Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 13
.pdf
Занятие 14. Расспрос, осмотр, пальпация больных с заболеваниями почек.
В связи с тем, что самочувствие больного с заболеванием почек может длительно
оставаться удовлетворительным, необходимо активно и целенаправленно проводить
расспрос с уточнением жалоб и анамнеза заболевания, тем более, что поражение почек
нередко бывает ведущим при общих и системных заболеваниях (подагра, сах. диабет,
СКВ), и, следовательно, в общей картине болезни нередко выявляют признаки этих
болезней. Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности
особенно выражены в период обострения почечного поражения. Тошнота, рвота,
диарея, а также кожный зуд могут быть признаками далеко зашедшей почечной
недостаточности (уремии) – терминальной стадии почечного заболевания. Нарушения
гомеостаза. Некоторые симптомы (отеки) связаны с большой потерей с мочей
альбумина, а вместе с ним и других веществ – микроэлементов (например, выведение
железа приводит к развитию анемии и связанных с ней жалоб), ферментов и т.п.
Лихорадка – при заболеваниях почек возникает вследствие инфекции мочевых путей
(пиелонефрит), нередко и вследствие общей инфекции, сепсиса с вовлечением почек,
при системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, ревм. артрит). Для этих
заболеваний характерны суставной, кожный, мышечный синдромы, что делает
симптоматику обусловленного ими почечного процесса более многообразной. Бывают
нетипичные симптомы – слепота, переломы костей, гол. боль, сердцебиение. Отеки
наиболее часто возникают на лице, по утрам. Чаще развиваются постепенно. Отеки
обычно сочетаются с уменьшением образования и снижением выделения мочи.
Снижение суточного диуреза менее 500 мл/сут называют олигурией, менее 100 –
анурией. Полиурия – значительное увеличение объема суточной мочи (более 3 л).
Поллакиурия – учащенное мочеиспускание (никтурия – в ночное время). Заболевания
почек могут сопровождаться болями в спине или животе. Нарушения мочеиспускания –
болезненное, затрудненное, учащенное мочеиспускание, недержание мочи. Может
изменяться внешний вид мочи, что обусловлено макрогематурией – примесью
большого количества эритроцитов.
Осмотр.Необходимо обращать внимание на общее состояние больного, его активность,
положение в постели, особенности телосложения, на состояние подкожной жировой
клетчатки, мышц, похудание и увеличение массы тела, в том числе за счет
задерживающейся жидкости, изменение цвета кожных покровов, появление
геморрагических и других изменений. При почечной колике больной не может
спокойно лежать в постели, все время меняет положение, стонет или кричит от боли.
Отеки – характерный признак многих заболеваний почек (гломерулонефриты,
нефротический синдром, амилоидоз почек). Выраженность может быть различна. При
осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических
нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии костной системы, заячья
губа, волчья пасть, врожденные нарушения слуха и зрения. Осмотр живота и поясницы
в большинстве случаев не выявляет заметных изменений. Лишь значительное
увеличение почки может привести к асимметрии живота.
Пальпация.В нормальных условиях почки не пальпируются. Правая почка. Левая
ладонь располагается в области поясницы таким образом, чтобы 12 ребро было чуть
выше ладони. Правая кисть располагается напротив левой таким образом, чтобы
пальпирующие пальцы были у края прямых мышц живота на 2-3 см выше пупка. Это 1
фаза. 2 фаза – погружение пальпирующей кисти до задней стенки живота по общим
правилам, используя выдох. 3 фаза – исследователь просит пациента сделать глубокий
вдох, а в это время правую кисть слегка приподнимает, ощущая между ладонями
определенное пространство. Если почка увеличена или опущена, край ее пройдет в это
образовавшееся окно, и пальцы правой кисти могут ощутить физические свойства
органа. Если это окно не сделать, почка подойдет к пальцам и остановится,
исследователь не сможет ее прощупать. Степень давления пальцами на брюшную
стенку чаще всего достаточно велика, поэтому трудно ощутить плотное образование,
подходящее к пальцам на вдохе сверху. Если это ощущение дифференцируется, то
теперь задача состоит в том, чтобы приподнимая пальцы, пропустить двигающееся
сверху образование. 4 фазы нет. На выдохе пальцы исследующей кисти вновь
опускаются навстречу левой ладони до задней стенки живота. Пальцы продолжают
пальпировать ускользающую вверх почку, далее пальпацию можно повторить.
Описание результатов исследования включает в себя размер, консистенцию,
болезненность, характер поверхности и степень подвижности почки. Левая почка.
Левая кисть продвигается на левую половину поясницы больного и располагается
симметрично. Правая кисть располагается слева у края прямой мышцы живота на 2-3
см выше пупка. Исследование проводится аналогично.
Симптом Пастернацкого.Положительный симптом – возникновение болей в
поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения стоя на
носках в положение стоя на пятках. Возникающие при этих манипуляциях болезненные
ощущения чаще всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, ее растяжении
(пиелонефрит, гидронефроз), гнойном паранефрите, реже – растяжении капсулы почки
при значительном ее набухании (острый гломерулонефрит).
Методы инструментального обследования почек. Лабораторные исследования
мочи:
анализ, анализ мочи по Нечипаренко. Функциональные пробы почек: проба
Зимницкого, проба Реберга.
Специальные, в том числе инструментальные, методы исследования подкрепляют
данные общеклинического обследования больного и позволяют прежде всего выявить
скрыто протекающие формы болезней почек, а также оценивать степень активности
процесса, анатомические особенности (размер), что важно знать при длительно
существующем заболевании, асимметрию размеров и формы почек, которые могут
быть обусловлены наличием кисты, опухоли, а также состояние сосудистой системы.
Исследование мочи. Количество мочи – норма 800-1500 мл/сут. Вид мочи: прозрачная,
соломенно-желтая. Реакция мочи обычно кислая РН 5.0-7.5. Химический состав мочи:
экскреция белка с мочой – наиболее важный признак поражения почек. Качественные
реакции на белок становятся положительными при концентрации белка 0.033 г/л.
Наиболее точные результаты при использовании биуретовой реакции. Особое значение
имеет определение суточной протеинурии. Считают, что выделение белка в количестве
более 3.0-3.5 г/сут, как правило быстро приводит к нарушению белкового состава
крови, что особенно характерно для нефротического синдрома.
Анализ мочи по Нечипоренко
Для анализа берут среднюю порцию утренней мочи в чистую сухую баночку (первая
порция мочи обычно из мочевыводящих путей, потому для исследования берут мочу из
средней порции). Из этого объема для анализа берут 1 мл. Этот объем помещают в
счетную камеру и подсчитывают количество форменных элементов. В норме
содержание форменных элементов в этом анализе составляет 2000 лейкоцитов и 1000
эритроцитов, гиалиновых цилиндров встречается до 20.
Необходимость проведения данной группы анализов возникает при наличии
сомнительных результатов, полученных в общем анализе мочи. Для уточнения данных,
количественной оценки форменных элементов мочевого осадка и проводят анализы
мочи по Нечипоренко и Аддису-Каковскому.
Эритроциты, как и лейкоциты, появляющиеся в моче, могут иметь почечное
происхождение, могут появляться из мочевыделительных путей. Причинами появления
эритроцитов почечного происхождения могут быть повышение проницаемости
гломерулярной мембраны для эритроцитов при гломерулонефрите (такая гематурия
сочетается с протеинурией). Кроме того, эритроциты могут появляться при опухолях
почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей. Кровь в моче может появляться при
повреждении конкрементами слизистой мочеточников, мочевого пузыря. Гематурия
может выявляться только лабораторными методами (микрогематурия), а может
определяться визуально (при макрогематурии моча цвета мясных помоев). Наличие
лейкоцитов позволяет предположить воспаление на уровне почек (острое или
хроническое воспаление – пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит) или уретры
(уретрит). Иногда уровень лейкоцитов может повышаться и при гломерулонефрите.
Цилиндры представляют собой «слепок» канальцев, образующийся из слущенных
клеток эпителия канальцев. Их появление является признаком хронических
заболеваний почек.
Проба Зимницкого
Одним из основных методов функционального исследования почек является проба
Зимницкого. Целью проведения этой пробы является оценка способности почек к
разведению и концентрации мочи. Для проведения этой пробы моча должна быть
собрана за сутки. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой.
Для проведения анализа необходимо собирать мочу отдельными порциями с указанием
времени через каждые 3 ч, т. е. всего 8порций. Проба позволяет оценить суточный
диурез и количест-во мочи, выделяемой в течение дня и за ночь. Кроме того, в каждой
порции определяют удельный вес мочи. Это необходимо для определения
функциональной способности почек.
Суточный диурез в норме составляет 800-1600 мл. У здорового человека количество
мочи, выделенной в течение дня, преобладает над ее количеством, выделенным за ночь.
В среднем каждая порция мочи составляет 100–200 мл. Относительная плотность мочи
колеблется в пределах 1,009-1,028. При почечной недостаточности (т. е. неспособности
почек к разведению и концентрации мочи) отмечаются следующие изменения:
никтурия – повышенное выделение мочи в ночное время по сравнению с дневным,
гипоизостенурия – выделение мочи с пониженной относительной плотностью,
полиурия – количество выделяемой за сутки мочи превышает 2000 мл.
Проба Реберга — это биохимический анализ мочи, с помощью которого
оценивают выделительную функцию почек. Это качественный анализ определения
клиренса креатинина, скорость клубочковой фильтрации.
Метод Реберга основан на расчёте клубочковой фильтрации по скорости очищения
плазмы крови от креатинина (клиренсу эндогенного креатинина), которую можно
определить, если знать концентрацию креатинина в крови и моче и объём выделяемой
мочи за определённое время (обычно сутки). 1
Пробу Реберга назначают для получения ряда важных сведений:
1. оценка причин появления специфических симптомов, указывающих на
поражение почек (отёки по телу, нарушение объёма мочеиспускания в течение
суток, судороги, боли в пояснице, артериальная гипертензия и другие);
2. оценка сохранности функций почек при уже выявленной патологии, проведении
тяжёлого хирургического вмешательства;
3. определение степени влияния препаратов, обладающих повышенной
токсичностью для почек и других внутренних органов;
4. оценка влияния тяжёлого обезвоживания на мочевыделительную систему, в
особенности почки.
Важно помнить, что проба Реберга лишь оценивает фильтрационную способность
почек, но не определяет точный диагноз.
Бактериологическое исследование мочи.
Бактериологический посев мочи (бакпосев мочи) - вид бактериологического
исследования, при котором выявляются и идентифицируются микроорганизмы,
находящиеся в моче, определяется их концентрация. С этой целью биологический
материал (моча) помещается в благоприятную для роста и развития микробов
питательную среду (агар, сахарный бульон). Если рост микроорганизмов отсутствует,
то результат отрицателен.
Основные клинические синдромы при заболеваниях почек: мочевой, отёчный,
нефротический, почечной гипертензии,
почечной эклампсии, Нарушения диуреза, острой и хронической почечной
недостаточности.
Мочевой синдром — один из основных клинических синдромов при заболеваниях
почек. Это комплекс изменений физических, химических свойств и микроскопической
характеристики осадка мочи при патологических состояниях.
Некоторые проявления мочевого синдрома:
1. Протеинурия (наличие белка в моче).
2. Гематурия (наличие эритроцитов в моче).
3. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче).
4. Цилиндрурия (наличие цилиндров в моче).
Мочевой синдром можно выявить только с помощью лабораторного исследования
мочи. Он может сопровождаться клиническими симптомами заболеваний почек (отёки,
гипертония, дизурия и т.д.) или существовать изолированно, без какой-либо другой
почечной симптоматики.
Отёчный синдром — один из основных клинических синдромов при заболеваниях
почек. Для него характерны отёки преимущественно в области лица, век, бледная кожа,
глаза в виде «щёлочек». В тяжёлых случаях возможны гидроторакс, гидроперикард,
асцит, анасарка.
Отёки при заболеваниях почек разнообразны по степени выраженности,
локализации и стойкости:
1. При остром гломерулонефрите отёки локализуются на лице и конечностях и
возникают остро. Отёчная кожа бледная, обычной температуры, иногда
наблюдаются гидроторакс и гидроперикард.
2. При хроническом процессе отёки появляются постоянно, явно выражены на
лице, в клетчатке вокруг глаз (особенно заметны по утрам), нередко отекают
поясница, передняя брюшная стенка, половые органы. Отёчная кожа суховата,
мягкая, бледная, иногда блестящая.
Отёчный синдром имеет несколько клинических вариантов: небольшие отёки, которые
проявляются в пастозности век в утренние часы, и явные — периферические отёки,
гидроторакс, асцит, анасарка.
Нефротический синдром — это клинико-лабораторный симптомокомплекс,
включающий массивную протеинурию (более 3,5 г белка в сутки), нарушения
белково-липидного обмена: гипоальбуминемию, диспротеинемию, гиперлипидемию,
липидурию, а также отёки вплоть до анасарки.
Некоторые симптомы нефротического синдрома:
1. Протеинурия. Выделение белка с мочой — ключевой симптом данного
синдрома. Из-за высокого содержания белка моча у таких пациентов может
стать пенистой.
2. Гипоальбуминемия. Из-за значительной потери белка с мочой уровень
альбумина в сыворотке крови снижается.
3. Отёки. Они возникают в результате снижения онкотического давления из-за
гипоальбуминемии и задержки натрия и воды. Отёки при данном синдроме
могут быть локализованными — чаще всего на лице и ногах, или
генерализованными, распространяясь на всё тело. В тяжёлых случаях может
развиться анасарка — выраженные генерализованные отёки мягких тканей и
скопление жидкости в полостях организма, таких как брюшная полость (асцит),
грудная полость (гидроторакс) или перикард.
4. Гиперлипидемия. Чтобы компенсировать потери белка в крови, печень
начинает активно синтезировать как белок, так и липопротеины. Это приводит к
повышению уровня холестерина, триглицеридов и других жиров в крови, что в
свою очередь повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
5. Снижение диуреза. Многие пациенты с нефротическим синдромом отмечают
снижение объёма мочи (олигурия). Это связано с задержкой жидкости в
организме и нарушением нормальной работы почек.
Нефротический синдром не является отдельным заболеванием, а представляет собой
совокупность симптомов, которые развиваются при разных заболеваниях почек.
Почечная гипертензия — это артериальная гипертония, связанная с различными
патологиями почек.
Причины почечной гипертензии могут быть разными, например:
1. Сужение артерий почек (стеноз почечных артерий). Это одна из наиболее
распространённых причин. Сужение артерий может ухудшить кровоснабжение
почек и активировать реакции, приводящие к повышению давления.
2. Почечные заболевания. Хроническая почечная недостаточность,
гломерулонефрит или поликистоз почек могут вызывать почечную
гипертензию.
3. Выделительная гипертензия. В этом случае некоторые продукты метаболизма
в организме не выделяются нормально через почки, что может привести к
нарушениям и повышению давления.
4. Гормональные нарушения. Некоторые гормональные нарушения могут
вызвать нарушение регуляции давления и способствовать его повышению.
Симптомы почечной гипертензии включают постоянную жажду, общую слабость,
боли в пояснице, частое мочеиспускание, повышение температуры тела, боли при
мочеиспускании. Кроме этого, патология может сопровождаться дискомфортом,
характерным для повышенного артериального давления: головная боль, одышка, рвота,
тошнота, головокружение и ухудшение зрения.
Для диагностики почечной гипертензии специалист назначает различные
исследования, например: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимию
крови, пробу Реберга, экскреторную урографию, УЗИ почек, допплерографию
почечных сосудов, артериографию и аортографию почечных сосудов, спиральную КТ
или МРТ.
Лечение почечной гипертензии направлено на нормализацию артериального давления
с одновременной терапией основного заболевания. Лечение непрерывное, длительное и
предусматривает обязательное соблюдение диеты, ограничивающей потребление соли,
животных белков, пряностей, копчёностей и других раздражающих почки продуктов
Почечная эклампсия — это энцефалопатический синдром, сопровождающийся
судорогами, утратой сознания на фоне спазма артериол головного мозга и отёка
мозговой ткани. Является редким заболеванием, в большинстве случаев становится
осложнением почечных патологий.
Основные симптомы: сильные головные боли, рвота, обмороки, нарушение речи и
зрения, обратимые парезы, скачки артериального давления, прерывистость дыхания,
бледность кожных покровов.
Чаще почечная эклампсия регистрируется у беременных на последних сроках. У
детей в возрасте 1–3 лет она почти не встречается, в детском возрасте более характерна
для школьников.
При появлении симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской
помощью, так как задержка может привести к серьёзным осложнениям, включая
проблемы с почками, сердцем и даже угрожающие жизни осложнения для матери и
плода в случае беременности.
Лечение включает в себя назначение препаратов для снижения артериального
давления, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, а также регулярное
мониторирование состояния почек. В некоторых случаях может потребоваться
оперативное вмешательство для предотвращения осложнений.
Некоторые нарушения диуреза:
1. Полиурия. Стойкое увеличение количества выделяемой мочи (более 2000
мл/сут). Может возникать при сахарном и несахарном диабете, почечной
недостаточности.
2. Олигурия. Стойкое уменьшение выделяемой мочи (менее 500 мл/сут).
Возникает при болезнях почек, отравлениях, потерях большого количества
жидкости (например, при многократной рвоте, поносе, обильном
потоотделении).
3. Анурия. Резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут) или полное прекращение
выделения мочи. Наблюдается при тяжёлом поражении почек, острой почечной
недостаточности, прогрессирующем перитоните, отравлениях.
4. Никтурия. Преобладание ночного диуреза над дневным. Часто возникает при
сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся отёками.
5. Опсоурия. Запоздалое, более суток, выделение большого количества мочи
после обильного приёма жидкости. Признак сердечно-сосудистой или почечной
патологии.
6. Странгурия. Затруднённое мочеиспускание, сопровождающееся болью из-за
спастических сокращений мочевого пузыря. При этом моча выделяется
частыми маленькими порциями.
7. Недержание мочи. Спонтанное выделение мочи без предшествующих позывов
к мочеиспусканию. Может быть истинным и ложным.
Причины нарушений диуреза устанавливаются с помощью лабораторных анализов
мочи, УЗИ, рентгена, КТ
Острая почечная недостаточность (ОПН)развивается внезапно, в течение
нескольких дней или недель. Нарушение функции почек происходит быстро, в крови
скапливаются азотистые продукты обмена веществ, нарушается водный,
электролитный, кислотно-щелочной баланс. У некоторых пациентов уменьшается
количество мочи, но это не обязательный симптом. ОПН обратима: при своевременном
начале терапии и быстром устранении причинного фактора есть вероятность полного
восстановления функции почек.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — постепенное ухудшение функции
почек в течение длительного времени. В основе ХПН лежит постепенная гибель
клеток почек с замещением паренхиматозной ткани соединительной. Чаще ХПН
развивается на фоне длительного течения заболевания почек. Особенностью этой
формы является необратимость изменений.
Симптомы ХПН: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита,
тошнота, кожный зуд, сонливость днём, нарушение ночного сна.
Лечение ХПН направлено на борьбу с заболеванием, которое вызвало почечную
недостаточность, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щёлочного баланса,
снижение артериального давления, устранение анемии. На поздних стадиях применяют
диализ и прибегают к трансплантации почки
Анонсировала Эль
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней