Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 12
.pdf
12.Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия больных с заболеваниями
кишечника.
КИШЕЧНИК
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
РАССПРОС
Жалобы. Больные с заболеваниями кишечника жалуются в первую очередь на
боли в животе, расстройства стула (поносы или запоры), метеоризм (вздутие
живота), урчание в животе, кишечные кровотечения.
При наличии болей уточняют их локализацию, иррадиацию, характер,
интенсивность, связь их возникновения и исчезновения с определенными
условиями.
Отличительным свойством болей при заболеваниях кишечника является их связь
не с приемом пищи, а с деятельностью кишечника. При этом боли чаще всего
усиливаются перед актом дефекации и, наоборот, уменьшаются после
опорожнения кишечника. Реже боли возникают во время акта дефекации или
после него. Лишь при поражении поперечной ободочной
кишки (трансверзит) боли могут появляться после еды, что обусловливается
рефлекторным
усилением перистальтики поперечной ободочной кишки после приема пищи.
Механизм возникновения болей при заболеваниях кишечника чаще всего связан
с нарушениями его моторики. Боли спастического происхождения возникают
при резком сокращении (спазме) гладкой мускулатуры кишок и носят название
кишечной колики. Такие боли отмечаются при воспалительных заболеваниях
кишечника (энтерит, колит), интоксикациях никотином, мышьяком, свинцом
(свинцовая колика), глистной инвазии, позднем нейросифилисе —
спинной сухотке, неврозах, иногда после быстрого приема большого количества
холодной жидкости. Спастические кишечные боли носят схваткообразный
характер, локализуются в
различных областях живота (преимущественно в околопупочной области), при
этом часто быстро меняют свое местоположение. В момент кишечной колики
больной нередко становится беспокойным и для облегчения состояния может
обхватывать и сдавливать живот руками. Уменьшению спастических болей
способствуют также прием спазмолитических средств, применение тепла.
Боли, возникающие в результате растяжения петель кишечника содержимым
(прежде
всего газами), носят название дистензионных. Такие боли могут наблюдаться
при выраженном метеоризме, непроходимости кишечника различного
происхождения (опухоли, заворот кишки и узлообразование и т. д.). В отличие от
спастических болей, дистензионные боли бывают, как правило, более
постоянными и носят ноющий характер. При непроходимости кишечника к
дистензионным болям нередко присоединяются и интенсивные схваткообразные
боли, обусловленные усиленной кишечной перистальтикой выше места
препятствия.
При заболеваниях кишечника боли могут быть связаны с развитием спаечного
процесса между петлями кишечника, кишечником и сальником и т. д. Такие боли
обычно четко зависят от положения тела, усиливаются при поднятии тяжестей.
Их возникновение провоцируется также клизмой. Боли при гангренозном
(перфоративном) аппендиците связаны с переходом воспалительного процесса
на брюшину.
Локализация болей при заболеваниях кишечника может быть различной. Боли,
обусловленные поражением тонкой кишки, ощущаются чаще всего в
околопупочной области. Боли в правой подвздошной области отмечаются при
остром аппендиците (при этом боли вначале
могут возникать в эпигастрии и лишь через несколько часов спускаться вниз),
при раке слепой и восходящей кишки, туберкулезе кишечника, болезни Крона. У
больных с острым аппендицитом при ретроцекальном расположении отростка
может наблюдаться иррадиация болей в правое бедро, а при тазовом
расположении — в область крестца и промежности.
Боли в левой подвздошной области отмечаются при проктосигмоидите
(например, у больных дизентерией), неспецифическом язвенном колите, раке
сигмовидной и нисходящей киш-
ки. Поражение левых отделов толстой кишки может сопровождаться
иррадиацией болей в область крестца. В случае поражения толстой кишки в
области печеночного угла боли локализуются в правом, а при поражении
селезеночного угла — левом подреберье. В последнем
случае возможна иррадиация болей в левую половину грудной клетки. При
воспалении преимущественно поперечной ободочной кишки (трансверзит) боли
могут распространяться на всю верхнюю половину живота.
Боли, связанные с поражением сигмовидной и прямой кишки (дизентерия,
рак, трещина
заднего прохода, геморрой и др.), локализуются часто в области промежности.
Эти боли усиливаются при акте дефекации и нередко сочетаются с тенезмами
(от греч. teino — напрягать, растягивать) — болезненными ложными позывами
на акт дефекации, сопровождающимися
иногда выделением комочков слизи из прямой кишки.
Метеоризм (вздутие, пучение живота) является частой причиной жалоб
больных с заболеваниями кишечника. Метеоризм возникает в результате
усиленного газообразования в кишечнике при употреблении продуктов,
содержащих большое количество клетчатки и крахмала (бобовых, капусты,
картофеля, черного хлеба), чрезмерном заглатывании воздуха (аэрофагия),
нарушении выделения газов из кишечника (атония, непроходимость кишечника),
расстройствах пищеварения в кишечнике вследствие ферментной
недостаточности, нарушении состава кишечной микрофлоры (дисбактериоз),
истерии (психогенный метеоризм). При
этом в большинстве случаев происходит равномерное вздутие живота.
В случае толстокишечной непроходимости может наблюдаться вздутие живота в
каком-
либо из боковых отделов.
Понос (diarrhoea) представляет собой учащенное (более 2 раз в сутки)
опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных
испражнений. Иногда понос отмечается даже в тех случаях, когда частота стула
не превышает 1—2 раз в сутки. Понос является частым симптомом многих
заболеваний внутренних органов. Он встречается при различных
кишечных инфекциях (дизентерия, холера), воспалительных заболеваниях
кишечника (энтерит, колит), болезнях других органов пищеварения
(хронический гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический
панкреатит, гепатиты и циррозы печени, заболевания
желчевыделительной системы), глистных инвазиях, отравлении солями тяжелых
металлов (ртуть, свинец и др.), эндогенных интоксикациях (например, при
выделении через кишечник продуктов белкового обмена у больных с
хронической почечной недостаточностью), эндокринных заболеваниях
(тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников), авитаминозах,
пищевой аллергии. Понос функционального происхождения (обычно по утрам)
может наблюдаться у лиц, страдающих неврозами (особенно при волнении,
страхе).
Механизм возникновения поносов является сложным и включает в себя
несколько патогенетических звеньев. К ним относятся увеличение осмолярности
кишечного содержимого (например, при приеме слабительных средств),
повышение секреции воды и электролитов
эпителиальными клетками тонкой кишки (при холере), нарушения процессов
пищеварения и всасывания в кишечнике (в частности, после обширной резекции
тонкой кишки), расстройства двигательной функции кишечника с ускорением
пассажа кишечного содержимого, воспалительные изменения слизистой
оболочки кишечника.
Выделяют также ложные (запорные) поносы, которые встречаются при запорах
и бывают обусловлены раздражающим действием плотных каловых масс на
слизистую оболочку толстой кишки. Различают острые (например, при острых
кишечных инфекциях) и хронические
поносы, а также поносы, обусловленные поражением тонкой (энтеральные) или
толстой (колитические) кишки.
Энтеральные поносы отличаются, как правило, редкой частотой (2—3 раза в
сутки), значительным объемом каловых масс и служат ведущим проявлением
так называемого синдрома мальабсорбции (нарушенного всасывания),
встречающегося при различных заболеваниях внутренних органов. При
нарушении переваривания и всасывания жиров происходит их ак-
тивное выделение с калом (стеаторея), что прежде называлось жировой
диспепсией. При нарушении переваривания и всасывания белков отмечается
появление жидких испражнений темного цвета щелочной реакции (за счет
образования аммиака), содержащих кусочки непереваренной пищи с
гнилостным запахом, мышечными волокнами с сохраненной попереч-
ной и продольной исчерченностью (креаторея) и соединительной ткани,
обнаруживаемыми при микроскопическом исследовании. Прежде такое
состояние носило название гнилостной диспепсии. При нарушении
переваривания и всасывания углеводов и активизации бродильной микрофлоры
кишечника появляются пенистые кашицеобразные испражнения кислой
реакции, содержащие значительное количество крахмальных зерен и
йодофильной микрофлоры (старое название — бродильная диспепсия).
Многообразные нарушения процессов переваривания и всасывания,
наблюдающиеся при синдроме мальабсорбции, могут в тяжелых случаях вести к
истощению больных, различным
трофическим расстройствам (выпадению волос, ломкости ногтей), развитию
железо- и В12-дефицитной анемии, витаминной недостаточности,
электролитным расстройствам, нарушениям эндокринной системы.
Поносы, возникающие при поражении толстой кишки, чаще всего бывает
связаны с
ее воспалительными заболеваниями или дискинетическими расстройствами. В
отличие от поносов, связанных с поражением тонкой кишки, толстокишечные
поносы характеризуются
большей частотой (до 10 раз и более в сутки), выделением небольшого
количества каловых масс (нередко с примесью слизи и крови) и обычно
сопровождаются схваткообразными болями внизу живота и тенезмами.
Толстокишечные (колитические) поносы в отличие от энтеральных, как правило,
не отражаются столь отрицательно на общем состоянии больных.
Под запорами (obstipatio) понимают задержку опорожнения кишечника до 48 ч
и более.
При этом в тяжелых случаях перерывы между актами дефекации могут
достигать 5—7 дней.
При запорах содержание воды в кале уменьшается, он становится более
твердым, выделяется с трудом, часто в виде мелких «орешков» (по типу
«овечьего кала»).
Запоры могут быть вызваны многообразными причинами. Достаточно
распространенными являются алиментарные запоры, обусловленные
недостаточным содержанием в пищевом рационе растительной клетчатки,
уменьшением потребления жидкости, а также голоданием. Часто встречаются и
так называемые привычные запоры, связанные с
ослаблением дефекационного рефлекса. Такие запоры возникают при различных
ситуационных обстоятельствах, когда человек в силу некоторых причин
(неподходящая обстановка,
спешка и т. д.) вынужден подавлять позывы на дефекацию. Предпринимаемая
затем попытка вызвать дефекацию с помощью слабительных еще больше
затрудняет самостоятельное опорожнение кишечника. Запоры часто отмечаются
при малоподвижном образе жизни, необхо-
димости длительного соблюдения постельного режима, при ослаблении мышц
брюшного пресса (у пожилых и тучных людей).
Нередко встречаются также нейрогенные запоры, связанные с нарушением
нервной регуляции двигательной функции кишечника. К ним относятся, в
частности, дискинетические запоры, возникающие при спастических
сокращениях толстой кишки (гиперкинетические, или
спастические, запоры) или при снижении ее моторики (гипокинетические, или
атонические, запоры). Запоры могут появляться рефлекторно при заболеваниях
других органов пищеварения (например, при язвенной болезни).
Упорные запоры (часто вместе с нарушением акта мочеиспускания)
наблюдаются при тяжелых поражениях центральной нервной системы (опухолях
и травмах головного и спинного мозга, нарушении мозгового кровообращения).
Запоры, обусловленные вторичным нару-
шением кишечной моторики, нередко отмечаются у больных с воспалительными
заболеваниями кишечника. Отдельно выделяют так называемые проктогенные
запоры, возникающие у больных, страдающих геморроем, трещинами анального
отверстия, выпадением прямой
кишки. Появлению запоров в таких случаях нередко способствует и страх
больного перед актом дефекации. Запоры наблюдаются также при интоксикации
свинцом и ртутью, при приеме некоторых лекарственных препаратов (в
частности, антацидных, содержащих карбонат
кальция и гидроокись алюминия), эндокринных заболеваниях (при микседеме).
В отдельную группу выделяют запоры, связанные с органическими
поражениями кишечника. К нарушениям двигательной функции кишечника
могут приводить аномалии его развития (долихосигма, мегаколон, опухоли
толстой кишки, дивертикулы, непроходимость
кишечника вследствие спаечного процесса и др.).
Кишечное кровотечение служит важным симптомом в диагностике различных
заболеваний и встречается при опухолях кишечника, геморрое,
неспецифическом язвенном колите, дизентерии, брюшном тифе, дивертикулах
кишечника, тромбозе брыжеечных артерий. При поражении тонкой кишки
кровотечение проявляется обычно черным дегтеобразным стулом
(меленой). В тех случаях, когда источник кровотечения локализуется в толстой
кишке, в кале отмечается, как правило, примесь неизмененной крови.
Характерно, что при дизентерии, раке сигмовидной кишки кровь обычно бывает
более или менее равномерно перемешана со слизью и калом. При геморрое
наблюдается выделение свежих капель крови в конце акта дефекации.
Анамнез. При расспросе больного обращают внимание на перенесенные
заболевания,
способные привести к последующему поражению кишечника (дизентерия,
брюшной тиф, туберкулез, операции на органах брюшной полости,
гельминтозы, лучевое воздействие и др.).
Уточняют особенности питания и образа жизни больного, выясняют наличие
возможных профессиональных интоксикаций (свинец, мышьяк, ртуть),
непереносимости отдельных пищевых продуктов (при врожденной
недостаточности некоторых кишечных ферментов), других заболеваний
пищеварительной системы.
Осмотр
Наиболее выраженные изменения при общем осмотре отмечаются при
длительном нарушении процессов переваривания и всасывания в тонкой кишке
(при синдроме мальабсорбции). У таких больных наблюдаются потеря массы
тела вплоть до развития кахексии, различные изменения кожных покровов
(бледность, сухость, шелушение, трещины в углах рта и т.
д.), обусловленные дефицитом витаминов и железа, гипопротеинемические
(безбелковые) отеки. При осмотре полости рта обнаруживаются воспалительные
изменения слизистой оболочки (ангулярный стоматит), воспаление, отек и
разрыхленность десен (пародонтоз), язык
становится ярко-красным, сосочки его сглаживаются.
Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении
больного. Обращают внимание на размеры и форму живота, его
симметричность, измеряют окружность живота на уровне пупка.
Увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, метеоризме,
скоплении в
брюшной полости свободной жидкости (асците). При опущении внутренних
органов (спланхноптозе), а также при асците может отмечаться выбухание
нижней части живота. Асимметрия живота появляется при значительном
увеличении органов брюшной полости (печени, селезенки), при больших кистах
(например, яичника), вздутии петель кишечника при непроходимости.
При осмотре живота можно выявить также послеоперационные рубцы
(особенно часто
после аппендэктомии), пупочные грыжи, видимую перистальтику кишечника
(при непроходимости кишечника). Важно внимательно проследить за участием
передней брюшной стенки в акте дыхания, которое может быть ограниченным в
соответствующих областях при
острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (например, в
правой под-
вздошной области при остром аппендиците).
Пальпация
Среди всех методов непосредственного исследования больного пальпация
живота играет решающую роль в диагностике различных заболеваний
кишечника. Главная заслуга в разработке основных правил и приемов пальпации
органов брюшной полости принадлежит отечественным терапевтам В. П.
Образцову, Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко.
Пальпация живота является технически достаточно сложным методом
исследования. Ее проведение предполагает тщательное соблюдение ряда
обязательных условий.
Ценные сведения при пальпации живота можно получить только при
максимально расслабленных мышцах брюшного пресса пациента. Для этого
дыхание больного должно быть диафрагмальным, и врач должен обучить
больного технике такого дыхания, позволяющего произвести пальпацию. Руку
больного врач кладет на его живот и просит дышать так, чтобы
рука поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям.
При пальпации живота больной лежит на кушетке или на кровати с низким
изголовьем со сложенными на груди или вытянутыми вдоль туловища руками.
Некоторые врачи при пальпации живота просят больных согнуть ноги в коленях,
полагая, что тем самым достигается лучшее расслабление мышц брюшного
пресса. Этот прием, однако, является практически
бесполезным; намного эффективнее отвлечение внимания больного каким-либо
разговором.
Врач садится с правой стороны от больного таким образом, чтобы сиденье стула
было
примерно на одном уровне с кроватью. Руки врача должны быть обязательно
теплыми, в
противном случае произойдет рефлекторное сокращение мышц брюшного
пресса. Описанную методику целесообразно дополнять пальпацией живота в
положении больного стоя. В таких случаях некоторые органы брюшной полости
(в том числе и слепая кишка) становятся
более доступными для пальпации. Пальпация живота бывает затруднена у
больных с выраженным ожирением, метеоризмом, асцитом. В таких случаях
большое значение приобретает
исследование, проведенное в динамике, при уменьшении вздутия живота и
рассасывании
жидкости из брюшной полости. Не простой оказывается пальпация живота у
спортсменов с хорошо развитыми мышцами брюшного пресса.
У каждого больного последовательно применяют два вида пальпации живота:
поверхностную ориентировочную и глубокую (методическую, скользящую),
проводимую по методу Образцова—Стражеско.
Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку пальпируют обычно
четырьмя слегка согнутыми пальцами или локтевым краем мизинца правой руки
(рис. 103). Пальцы правой руки располагают в левой подвздошной области на
границе средней и наружной третей левой линии, соединяющей пупок с
передней верхней остью подвздошной кости параллельно
косому (сверху и слева — вниз и вправо) расположению сигмовидной кишки.
Затем сдвигают кожу по направлению к пупку, формируют кожную складку,
проникают на выдохе в глубь брюшной полости и «перекатываются» пальцами
через сигмовидную кишку, скользя по ее поверхности. Пальцы при этом
движутся в направлении сверху, справа и изнутри — вниз, влево и кнаружи. В
норме сигмовидная кишка пальпируется чаще других отделов толстой кишки (в
91—95% случаев) и определяется в левой подвздошной области на протяжении
20—25 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой
поверхностью диаметром 2—3 см, смещаемого на 3—5 см, не урчащего и редко
перистальтирующего.
Подвижность сигмовидной кишки может быть увеличена за счет чрезмерно
длинной брыжейки. В этом случае она пальпируется не в обычном месте, а
более медиально или латерально.
Пальпация подвздошной кишки. Конечный отрезок подвздошной кишки
представляет собой единственный отдел тонкой кишки, доступный пальпации;
его обычно удается прощупать в 75—85% случаев. Пальцы правой руки при
этом располагают в правой подвздошной
области, несколько книзу от правой линии, соединяющей пупок с передней
верхней остью подвздошной кишки. Поскольку конечный отрезок подвздошной
кишки направлен снизу и слева — вверх и вправо, то пальцы должны двигаться
в направлении сверху и слева — вниз и вправо. В норме конечный отрезок
подвздошной кишки прощупывается на протяжении 10
—12 см, в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 — 1,5 см,
безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации. При
сужении просвета слепой кишки конечный отрезок подвздошной кишки
оказывается более плотным, увеличивается его диаметр и усиливается
перистальтика. В случае туберкулезного поражения поверхность этого
отдела кишечника становится неровной и бугристой.
Пальпация червеобразного отростка. Червеобразный отросток (appendix)
удается прощупать в основном в тех случаях, когда увеличиваются его размеры
и он приобретает более плотную консистенцию. Пальпация червеобразного
отростка у большинства людей затруднена из-за его небольшого диаметра («с
гусиное перо», по Н. Д. Стражеско), а также в связи с
изменчивостью положения. Кроме того, при пальпации червеобразный отросток
можно легко спутать с дубликатурой брюшины.
Аускультация
При аускультации живота в норме выслушиваются периодически возникающие
кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Более выраженная
перистальтика кишечника, определяемая нередко без фонендоскопа (урчание),
отмечается при воспалении слизистой оболочки кишечника (энтерит, колит),
функциональных расстройствах кишечника (дискинезиях), некоторых формах
неврозов. Резкое усиление перистальтики (выше места препятст-
вия) появляется при механической непроходимости кишечника. Напротив, при
паралитической непроходимости кишечника, а также при разлитом перитоните
наблюдается исчезновение кишечной перистальтики, обусловленное парезом
кишечника. При фибринозном воспа-
лении листка брюшины, покрывающей органы брюшной полости (чаще всего
печень и селезенку), в такт дыхательным движениям над этими органами может
выслушиваться шум трения брюшины
Перкуссия
При перкуссии живота над брюшной полостью отмечается тимпанический звук
с различными оттенками притупления, что связано с наличием в кишечнике
газообразного, жидкого
и плотного содержимого. Изменения перкуторного звука наблюдаются при
скоплении в брюшной полости свободной жидкости, в случае больших кист,
заполненных жидким содержимым, при вздутии живота (метеоризме). В случае
увеличения живота, обусловленном
метеоризмом, получаемый при перкуссии тимпанический звук становится более
громким.
Напротив, при скоплении жидкости в брюшной полости перкуторно отмечается
появление тупого звука. Некоторые методические приемы помогают в таких
случаях отличить свободную жидкость в брюшной полости от жидкости,
содержащейся в больших кистах, например
яичника.
При обнаружении жидкости в брюшной полости перкуссию следует проводить
при различных положениях больного (горизонтальном, вертикальном, на боку).
Так, при горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость
будет скапливаться прежде всего в боковых отделах (фланках) живота, где при
перкуссии появится тупой звук. В околопупочной области при этом сохранится
тимпанический оттенок перкуторного звука. Если
больной повернется на правый или левый бок, то соответственно и свободная
жидкость перейдет в нижерасположенные боковые отделы живота, где зона
тупого звука, естественно, увеличится. Напротив, в вышерасположенном
боковом отделе живота появится тимпанический звук. При перкуссии в
вертикальном положении больного тупой звук в случаях асцита
будет определяться в первую очередь в надлобковой и подвздошных областях,
тогда как при перкуссии вышерасположенных отделов живота звук останется
тимпаническим. Следует отметить, что подобная закономерность
прослеживается лишь при скоплении умеренного количества свободной
жидкости в брюшной полости. При очень большом количестве свободной
жидкости указанные методические приемы теряют свою ценность. Большие
кисты, расположенные в брюшной полости и заполненные жидким
содержимым,
также дают при перкуссии тупой звук. Однако кисты занимают в брюшной
полости, как правило, срединное положение, оттесняя петли кишечника в
боковые отделы. Поэтому при перкуссии живота, проводимой в горизонтальном
положении больного (на спине), тупой
звук будет наиболее отчетливо выражен именно в околопупочной области, тогда
как в боковых отделах перкуторный звук остается тимпаническим. Вследствие
того что кисты фиксированы, изменение положения больного не будет
сопровождаться столь явным перераспределением границ перкуторного звука,
как при асците. В редких случаях все же встречаются кисты брюшной полости
огромных размеров, вмещающие очень большое количество жидкого
содержимого (10—12 л и более).
Отличить такие кисты от асцита без специальных методов исследования (в
частности, ультразвукового) бывает чрезвычайно трудно.
Для выявления асцита используют также метод флюктуации. Положив ладонь
левой руки на боковую поверхность живота больного, пальцами другой руки
врач наносит легкие толчки по противоположной боковой поверхности живота.
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней