Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 11
.pdf
Симптоматология воспалительных заболеваний кишечника: язвенный колит
Неспецифический язвенный колит (colitis ulcerosa non specifica) представляет собой
хроническое рецидивирующее заболевание, характерными признаками которого
служат возникновение воспалительных изменений и образование гнойных
кровоточащих язв слизистой оболочки толстой кишки. Это заболевание чаще всего
встречается в возрасте 30—40 лет.
Этиология и патогенез. Причины и механизмы развития неспецифического язвенного
колита пока еще недостаточно выяснены. В настоящее время в механизмах
возникновения данного заболевания важную роль отводят иммунным нарушениям.
Пищевые аллергены, содержащиеся, например, в молоке, апельсинах, яйцах и других
продуктах, а также бактериальные антигены сенсибилизируют слизистую оболочку
толстой кишки. В условиях измененной иммунологической реактивности больных эти
антигены могут способствовать выработке у них антител к собственной слизистой
оболочке с последующим развитием в ней патологических изменений. В качестве
предрасполагающих факторов могут выступать нервно-психические стрессы,
наследственная предрасположенность к заболеваниям аутоиммунной природы,
сенсибилизация организма в результате длительного приема антибиотиков. Нередкое
сочетание изменений кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом с
поражением суставов и узловатой эритемой дает основание некоторым авторам
относить это заболевание к группе коллагенозов.
Клиническая картина. Заболевание чаще развивается медленно и постепенно, реже
возникает остро, внезапно, среди полного здоровья. Ведущими симптомами
неспецифического язвенного колита являются кишечные кровотечения, боли в нижней
половине живота, расстройства стула (поносы или реже запоры) с выделением
испражнений, смешанных со слизью и кровью, тенезмы, лихорадка, боли в суставах,
снижение аппетита, потеря массы тела. При пальпации живота выявляют
болезненность и спастические сокращения преимущественно левых отделов толстой
кишки. В анализах крови отмечают анемию, связанную с повторными кишечными
кровотечениями, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, выраженную
диспротеинемию.
При эндоскопическом исследовании (ректоромано- и колоноскопия) у больных
неспецифическим язвенным колитом обнаруживают характерные изменения: отек и
гиперемию слизистой оболочки толстой кишки, ее легкую контактную кровоточивость,
большое количество слизисто-гнойного экссудата, множественные изъязвления и
псевдополипы. При ирригоскопии выявляют неровность контуров толстой кишки с
меньшей выраженностью и даже полным исчезновением гаустрации, изменение
рельефа слизистой оболочки, множественные ниши и небольшие дефекты наполнения,
обусловленные наличием язв, чередующихся с псевдополипами и грануляционными
разрастаниями.
Течение и осложнения. Течение неспецифического язвенного колита может быть
различным. Наиболее неблагоприятным является вариант непрерывного течения
заболевания (быстро или медленно прогрессирующего), который характеризуется
одновременным или последовательным поражением всей толстой кишки,
наклонностью к развитию различных осложнений. Чаще, однако, встречается
хроническое рецидивирующее течение неспецифического язвенного колита, при
котором периоды обострений сменяются более или менее длительными (недели,
месяцы, реже годы) ремиссиями заболевания. Возникновению рецидивов могут
способствовать физические или эмоциональные перенапряжения, перенесенные
инфекционные заболевания, травмы и оперативные вмешательства.
Осложнения неспецифического язвенного колита многообразны. Наиболее опасными
из них являются профузные кишечные кровотечения, перфорация язв с развитием
перитонита, возникновение рака толстой кишки. Могут отмечаться также парапроктит
с образованием параректальных свищей, трещины заднего прохода, стриктуры толстой
кишки. К общим осложнениям неспецифического язвенного колита относят поражения
гепатобилиарной системы (гепатит, холангит), кожи (пиодермия, узловатая эритема),
суставов (артриты), язвенный стоматит, поражения глаз (конъюнктивит), а также
амилоидоз внутренних органов и др.
Прогноз при неспецифическом язвенном колите является всегда очень серьезным,
поскольку летальность (особенно при непрерывном течении заболевания) все еще
продолжает оставаться высокой. Больные неспецифическим язвенным колитом
подлежат диспансерному наблюдению с проведением курсов противорецидивного
лечения.
Лечение. Зависит от формы течения заболевания и должно быть строго
индивидуальным. Больным рекомендуют диету с достаточным содержанием белка (до
150 г в сутки), назначают комплекс различных витаминов, гемотрансфузии, по
показаниям — антибиотики широкого спектра действия. При сравнительно нетяжелом
течении заболевания эффективным оказывается прием салазосульфапиридина, или
сульфасалазина (4—6 г в день), или салазопиридазина (1,5—2,0 г в сутки). В более
тяжелых случаях для уменьшения воспалительных и иммунных реакций назначают
кортикостероидные гормоны (40—60 мг преднизолона в сутки), которые иногда
комбинируют с иммунодепрессантами (азатиоприн). При возникновении различных
осложнений (перфорация язв, массивные кровотечения и др.), а также при
безуспешности консервативной терапии применяют хирургическое лечение.
болезнь Крона
Болезнь Крона — неспецифический воспалительный гранулематозный процесс,
поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но преимущественно
тонкий и толстый кишечник, характеризующийся сегментарностью, рецидивирующим
течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв,
наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.
Этиология болезни Крона неизвестна. Наиболее широко обсуждается инфекционная
природа заболевания. Предполагается связь болезни Крона с вирусами, хламидиями,
иерсиниями, нарушениями микробиоценоза кишечника (уменьшение количества
бифидобактерий при одновременном увеличении числа патогенных энтеробактерий,
анаэробных микроорганизмов, потенциально патогенных штаммов кишечной полочки).
Однако первопричинная роль какого-либо инфекционного фактора в возникновении
болезни Крона остается в настоящее время недоказанной. В последнее время большое
внимание в развитии заболевания уделяется особенностям питания (недостаточное
содержание растительной клетчатки в рационе и частое использование химических
консервантов и красителей). Определенную роль играют генетические факторы.
Приблизительно в 17% случаев болезнь Крона выявляется среди ближайших
родственников больного.
Патогенез. В патогенезе болезни Крона ведущая роль отводится аутоиммунным
механизмам. Предполагается, что при этом заболевании развивается аутоиммунный
процесс, вырабатываются антитела класса IgG к желудочно-кишечному тракту (прежде
всего к толстому кишечнику) и появляются лимфоциты, сенсибилизированные к
антигенам слизистой оболочки толстой кишки. В итоге развивается воспалительный
процесс в пищеварительном тракте с появлением язв, некрозов, выраженной
интоксикации, кишечных кровотечений и других симптомов заболевания. Для болезни
Крона характерны также частые внекишечные проявления, обусловленные
аутоиммунными механизмами. Большую роль в развитии болезни крона играет также
дефицит в кишечнике секреторного IgA.
Патоморфология. При болезни Крона в патологический процесс может быть вовлечен
любой отдел желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто, поражается терминальный
отрезок подвздошной кишки (85-90%). Приблизительно у 45-50% больных
воспалительный процесс локализуется одновременно в подвздошной и восходящей
ободочной кишке; поражение прямой кишки наблюдается в 20% случаев; одной лишь
ободочной — у 20% (гранулематозный колит). Очень редко в патологический процесс
вовлекается пищевод (у 0.5% больных), желудок (в 6% случаев).
Первыми макроскопическими признаками болезни Крона являются маленькие
очаговые «афтоидные» изъязвления слизистой оболочки. В дальнейшем
воспалительный процесс прогрессирует и вовлекает все слои кишечной стенки
(трансмуральное воспаление), пораженная стенка кишки становится отечной,
значительно утолщается. На слизистой оболочке пораженной кишки появляются
глубокие извитые и линейные изъязвления. Наличие множественных изъязвлений с
отеком слизистой оболочки между ними создает характерную картину «булыжной
мостовой», что хорошо заметно при эндоскопическом исследовании. В патологический
процесс вовлекаются также и соответствующие отделы брыжейки, она значительно
утолщается, ее жировая ткань распространяется на серозную поверхность кишки.
Характерно увеличение мезентериальных лимфоузлов. Трансмуральное воспаление
кишки, глубокие язвы, отек, фиброз обусловливают местные осложнения болезни
Крона — непроходимость, наружные и внутренние свищи, абсцессы брыжейки.
При болезни Крона пораженные участки кишечника чередуются с нормальными.
Клиническая картина. Клиническая картина зависит от локализации и
распространенности процесса, от варианта течения — острое или хроническое.
Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления
различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.
Тонкокишечная локализация (см. клиника, диагностика энтеритического синдрома).
Для болезни Крона характерно формирование внутренних свищей, открывающихся в
брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и
мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.
Возможны кишечные кровотечения (мелена). При стенозировании кишки возникнут
признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота,
рвота, задержка газов, стула).
С учетом вышеописанной симптоматики целесообразно выделять четыре основных
типа регионарного энтерита:
- воспалительный — характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и
болезненностью при пальпации этой области (особенно терминального отдела
подвздошной кишки), что при выраженной симптоматике напоминает острый
аппендицит;
- обструктивный — развивается при стенозировании кишечника, появляется
симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными
спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой;
- диффузный еюноилеит — характеризуется болями в правой под вздошной области,
болезненностью при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области;
иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается
снижение массы тела и даже выраженное истощение;
- абдоминальные свищи и абсцессы — обнаруживаются обычно на поздних стадиях
болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением. Свищи
могут быть кишечно-кишечными, кишечно-мочепузырными, кишечно-забрюшинными,
кишечно-кожными.
Системные проявления БК
● лихорадка, субфебрильная или фебрильная, другие проявления интоксикации;
● полиартрит: боли или артрит голеностопных, коленных, реже - межфаланговых
суставов, признаки сакроилеита;
● узловатая эритема;
● гангренозная пиодермия, дерматит, пустулезная и уртикарная сыпь;
● поражение глаз: ирит, иридоциклит, эписклерит, кератит, реже – панофтальмит;
● поражение печени: жировая дистрофия, гепатит, цирроз, возможно развитие
синдрома холестаза, как проявление склерозирующего холангита;
● поражения слизистых оболочек: стоматит, глоссит, гингивит с сильными
болями;
● амилоидоз почек – проявляется нефротическим синдромом;
● аутоиммунный тиреоидит;
● аутоиммунная гемолитическая анемия.
Лабораторные и инструментальные данные.
ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Эти изменения наиболее выражены в
активной фазе болезни.
ОАМ: без существенных изменений. В активной фазе возможно появление
протеинурии, микрогематурии.
БАК: снижение содержания альбумина, железа, увеличение а2- и у-глобулинов,
аланиновой аминотрансферазы, иногда билирубина.
Иммунологический анализ крови: увеличение количества иммуноглобулинов,
циркулирующих иммунных комплексов, снижение количества
Т-лимфоцитов-супрессоров.
Копрологический анализ: макроскопически определяются примеси крови и слизи, при
отсутствии явно видимой крови — повышенное количество эритроцитов, всегда
положительная реакция на скрытую кровь (р. Грегерсена) и растворимый белок (р.
Трибуле), много эпителиальных клеток и лейкоцитов.
Эндоскопическое исследование кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия).
Ректороманоскопия информативна в тех случаях, когда в патологический процесс
вовлечена прямая кишка (у 20% больных). Наиболее значима фиброколоноскопия с
биопсией слизистой оболочки кишечника. Эндоскопическая картина зависит от
периода и активности процесса.
В начальной стадии заболевания на фоне тусклой (не блестящей) слизистой оболочки
видны эрозии-афты, окруженные белесоватыми грануляциями. На стенках кишки в
просвете ее видны слизь и гной. По мере прогрессирования заболевания и нарастания
активности процесса слизистая оболочка неравномерно утолщается, приобретает
белесоватый вид, появляются большие язвы (поверхностные или глубокие), чаще
продольно расположенные, отмечается сужение просвета кишки (картина «булыжной
мостовой»). В период наибольшей активности воспалительный процесс
распространяется на все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку, и
образуются свищи. В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.
Рентгенологическое исследование проводится в условиях контрастирования тонкой
кишки сульфатом бария, принятого внутрь.
Характерными признаками болезни Крона являются:
- сегментарность поражения толстой кишки;
- наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;
- неровный контур кишки;
- продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;
- сужение пораженных участков кишки в виде «шнура».
Синдром раздраженного кишечника
Дискинезии толстой кишки (синдром раздраженного кишечника) относят к группе
функциональных заболеваний. Они связаны с нарушением регуляции моторной
функции толстой кишки. Дискинезии толстой кишки встречаются достаточно часто,
хотя до сих пор таким больным нередко ставят неправильный диагноз хронического
колита.
Этиология и патогенез. Первичные дискинезии толстой кишки обусловливаются
главным образом психогенными факторами и возникают преимущественно у людей с
повышенной эмоциональной лабильностью. Другой частой причиной служит
неправильный характер питания с употреблением недостаточного количества
растительной клетчатки, а также малоподвижный образ жизни. Вторичные дискинезии
толстой кишки возникают при заболеваниях других органов пищеварения (например,
при язвенной болезни, хроническом холецистите), болезнях мочевыделительной и
эндокринной систем. При дискинезиях страдает двигательная функция толстой кишки
и появляются спастические или атонические изменения моторики ее различных
отделов.
Клиническая картина. Наиболее частыми жалобами больных, страдающих
хроническим колитом, являются боли по ходу толстой кишки, обычно
уменьшающиеся после дефекации и отхождения газов, расстройства стула (запор,
понос или их чередование), метеоризм, урчание в животе, тенезмы (при вовлечении в
процесс слизистой оболочки прямой кишки), жалобы общего порядка (повышенная
раздражительность, ухудшение настроения и др.). При хроническом колите общее
состояние пациентов существенно не изменяется, и значительной потери массы тела
обычно не происходит (в отличие от состояния при хроническом энтерите).
При пальпации живота удается отметить болезненность и спастические сокращения
различных отделов толстой кишки, а также урчание. При копрологинеском
исследовании выявляют слизь, эритроциты, лейкоциты, иногда яйца глист и цисты
простейших. При посеве кишечного содержимого на специальные питательные среды
нередко обнаруживается картина дисбактериоза. При ирригоскопии у больных
хроническим колитом отмечают изменение рельефа слизистой оболочки,
асимметричный характер гаустрации, различные двигательные нарушения. Более
точная диагностика хронического колита (выявление отека и гиперемии слизистой
оболочки толстой кишки, точечных геморрагии, атрофических изменений и т. д.)
возможна при эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия и колоноскопия).
Течение и осложнения. Течение хронического колита, как правило, сравнительно
благоприятное и характеризуется обычно чередованием периодов обострения и
ремиссии заболевания. Осложнения хронического колита связаны с присоединением
сопутствующих поражений других органов пищеварительной системы,
возникновением при длительном течении спаечного процесса в брюшной полости
(периколит), кровотечением и перфорацией стенки кишки при язвенных формах
поражения.
Лечение. Должно быть комплексным. В него входят диетическое питание, назначение
вяжущих и обволакивающих препаратов, лекарственных средств, нормализующих
функции толстой кишки, физиотерапевтические процедуры. По показаниям
антибактериальные и противопаразитарные препараты. Вне стадии обострения
рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Профилактика хронического колита предусматривает предупреждение и
своевременное лечение острых кишечных инфекций, выявление и устранение
гельминтоносительства, рациональное питание.
Рак толстой и прямой кишки
Рак толстой и прямой кишки (колоректальный рак) занимает в настоящее время третье
место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Чаще всего
(до 34—39% случаев) опухоль локализуется в сигмовидной кишке, несколько реже (до
24—30%) — в слепой. Реже встречается поражение других отделов толстой кишки
(восходящего и нисходящего отделов, поперечной ободочной, печеночного и
селезеночного угла). Рак толстой и прямой кишки обнаруживается преимущественно у
лиц среднего и пожилого возраста.
Этиология и патогенез. До настоящего времени причины возникновения рака толстой
и прямой кишки остаются неизвестными. Определенную роль в его развитии могут
играть особенности питания, в частности недостаточное употребление растительной
клетчатки. С другой стороны, преобладание в рационе тугоплавких жиров
обусловливает последующую усиленную выработку желчных кислот и приводит к
повышению их концентрации в кишечном содержимом. Продукты метаболизма
желчных кислот в кишечнике могут в свою очередь (особенно в присутствии
некоторых бактерий) оказывать канцерогенное действие. Повышенный риск развития
рака толстой и прямой кишки отмечается у больных с аденоматозными полипами и
дивертикулезом толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом.
Патологоанатомическая картина. Выделяют экзофитно растущие формы опухоли,
которые наблюдаются преимущественно при поражении правых отделов толстой
кишки, и эндофитные формы, инфильтрирующие стенку кишечника и выявляющиеся
чаще при раке левых отделов толстой кишки (нисходящего отдела, сигмовидной
кишки). В 60—70% случаев морфологический тип опухоли бывает представлен
аденокарциномой, реже обнаруживаются солидный и слизистый (коллоидный) рак.
Клиническая картина. В ранних стадиях заболевания может быть очень скудной. При
этом больные могут жаловаться на незначительные боли по ходу толстой кишки,
вздутие живота, периодические расстройства стула. В более развернутой стадии
симптомы рака толстой и прямой кишки во многом зависят от локализации поражения.
При раке правой половины толстой кишки отмечаются обычно общие симптомы
(слабость, утомляемость, снижение аппетита), лихорадка, анемия, связанная с
повторными кишечными кровотечениями, проявляющимися испражнениями темного
цвета (иногда по типу мелены). Злокачественные опухоли левой половины толстой
кишки, циркулярно суживающие по мере роста ее просвет, обусловливают прежде
всего появление упорных запоров, метеоризма, схваткообразных болей в животе, а
затем и признаков непроходимости кишечника.
В диагностике рака толстой и прямой кишки большое значение имеет пальпация
живота, при которой (к сожалению, уже не на ранней стадии) в том или ином отделе
толстой кишки удается прощупать плотное опухолевидное образование с бугристой
поверхностью. При ирригоскопии в случаях ракового поражения толстой кишки
обнаруживаются неровность контуров кишки в месте поражения, перестройка рельефа
ее слизистой оболочки, дефект наполнения в месте опухоли, нарушения пассажа
бариевой взвеси. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании, которое
дополняется взятием биопсии с последующим гистологическим исследованием
полученного материала.
Течение и осложнения. Течение рака толстой и прямой кишки оказывается несколько
более благоприятным, чем, например, рака желудка, что связано с относительно
медленным ростом опухоли и ее поздним метастазированием. В то же время течение
заболевания может осложниться профузным кишечным кровотечением, перфорацией
стенки кишки с развитием калового перитонита, непроходимости кишечника.
Лечение. Хирургическое. Его успех всецело зависит от своевременности выявления
опухоли. В неоперабельных случаях применяется химиотерапия.
Профилактика рака толстой кишки включает в себя рациональное питание с
достаточным содержанием в пищевом рационе растительной клетчатки, борьбу с
запорами, своевременное выявление и лечение больных с аденоматозными полипами и
дивертикулезом толстой кишки с последующим диспансерным наблюдением за такими
пациентами.
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней