Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 12
.pdf
Возникающие при этом волны (зыбление) улавливаются левой рукой. Для
исключения возможных колебаний брюшной стенки по-
мощник (или сам больной) слегка надавливает ребром ладони на среднюю
линию живота.
Колебания брюшной стенки в таких случаях почти полностью гасятся, тогда как
волны, связанные с зыблением жидкости, сохраняются и воспринимаются
отчетливо.
Методика поверхностной (ориентировочной) и глубокой, скользящей
методической пальпации по Образцову-Стражеско.
Поверхностную ориентировочную пальпацию живота проводят следующим
образом.
Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит ею легкие,
осторожные надавливания в симметричных участках живота. Прежде всего
обращают внимание на наличие или отсутствие болезненности, а также
резистентности (незначительного напряжения)
мышц брюшной стенки. При отсутствии у больного жалоб на боли в животе
исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую
подвздошную область, а
потом и выше, заканчивая поверхностную пальпацию исследованием
эпигастральной области. При наличии у пациента болей в левой подвздошной
области поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного участка
живота (например, с эпигастрия), а заканчивают,
наоборот, исследованием левой подвздошной области.
Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц
передней
брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции
брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс. Так, при
остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную
болезненность и напряжение мышц брюшной стен-
ки в правой подвздошной области, при остром холецистите — в области правого
подреберья.
О развитии перитонита говорит появление положительного симптома
Щеткина—Блюмберга,
который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота
пальпирующей руки. В ряде случаев (резко положительный симптом
Щеткина—Блюмберга) больные
могут даже вскрикивать в момент отнятия руки.
При поверхностной ориентировочной пальпации, кроме того, обращают
внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки живота, а
также «слабых мест» передней брюшной стенки. К ним, в частности, относятся
апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо,
наружное отверстие пахового канала. При этом наличие грыжевых выпячиваний
лучше всего удается определить при натуживании больного.
Так, для выявления диастаза (расхождение) прямых мышц живота в области
белой линии располагают слегка согнутые пальцы по средней линии живота
ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки
без помощи рук. При наличии расхождения прямых мышц живота
пальпирующие пальцы свободно уйдут в образовавшийся между прямыми
мышцами живота «желоб». При поверхностной пальпации иногда можно
обнаружить
некоторые органы брюшной полости (печень, селезенку) при их значительном
увеличении, опухоли и кисты больших размеров. Однако для их более детальной
оценки существуют специальные методические приемы.
Глубокая пальпация по Образцову—Стражеско отличается от поверхностной
тем, что
пальпирующая рука проникает в глубь брюшной полости. Этот вид пальпации
носит также название скользящей, поскольку с помощью ее оценивают свойства
органов, скользя пальцами по их поверхности, и методической, так как она
проводится по строгому плану и в определенной последовательности. Обычно
при этом пальпацию проводят в порядке, предложен-
ном Н. Д. Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка и червеобразный
отросток, конечная часть подвздошной кишки, восходящий и нисходящий
отделы ободочной кишки, поперечная ободочная кишка, желудок, печень,
селезенка, поджелудочная железа и почки.
Проведение глубокой пальпации включает в себя четыре этапа. Первым из них
является
правильная постановка рук. Правую руку с несколько согнутыми пальцами
кладут на переднюю брюшную стенку больного таким образом, чтобы согнутые
пальцы располагались параллельно пальпируемому участку кишки. Этот момент
пальпации предполагает хорошее знание топографии органов брюшной полости.
Второй этап включает в себя некоторое смещение кожи и образование кожной
складки, которая позволит в дальнейшем избежать натяжения кожи при
движении руки. Третьим этапом глубокой пальпации является погружение
пальцев правой руки в глубь брюшной полости, которое осуществляется при
выдохе больного, способствующем расслаблению мышц передней брюшной
стенки. Наконец, четвертый
этап глубокой пальпации представляет собой скольжение пальцев правой руки
по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке. Рука при этом как
бы «перекатывается» через кишку, попутно оценивая ее свойства: локализацию
соответствующего отдела толстой
кишки и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в см),
консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая),
подвижность (смещаемость), наличие при пальпации болезненности и урчания.
Понятие о рентгенологических и эндоскопических методах обследования.
Копрологическое исследование.
Рентгенологические методы. Одними из наиболее распространенных методов
являются рентгенологические методы исследования ЖКТ. Сюда относятся
рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т. е.
введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих
контрастов, и, наконец, ангиография.
Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия.
Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром
двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного
вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии
кишечника.
В качестве контрастного вещества вводится барий, различный по консистенции
(густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно мы хотим наполнить
обследуемый орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если
надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При
кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни
жидкости в кишечнике.
При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную
рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме
печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную
полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют
ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют
артерии печени.
Из других рентгенологических исследований могут быть использованы
гепатовенография, (контрастирование нижней полой вены) и спленопортография
(пункция селезенки с введением туда контраста, который по селезеночным
сосудам поступает в печень и контрастирует не только селезенку, но и сосуды
печени).
Исследование желчевыводящих путей производится такими методами, как
оральная холецистографйя. Через рот вводится контрастное вещество
(например, холевид), который всасывается в желудке и поступает в желчный
пузырь, контрастирует его, что позволяет выявлять конкременты, а также
благодаря определенным пробным "завтракам" оценить, как сокращается
желчный пузырь и желчевыводя-щие протоки в ответ на прием пробного
завтрака.
Эндоскопические методы. Эндоскопияявляется одним из современных
направлений диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Данный метод позволяет врачу без хирургического вмешательства заглянуть
внутрь организма. Вот почему эндоскопия – наиболее надежный метод
диагностики и лечения целого ряда заболеваний пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника.
Самое главное, что позволяют эндоскопические методы – это распознать
начальные формы злокачественных заболеваний, риск развития которых у лиц
старше 40 лет постоянно увеличивается с возрастом. Современный эндоскоп –
это сложнейший прибор, позволяющий врачу-эндоскописту видеть изображение
в цифровом формате, с увеличением, на большом мониторе, и не пропустить ни
одной детали. Доктор увидит любые изменения цвета и поверхности, даже
размером 1-2 мм, что очень важно для обнаружения не только самой болезни, но
и ее первых признаков. Кроме того, применение специальных красителей
позволяет обнаруживать предопухолевые состояния и опухоли на самой ранней
стадии, когда их можно полностью вылечить, зачастую даже без хирургической
операции.
При фиброэзофагогастродуоденоскопии(ФЭГДС) исследуется весь
пищеварительный тракт от пищевода до двенадцатиперстной кишки, и это одна
из самых распространенных диагностических методик. Во время исследования
эндоскоп будет проведен через рот в желудок. Для полного осмотра необходимо,
чтобы желудок был пуст от содержимого, поэтому необходимо не принимать
пищу и жидкости в течение 6-7 часов перед исследованием.
Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки представляет
собой достаточно сложную в техническом отношении процедуру. Для того
чтобы осмотреть слизистую оболочку толстой кишки необходимо, чтобы в ее
просвете не было каловых масс. Успех и информативность колоноскопии
определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре. Колоноскоп
вводят через прямую кишку и осматривают весь толстый кишечник. Врач
осматривает всю внутреннюю поверхность толстой кишки. Если доктор нашел
что-то подозрительное, то он возьмет кусочек ткани для дальнейшего
исследования или удалит полип.
УЗИ ЖКТ необходимо для визуализации возможных патоморфологических
изменений желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковые волны отражаются от
препятствий в виде крови/лимфы, мышц, костей и других эхогенных структур,
преображаются в электрические сигналы посредством аппарата и передаются на
монитор. Изображение фиксируют в виде распечатки фотографии и отдают
пациенту вместе с заключением от врача-диагноста. Исследование проводится
методом эндоскопирования с использованием тончайших датчиков различного
диаметра, что позволяет значительно снизить негативное впечатление от
процедуры.
При помощи данного вида исследований возможно выявить деструктивные
изменения различных внутренних органов брюшной полости, а также
злокачественные и доброкачественные новообразования, камни различной
локализации. Показаниями к УЗИ ЖКТ являются такие заболевания, как:
панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
гастродуоденит
все виды гастритов
эзофагитный рефлюкс
портальный гипертензивный синдром
ахалазия
желчнокаменная болезнь
воспаление кишечника различной этиологии.
Основные клинические синдромы: мальабсорбция, острый живот,
кровотечение из пищеварительного тракта.
ОСТРЫЙ ЖИВОТ
«Острый живот» (abdomen acutum) — условный термин, объединяющий
большое число острых заболеваний органов брюшной полости и их
осложнений, при которых имеются или могут возникнуть в ближайшее время
жизненные показания к срочному хирургическому вмешательству.
Заболевания или осложнения, которые могут протекать с клинической картиной
«острого
живота», можно условно разделить на 4 группы:
1. Перфорация внутренних полых органов. Вследствие перфорации стенки
желудка или
кишечника их содержимое попадает в брюшную полость; от раздражения
брюшины возникают внезапные, очень сильные, «кинжальные» боли в животе,
коллаптоидное состояние, в дальнейшем развивается острый перитонит.
2. Острые воспалительные заболевания (острый аппендицит, острый холецистит,
острый панкреатит и т. д.). При прогрессировании процесса возможно развитие
обширного нагноения, некроз органа (поджелудочная железа) или его стенки
(аппендикс, желчный пузырь и т.
д.), прорыв гноя в брюшную полость, развитие ограниченного или диффузного
острого перитонита. Клиническая картина в начальный период характеризуется
болями в животе, симптомами воспаления, общей интоксикацией.
3. Странгуляционная или обтурационная непроходимость кишечника,
ущемление вну-
тренних или наружных грыж. Во всех перечисленных случаях (кроме
обтурационной непроходимости) развивается некроз стенки кишки, возможно
развитие перитонита. Характерны резкие боли в животе, рвота, нередко с
каловым запахом, метеоризм.
4. Внутреннее кровотечение в свободную брюшную полость (вследствие
разрыва маточной трубы при внематочной беременности, апоплексии яичника,
при разрыве селезенки или печени вследствие травмы живота и др.). Основными
симптомами являются сильная внезап-
ная боль в животе и сосудистый коллапс.
Клиническая картина. При всем многообразии клинической симптоматики
«острого живота» во всех случаях имеются некоторые симптомы, наличие
которых позволяет установить этот (условный) диагноз.
Основным симптомом является приступ сильных болей в животе.
Симптомы раздражения брюшины отличаются особой выраженностью и
постоянством при перфорации полых органов брюшной полости, остром
воспалении органов живота. По-
мимо болей, определяется ограниченное или распространенное напряжение
мышц передней стенки живота [defense musculaire (фр.) — «мышечная защита»]
вплоть до очень сильного («доскообразный живот» при перфорации
пептической язвы), ограничение и исчезновение его дыхательных экскурсий,
положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
Симптомы, отражающие резкое нарушение моторной функции
пищеварительного тракта:
тошнота, рвота, значительный метеоризм, задержка стула и отхождение газов.
Неравномерное вздутие живота (в сочетании с сильной болью) и «валообразное»
чередование при перистальтике видимых зон выбухания и западения (симптом
Валя). Особенно выражен этот признак при обтурационной или
странгуляционной непроходимости кишечника.
Непроходимость кишечника сопровождается рвотой; при инвагинации
кишечника могут возникать кровянистый понос (малыми порциями) и тенезмы.
При перкуссии над местом вздутия живота определяют тимпанический звук, при
рентгенологическом исследовании выяв-
ляют множественные газовые пузыри, располагающиеся над четкими
горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера). Пальпация живота
нередко вызывает усиление видимой перистальтики.
Явления сосудистого коллапса: бледность, обморочное состояние, холодный пот,
частый малый пульс, снижение артериального давления, заострившиеся черты
лица (facies Hippocratika и др.) — либо сопровождают обильную кровопотерю,
либо возникают рефлекторно при перфорации, воспалении органов брюшной
полости, острой непроходимости кишечника,
перитоните.
Общие, быстро нарастающие признаки воспаления: лихорадка, нейтрофильный
лейкоцитоз, повышение СОЭ, сочетающиеся с резкой болью в животе,
симптомами раздражения брюшины.
В типичных случаях клиническая симптоматика «острого живота» настолько
характерна, что уже на основании расспроса больного, данных осмотра,
пальпации и перкуссии живота можно поставить этот диагноз, хотя определить
причину возникновения этого симптомо комплекса (т. е. установить точный
диагноз заболевания, вследствие которого он возник) часто бывает нелегко.
Наличие одного, а тем более нескольких признаков «острого живота»
требует неотложной госпитализации больного в хирургическое отделение
больницы, где экстренно проводят необходимые исследования, устанавливают
точный диагноз, в соответствии
с которым и определяют лечебную тактику.
В практической врачебной работе, однако, нередко встречаются и атипичные
случаи со
стертой, нерезко выраженной симптоматикой. Такая картина наблюдается у
пожилых и ослабленных больных на фоне лечения кортикостероидными
гормонами и т. д. И в этих случаях, несмотря на отсутствие у врача полной
уверенности в наличии у больного симптомо-комплекса «острого живота»,
выжидательная тактика недопустима, нужно срочно госпитали-
зировать больного.
Следует помнить, что имеется много заболеваний, протекающих в ряде случаев
с клинической картиной, очень напоминающей таковую при «остром животе»,
но не требующих хирургического лечения. К ним относятся инфаркт миокарда,
нижнедолевая крупозная пневмония, сухой плеврит, приступ почечной колики,
некоторые отравления и многие другие болезни.
Лечение. До поступления больного в стационар для облегчения болей
допустимо парентеральное введение спазмолитических препаратов, баралгина,
при показаниях — сердечно-сосудистых средств. Введение наркотических
анальгетиков допустимо лишь в крайне исключительных случаях — для снятия
болевого шока при транспортировании больных в стацио-
нар (так как они могут «затушевать» признаки раздражения брюшины и тем
самым очень затруднить диагностику). Категорически противопоказаны
слабительные средства.
ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Причины острых кровотечений из пищеварительного тракта разнообразны.
Наиболее частыми причинами подобных кровотечений являются язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, распад раковой опухоли желудка,
варикозное расширение вен пищевода и желудка, наблюдающееся при синдроме
портальной гипертензии, спонтанный надрыв сли-
зистой оболочки пищевода (синдром Маллори—Вейсса) и т. д. Профузные
кровотечения из кишечника могут быть обусловлены распадом злокачественной
или доброкачественной опухоли, болезнью Крона, неспецифическим язвенным
колитом, некрозом участка стенки кишки, наличием инородного тела. Они могут
также развиться при некоторых гельминтозах.
Сильные кровотечения из дистальных отделов толстой кишки нередко
наблюдаются при распаде раковой опухоли прямой кишки, геморрое, трещинах
заднего прохода.
Клиническая картина. Проявления острого кровотечения из пищеварительного
тракта
нередко достаточно характерны. Наиболее яркими являются два вида
симптомов: 1) выделение крови (свежей или измененной, со рвотой или с
испражнениями) и 2) сосудистый коллапс. Во многих случаях острое
кровотечение возникает у больных с давно установленным диагнозом:
варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь, геморрой и т. д.; однако
следует иметь в виду, что в некоторых случаях причиной острого кровотечения
может быть
и другое заболевание пищеварительного тракта, наличие которого ранее не
предполагалось.
При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией
желудочного сока
цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гемоглобина
с соляной кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый
цвет. При пищеводном кровотечении кровь в рвотных массах чаще алая,
артериальная или темно-вишневого цвета
(при кровотечении из варикозно-расширенных вен).
Кровотечение из верхних отделов кишечника проявляется появлением черного,
дегтеобразного стула — мелены (от греч. melanos — темный, черный). Кал
приобретает темную окраску вследствие постепенного, по мере продвижения
крови по кишечнику, образования из гемоглобина под влиянием
пищеварительных ферментов сернистого железа, имеющего черный цвет.
При кровотечениях из дистальных участков толстой кишки кровь выделяется в
неизме-
ненном виде и чаще носит венозный характер.
Вторым проявлением острого массивного кровотечения является сосудистый
коллапс: падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс,
бледность кожных покровов и др. Больные ощущают внезапно возникшую
слабость, головокружение, отмечают мелькание «мушек» перед глазами, шум в
ушах, сердцебиение, поташнивание.
При осмотре выявляют характерную резкую, в ряде случаев «мертвенную»
бледность
больного. Кожа покрыта холодным липким потом. Определяются тахикардия,
тахипноэ.
Общее состояние больного определяется не только степенью кровопотери, но и
ее скоро-
стью. Так, быстро развивающееся кровотечение с потерей 1/3 — 1/2 общего
объема крови может грозить больному гибелью, относительно медленное
Кровотечение даже при потере
3Д общего объема крови при условии его остановки может закончиться
благополучно.
Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и
двенадцатиперстной и толстой кишки в последнее время широко применяют
рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Эндоскопическое
исследование, проводимое на высоте крово-
течения, преследует не только диагностические, но и лечебные цели, его
остановку с помощью инъекций склерозирующих веществ в
варикозно-расширенные вены пищевода, аппликаций гемостатических и
коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и
др.
Неотложная ангиография также позволяет подтвердить диагноз и выявить
источник кровотечения (по наличию и локализации «депо» контраста,
изливающегося из поврежденного сосуда).
Диагноз острого кровотечения из пищеварительного тракта устанавливают на
основании внешних проявлений такого кровотечения (кровавая рвота, мелена,
выделение большого количества неизмененной крови с калом) в сочетании с
признаками сосудистого коллапса. Исследование гематокрита, объема
циркулирующей крови позволяет подтвердить этот диагноз.
Содержание гемоглобина и эритроцитов в крови, а также гематокритное число в
первые часы не меняются, а затем они снижаются.
Следует помнить, что темная окраска рвотных масс и испражнений не
обязательно свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении, а может
быть обусловлена предшествующим приемом больным некоторых продуктов
(черный кофе, свекла, черная смородина и др.) и лекарственных препаратов
(карболен, нитрат висмута основной и т. д.). Анамнез (выяснение, что больной
ел или принимал накануне) и лабораторные исследования рвотных масс и
испражнений на содержание в них крови позволяют уточнить диагноз. Мелена
иногда может появляться при кровотечениях не только из тонкой кишки, но из
пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь
вместе с рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в
кишечник. При очень обильных, профузных кровотечениях из верхнего отдела
кишечника кровь, быстро продвигаясь, может выделяться с испраж-
нениями и в неизмененном виде. Выделение со стулом алой крови, однако, чаще
всего наблюдается при кровотечениях из дистальных отделов толстой кишки.
Нужно помнить, что при острых внутрижелудочных и кишечных кровотечениях
выделение крови со рвотой и испражнениями обычно наблюдается не сразу, а
через некоторое время после начала кровотечения.
Лечение. Больного с острым кровотечением из пищеварительного тракта (или
подозрени-
ем на таковое) необходимо срочно госпитализировать в хирургический
стационар. Лечение зависит от причин кровотечения, но основными его
принципами являются следующие:
1)устранение источника кровотечения — оперативным путем или с помощью
эндоскопов. Так, для остановки желудочных кровотечений в последнее время
применяют электрокоагуляцию и лазерную фотокоагуляцию кровоточащего
участка слизистой оболочки через эндоскоп;
2)остановка кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств;
3) возмещение кровопотери: переливание одногруппной крови и
кровезамещающих жидкостей;
4) борьба с шоком и коллапсом с помощью введения средств, повышающих
тонус сосудов, улучшающих деятельность сердца, и т. д.
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней