Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 1.2
.pdf
1.Введение. Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Схема истории
болезни. Расспрос и общий осмотр больного.
Термин «пропедевтика» происходит от греческого propaideyo, что означает «обучаю
предварительно», то есть пропедевтика – это введение в какую-то область наук –
введение во внутренние болезни.
Предмет ПВБ – это внутренние болезни. Внутренние болезни – это область
клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез и клинические проявления
болезней внутренних органов и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и
профилактики.
Болезнь – это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной
жизнедеятельности, продолжительности жизни и его способности поддерживать свой
гомеостаз. Является следствием ограниченных энергетических и функциональных
возможностей живой системы в её противостоянии патогенным факторам.
Болезнь – это совокупность симптомов и синдромов.
Цель пропедевтики: дать основы для рационального подхода к оценке основных
проявлений болезней внутренних органов.
Задачи пропедевтики:
1. овладение основными физическими методами исследования;
2. выявление основных симптомов и синдромов, встречающихся при заболеваниях
внутренних органов;
3. общее ознакомление с наиболее часто встречающимися болезнями внутренних
органов (частная патология).
РАССПРОС БОЛЬНОГО
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Расспрос и общий осмотр больного — это ключевые этапы медицинского
обследования, позволяющие врачу собрать необходимую информацию для
диагностики и определения дальнейших действий.
▎Расспрос пациента
1. Жалобы:
- Основные симптомы: что беспокоит пациента (боль, одышка, кашель и т. д.).
- Характер жалоб: интенсивность, продолжительность, наличие
сопутствующих симптомов.
2. Анамнез заболевания:
- Когда появились первые симптомы?
- Как развивались симптомы (усиливались, ослабевали)?
- Были ли ранее подобные эпизоды?
3. Анамнез жизни:
- Профессиональная деятельность: работа в условиях, связанных с вредными
факторами.
- Привычки: курение, употребление алкоголя.
- Аллергии: наличие аллергических реакций на лекарства, пищу, пыльцу и т. д.
4. Семейный анамнез:
- Наличие у близких родственников заболеваний, которые могут быть
наследственными.
5. Социальный анамнез:
- Условия жизни: социальный статус, уровень стресса, поддержка со стороны
семьи и друзей.
▎Общий осмотр больного
1. Общее состояние:
- Оценка внешнего вида пациента (цвет кожи, наличие отеков).
- Положение тела: вынужденная поза может указывать на болевой синдром или
одышку.
2. Измерение жизненных показателей:
- Температура тела.
- Частота дыхания.
- Частота сердечных сокращений.
- Артериальное давление.
3. Оценка сознания:
- Уровень сознания: ориентирован ли пациент во времени, месте, своей
личности.
4. Осмотр кожных покровов:
- Цвет кожи (бледность, цианоз).
- Наличие высыпаний, сыпи, ранок.
5. Проверка лимфатических узлов:
- Увеличены ли лимфатические узлы (шеи, подмышечных впадин, паха).
6. Осмотр органов дыхания:
- Симметричность дыхательных движений грудной клетки.
- Наличие хрипов или других аномальных звуков при дыхании.
7. Осмотр сердца и сосудов:
- Аускультация сердца на наличие шумов.
- Оценка пульса: ритм, частота, напряжение.
▎Заключение
Систематизированный расспрос и тщательный общий осмотр позволяют врачу
получить полное представление о состоянии пациента и выявить возможные
проблемы. Эти данные являются основой для дальнейшей диагностики и выбора
оптимального лечения.
Вначале выясняют главные, или ведущие, или основные, жалобы, детально
устанавливают их характер. Так, при наличии болей за грудиной уточняют их
локализацию, характер и интенсивность, время появления и связь их
возникновения с различными причинами (физическое напряже- ние, кашель,
прием и разный характер пищи и др.). Выясняют, чем снимаются боли. Проводят
также детальный анализ всех других жалоб. Затем выясняют и анализируют
общие жалобы. Например, при воспалении легких больной обычно жалуется на
слабость, высокую температуру, боли в боку, кашель, отмечает, что заболевание
началось несколько дней назад внезапным ознобом и покалыванием в боку при
кашле и глубоком дыхании.
Расспрос и общий осмотр больного представляют собой два различных метода
исследова- ния, но на практике врач, впервые увидев больного, в первые минуты
делает ряд общих заключений, которые необходимы для определения
дальнейшей врачебной тактики.
В первую очередь отмечают наиболее важные и имеющие первостепенное
значение характеристики: 1) общее состояние больного (удовлетворительное,
тяжелое, крайне тяжелое); 2) состояние его сознания (ясное, нарушенное —
разные степени и проявления заторможенности или возбуждения); 3) степень
активности (активность сохранена, ограничена, резко ограничена); 4) наличие
ярких внешних признаков болезни, требующих немедленного врачебного
вмешательства (чаще всего повреждения — кровотечение из раны, признаки
перелома или вывиха конечности и т. д.). Эта предварительная оценка общего
состояния больного по основным критериям необходима для определения
дальнейшей тактики врача: проводить ли дальше систематическое обследование
больного или (при угрожающих жизни состояниях) срочно переходить к
лечебным мероприятиям. При этом представление о предварительном диагнозе
основывается на данных предшествующих посещений больного, на выписке из
истории болезни либо на характерных внешних проявлениях заболевания или
состояния больного; такое представление опытный врач нередко получает при
первом взгляде на больного либо со слов родных или очевидцев.
Изучение основных жалоб часто позволяет сделать заключение об общем
характере заболевания. Высокая температура, например, обычно
свидетельствует об инфекционном заболевании; кашель с мокротой указывает
на возможность заболевания легких.
Установление начала заболевания позволяет судить о его характере — остром
или хроническом.
Расспрос больного не ограничивается только этими основными вопросами. Для
того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций
всех органов, больного расспрашивают по определенной системе (status
functionalis). Выясняют изменения общего состояния (похудание, лихорадка,
слабость, отеки, головная боль), состояния дыхательной и сердечно- сосудистой
систем (сердцебиение, одышка, боли в области сердца, отеки на ногах),
желудочно- кишечного тракта (расспрашивая об аппетите, глотании, выясняют,
нет ли рвоты, болей в надчревной области и т. д.) и др.
У каждого больного при расспросе выясняют состояние его нервной системы в
настоящее время: каково общее самочувствие, хорошо или плохо он спит,
раздражителен или безразличен по отношению к окружающей обстановке,
ощущает ли слабость, возбуждение, головную боль. Оценивают также состояние
сознания, деятельность органов чувств. Кроме того, при расспросе больного о
его поведении, реакциях на окружающую обстановку, отношении к труду и
людям выясняют особенности высшей нервной деятельности в настоящее время
и до болезни, стремясь определить тип нервной системы соответственно
классификации И. П. Павлова. Основными качествами нервных процессов —
торможения и возбуждения — являются их сила, подвижность и
уравновешенность.
Слабость нервной системы человека проявляется низкой работоспособностью,
нерешительностью, трусостью, податливостью чужим влияниям. Люди с
сильной нервной системой отличаются большой работоспособностью,
решительностью, самостоятельностью, настойчивостью в преодолении
трудностей. При неуравновешенности нервных процессов с преобладанием
возбуждения отмечаются беспокойство, раздражительность, нетерпеливость,
несдержанность.
Для недостаточной подвижности нервных процессов характерны некоторая
медлительность, трудность переключения, недостаточная приспосабливаемость
к изменениям обстановки.
Так, путем расспроса изучают функции главнейших систем организма —
дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения, двигательной, половой,
нервной и составляют представле- ние о состоянии различных органов и систем
больного.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
При расспросе о развитии самой болезни (anamnesis morbi) нужно получить
точные ответы на следующие вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно
началось; 3) как оно протекало; 4) какие проводились исследования, их
результаты; 5) какое проводилось лечение и какова его эффективность. В
процессе такого подробного расспроса нередко вырисовывается общее представ-
ление о болезни.
История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее
начала до настоящего момента. Сначала необходимо выяснить общее состояние
здоровья перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее
вызвавшие. Подробно расспрашивают о первых признаках болезни, а затем в
хронологической последовательности выясняют ее динамику, наличие
рецидивов или обострений, периодов ремиссии, их длительность. Если в период
обострения больной подвергался обследованию, нужно выяснить его
результаты. При этом не следует побуждать больного к подробным описаниям
посещений им различных лечебных учреждений, а выяс- нить лишь основные
методы и результаты проведенных ранее исследований. Необходимо выяс- нить,
чем лечили ранее больного (терапия сердечными гликозидами,
сосудорасширяющими, мочегонными средствами, антибиотиками, гормонами и
др.) и каковы результаты лечения. Наконец, нужно установить мотивы
настоящей госпитализации (обострение болезни, уточнение диагноза и др.) или
обращения к врачу.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Сведения о жизни больного часто имеют большое значение для выяснения
характера настоящего заболевания и установления причин и условий его
возникновения.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) представляет собой медицинскую биографию
больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество,
зрелый возраст).
Общебиографические сведения. Начинают собирать анамнез жизни с обще-
биографических сведений. Имеют значение такие данные, как место рождения,
ибо известно, что некоторые болезни (например, эндемический зоб)
распространены в одних местностях и редко встречаются в других. Далее
выясняют возраст родителей больного при его рождении, родился ли он в срок,
каким по счету ребенком был в семье, вскармливался грудью или искусственно,
когда начал ходить, говорить, не было ли в детстве явных признаков рахита. Эти
сведения позволяют оценить состояние его здоровья при рождении и в
младенческом возрасте. Далее расспрашивают об общих условиях его жизни в
детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия,
питание); следует выяснить также особенности его развития в эти периоды, не
отставал ли он от сверстников в физическом или умственном отношении, как
учился. Выясняют время наступления половой зрелости, ее влияние на общее
состояние. У женщин нужно узнать число беременностей, родов, их течение,
наличие абортов и их осложнений.
Жилищно-бытовые условия. Большое значение для состояния здоровья имеют
жилищно- бытовые условия в различные периоды жизни больного (отдельная
квартира или общежитие, ком- ната в подвале, полуподвале, санитарные условия
и т. д.). Нужно установить семейное положение больного, узнать, сколько
человек живет вместе с ним, их состояние здоровья, какова материальная
обеспеченность семьи. Большое значение для возникновения некоторых
заболеваний имеет неправильное питание. Поэтому нужно выяснить режим
питания больного, достаточно ли оно, сбалансирован ли его рацион по
основным питательным веществам — белкам, жирам, углеводам, витаминам и
др.
Большое внимание следует уделить также режиму свободного времени
больного: следует выяснить, достаточно ли он спит и отдыхает, бывает ли на
свежем воздухе, занимается ли физиче- ской культурой и спортом.
Условия труда. Неблагоприятные условия и вредности также могут
способствовать возникновению ряда заболеваний. Например, некоторые виды
производственной пыли способствуют возникновению бронхиальной астмы,
хронических заболеваний бронхов и легких. Сильный шум, вибрация, высокая
температура в помещении или, наоборот, сквозняки и холод при работе на улице
также могут быть причиной заболеваний. В ряде случаев возможны
промышленная интоксика- ция (ртутная, свинцовая, окисью углерода), а также
лучевое поражение при несоблюдении техники безопасности. Имеет значение и
режим работы. Знание неблагоприятной роли определенных производственных
факторов позволяет выработать конкретные трудовые рекомендации для боль-
ного с учетом характера его заболевания.
Перенесенные заболевания. Необходимо также установить, какие болезни
перенес больной до последнего заболевания. Некоторые инфекционные
заболевания (например, корь, скарлатина) сопровождаются выработкой у
больного стойкого иммунитета к данной инфекции; после других инфекционных
болезней (например, рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению.
При ревматизме, дифтерии часто наблюдается поражение сердца; осложнением
скарлатины может быть воспаление почек; после эндокардита остается порок
клапанов сердца; сифилис иногда ведет к заболеванию внутренних органов.
Следует учитывать, что больной может не знать о некоторых заболеваниях,
перенесенных ранее, поэтому при наличии подозрения у врача следует
расспросить больного, не было ли у него в прошлом симптомов, которыми эти
болезни проявляются. К таким симптомам относятся, например, длительные
лихорадочные состояния, опухание и болезненность суставов при ревматизме,
общие отеки тела при некоторых заболеваниях почек, сильные
приступообразные боли в правом подреберье при заболеваниях желчного пузыря
и др. Всегда необходимо выяснить, не было ли бо- лее или менее тесного
контакта с больными инфекционными заболеваниями, особенно при наличии
эпидемии (например, гриппа).
Семейный и наследственный анамнез. Выяснение состояния здоровья
родственников (родители, братья, сестры) нередко помогает распознаванию
заболевания у данного больного. Если кто-нибудь в семье страдает туберкулезом
легких, то возможно заражение и заболевание туберкулезом других членов
семьи. Сифилис может передаваться внутриутробно от матери детям. Таким
образом, инфекционные болезни могут поразить одновременно нескольких
членов семьи.
Сопоставляя заболевание больного с болезнями его родственников, можно
сделать заключение о роли наследственности в происхождении или развитии
заболевания. Наследственная предрасположенность проявляется в большинстве
случаев только при определенных (провоцирующих) условиях. Поэтому при
отсутствии этих факторов болезнь не возникает, а создание благоприятных
условий часто укрепляет организм и может устранить наследственное
предрасположение к болезни.
Принято различать наследственные (генотипические) и ненаследственные
(паратипические) заболевания, однако это деление не совсем точно. С развитием
генетики стало очевидно, что ряд заболеваний, при которых, казалось бы,
фактор наследственности не играет роли, в действительности являются
генотипическими. Врачи чаще всего имеют дело с такими заболеваниями, при
которых передается по наследству не болезнь, а лишь большая или меньшая
предрасположенность к ней (гипертоническая болезнь, атеросклероз,
желчнокаменная болезнь и др.). Под влиянием определенных внешних условий
эта предрасположенность может реализоваться – тогда возникает заболевание.
Необходимо учитывать, что наследуемый признак может иметь разную степень
выраженности или, согласно генетической терминологии, экспрессивности.
Факт наследования болезней не всегда проявляется достаточно ясно:
заболевание может выявиться лишь у одного члена многочисленной семьи,
иногда передается через поколение или проявляется у лиц определенного пола
(например, явные проявления гемофилии отмечаются только у мужчин, но
заболевание передается от деда к внуку через внешне здоровую дочь). Нередко
передающееся по наследству заболевание ошибочно причинно связывают с
каким-либо внешним фактором, а он в действительности лишь способствовал
проявлению этого заболевания.
Для выявления наследственной причины болезни в первую очередь следует
провести тщательный клинико-генеалогический анализ семейных родословных
с помощью специальных схем с особыми условными обозначениями.
Обследуемый больной, согласно принятой в генетике терминологии, называется
пробандом. Все его родные братья и сестры в схеме располагаются в порядке
появления на свет, слева направо; римской цифрой, проставленной слева,
обозначаются последовательные поколения. Вну- три поколения возраст
каждого его члена обозначается арабской цифрой. Значки, обозначающие на
схеме родственников, страдающих тем же заболеванием, что и обследуемый
(пробанд), заштриховываются. Схема обязательно должна включать сведения об
интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробанда.
Генетикой установлены три основных типа наследования признака (гена). Для
первого, наиболее явного, аутосомно-доминантного типа с полной
проявляемостью (пенетрантностью) мутантного гена характерна прямая
передача болезни от отца или матери детям. При этом заболевает половина детей
мужского и женского пола (рис. 1). Члены семьи, не унаследовавшие мутантного
гена, имеют здоровое потомство. При неполной проявляемости мутантного гена
прямой порядок наследования выявить труднее. Иногда мысль о доминантной
передаче наследуемого заболевания возникает и подтверждается при анализе
потомства от повторных браков (от каждого брака — больные дети). Прямой
порядок наследования встречается, например, при анатомических аномалиях, в
том числе и внутренних органов.
При аутосомно-рецессивном типе наследования гетерозиготное носительство
рецессивного гена не приводит к возникновению болезни, и только у
гомозиготных носителей проявляется заболевание (рис. 2). При рецессивном
типе наследования часто обнаруживается кровное родство родителей больного,
которое иногда бывает трудно выявить. По аутосомно-рецессивному типу
наследуются многие энзимопатии, ряд заболеваний нервной системы.
При наследовании, сцепленном с полом, мутантные гены связаны с
Х-хромосомой. При доминантном типе наследования заболевание одинаково
проявляется у мужчин и женщин. При рецессивном типе наследования
заболевание проявляется только у мужчин (мужчины имеют одну Х-хромосому
и одну Y-хромосому) и не проявляется у женщин (у них две Х-хромосомы и
свойства мутантных генов подавляются здоровой Х-хромосомой). Наследование
заболевания, сцепленного с Х-хромосомой, передается фенотипически
здоровыми женщинами, а болеют ими мужчины. Типичными примерами такого
заболевания служат гемофилия, агаммаглобулинемия (врожденный дефект
белкового обмена).
Более сложными, чем генеалогический, являются методы цитогенетический,
генетики соматических клеток и некоторые другие, которые все шире
применяются в медицине.
Генетический анализ обеспечивает раннюю диагностику наследственных
заболеваний, их рациональную профилактику, оценку риска появления в семье
больного ребенка с генетическим заболеванием, а в некоторых случаях —
возможность патогенетической терапии наследственных заболеваний человека.
Этому направлению генетики, по-видимому, предстоит большое будущее.
Аллергологический анамнез. Учитывая, что у больных и даже у практически
«здоровых» лиц нередко встречается патологически повышенная, или
извращенная, реакция иммунной системы—аллергия (в патогенезе ряда
заболеваний внутренних органов она играет существенную роль), обязательно
следует собрать аллергологический анамнез. Узнают, не было ли в прошлом у
больного (а также у его родственников) аллергических реакций на пищевые
продукты (клубника, яйца, крабы и т. д.), какие-либо лекарственные препараты,
парфюмерные изделия, цветочную пыльцу и т. д. Аллергические реакции могут
быть крайне разнообразными — от вазомоторного ринита, крапивницы, отека
Квинке до анафилактического шока.
2. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр и
пальпация грудной клетки. Диагностическое значение. Анализ мокроты.
Перкуссия: физические основы метода. Сравнительная и топографическая
перкуссия легких.
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней