Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 3
.pdf
Аускультация легких: физические основы метода. Основные и побочные
дыхательные шумы. Диагностическое значение. Инструментальные методы
обследования при заболеваниях органов дыхания.
Аускультация (от лат. auscultatio — выслушивание) — метод исследования
внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их
деятельностью. Аускультация осуществляется путем прикладывания к поверхности
тела человека уха или инструмента для выслушивания, в связи с чем различают
аускультацию прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную).
Аускультация была разработана французским врачом Рене Лаэннеком в 1816 г., а
описана и введена им во врачебную практику в 1819 г.
ЦЕЛЬ: оценить состояние органов дыхания.
ПОКАЗАНИЯ: диагностика заболеваний органов дыхания, по назначению врача.
ОСНАЩЕНИЕ: стетоскоп или фонендоскоп, учетная документация.
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:
• представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры;
• вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или
антисептика для обработки рук);
• придать пациенту вертикальное положение.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
1. Предложить пациенту освободить грудную клетку от одежды.
2. Провести аускультацию легких в определенной методической последовательности.
Начинают сравнительную аускультацию справа налево с верхушек легких, выслушивая
переднюю, затем боковые, далее – заднюю поверхности грудной клетки.
При аускультации спереди руки больного должны быть опущены. Врач становится
спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких.
Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы
мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) плотно соприкасалась с поверхностью
тела больного. Затем фонендоскоп (стетоскоп) переставляют на симметричный участок
другой надключичной ямки. Далее исследование продолжают, последовательно ставя
фонендоскоп (стетоскоп) на симметричные участки передней стенки грудной клетки на
уровне I, II и III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать
головку фонендоскопа посередине.
При аускультации в боковых отделах больной продолжает дышать глубоко и
равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп
(стетоскоп) размещают на боковой поверхности грудной клетки в глубине
подмышечной ямки. После этого фонендоскоп переставляют на симметричный участок
дру- гой подмышечной ямки. Далее исследование продолжают, последовательно
помещая фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки
(в точки сравнительной перкуссии), опускаясь постепенно до нижней границы легких.
При проведении аускультации сзади пациента просят скрестить руки на груди.
Фонендоскоп (стетоскоп) последовательно помещают в симметричные точки на уровне
надостных ямок, в верхнее, среднее и нижнее межлопаточное пространства и в
подлопаточные области на уровне VII, VIII и IX межреберий.
По завершении аускультации оценивают результаты исследования:
• какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках
аускультации;
• одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках;
• выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум
(шумы) с определением его (их) локализации.
3. Исследовать бронхофонию. Для исследования бронхофонии
исследуемый шепотом произносит слова, содержащие звуки «Р» или «Ч».
Выслушивается проведение голоса с помощью фонендоскопа (стетоскопа), который
прикладывается к симметричным участкам грудной клетки (как и голосовое дрожание).
Бронхофонию сравнивают по передней, боковым и задней поверхностям грудной
клетки.
А. Спереди начинают на симметричных участках в надключичных ямках, затем в
подключичных областях, по срединно-ключичным линиям во II межреберье.
Б. По боковым поверхностям голосовое дрожание исследуют сначала в подмышечных
впадинах, затем ниже границы подмышечной впадины по межреберьям по средним
подмышечным линиям (2–3 позиции).
В. Сзади голосовое дрожание определяют в надостных ямках, за- тем в «тревожной
зоне» (посередине линии между внутренним углом лопатки и остистым отростком VII
шейного позвонка, перпендикулярно ей), потом на верхнем, среднем и нижнем
межлопаточных пространствах и завершают в подлопаточных областях по ходу
межреберий (2 позиции).
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:
• вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или антисептика для
обработки рук);
• записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕТОДИКИ
При аускультации легких необходимо соблюдать ряд правил:
• в помещении должно быть тихо и тепло, для слуховой адаптации соблюдается тишина
в течение 2–3 минут;
• грудная клетка исследуемого должна быть обнажена;
• стетоскоп следует плотно прижимать к телу, избегая трения, при
этом воронка его не должна быть холодной;
• не следует прикасаться к трубкам стетоскопа во время выслушивания, так как это
создает дополнительные звуки;
• в зависимости от состояния больного аускультацию проводят
в положении стоя, сидя или лежа на боку и спине;
• аускультация проводится в точках сравнительной перкуссии
и с той же последовательностью;
• при аускультации сбоку руки больного расположены за головой,
а сзади – скрещены на груди, голова несколько опущена кпереди;
• сначала при спокойном вдохе и выдохе выслушивают основные
дыхательные шумы, а затем дополнительные или побочные;
• для уточнения побочных шумов можно использовать следующие приемы: попросить
больного сделать глубокий вдох или выдох, задержать дыхание, покашлять, изменить
положение тела.
Основные и побочные дыхательные шумы.
Диагностическое значение.
Побочные дыхательные шумы
К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Хрипы. Хрипы (rhonchi) являются побочными дыхательными шумами, которые
возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в
образовавшейся полости легкого. Их делят на сухие и влажные хрипы.
Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным условием возникновения
сухих хри пов нужно считать сужение просвета бронхов — тотальное (при
бронхиальной астме), неравно мерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе,
опухоли бронха). Оно может быть вызва но следующими причинами: 1) спазмом
гладких мышц бронхов, который возникает во время при ступа бронхиальной астмы; 2)
набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3)
скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке
бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием ее «нитей» при перемещении
во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения
воздуха по бронхам мо жет вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к
противоположным стенкам бронха, и движе нием воздуха натягиваться, совершая
колебания наподобие струны.
Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей
громкости, высо те и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от
распространенности воспалитель ного процесса в бронхах и от различной степени
сужения их просвета. На основании суммации не которых общих свойств звуковых
феноменов (высоты и тембра звука) сухие хрипы делятся на вы сокие, дискантовые
(rhonchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудя щие или
жужжащие хрипы.
Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых
хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при
скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые
хрипы.
Если сухие хрипы вызваны скоп лением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во
время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в
просвете бронхов их количество может в одних случа ях увеличиваться, в других —
уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.
Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в просвете
бронхов жидкого се крета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха
через этот секрет с образовани ем в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти
пузырьки, проникая через слой жидкого се крета в свободный от жидкости просвет
бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно
получить при лопании пузырьков, возникающих в воде, если в нее вдувать воздух через
узкую трубочку. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хри пами.
Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поскольку
скорость движения воздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха,
влажные хрипы несколько громче в фазе вдоха.
Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся
на мел копузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.
Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они воспринимаются
ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах
и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепитацию, от которой их необходимо
отличать.
Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра.
Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхоэктазах и
в поло стях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с
крупным бронхом.
Эти хрипы отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Над
поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5—6 см влажные
хрипы могут приобретать ме таллический оттенок. При образовании в легком полости
или сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном
участке грудной клетки. Хронические бронхиты или вы раженный застой в легких,
возникающий при недостаточности левых отделов сердца, как правило,
сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных
хрипов в симмет ричных участках легких.
Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут
быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.
Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах,
окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладко-стенных
полостях легких, вокруг ко торых располагается уплотненная легочная ткань в виде
защитного «воспалительного валика».
Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки
бронхов (бронхит) или остром отеке легкого вследствие недостаточности левых
отделов сердца. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете
бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушается
«воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («окутывает») бронхи.
Методом аускультации можно выслушивать еще и так называемый шум падающей
капли — gutta cadens. Он мо жет появляться в больших полостях легких или в полости
плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из
горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость,
прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые одна за
другой постепенно падают вниз и ударя ются о поверхность находящейся в полости
жидкой мокроты или гноя.
Крепитация. В отличие от хрипов крепитация (crepitatio — треск) возникает в
альвеолах. Крепитация появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает
звук, который получа ется при растирании над ухом небольшого пучка волос.
Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол
не большого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха
альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом только
на высоте его, в конце усиленно го вдоха, т. е. в момент максимального повышения
давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепитация выслушивается только в
конце фазы вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол и
представляет собой крепитацию.
Крепитация наблюдается в основном при воспалении легочной ткани, например в
первой (на чальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в
альвеолах имеется не большое количество воспалительного экссудата, или при
инфильтративном туберкулезе легких, инфаркте легких и, наконец, при застойных
явлениях в них, которые развиваются вследствие ослабления сократительной функции
мышцы левого желудочка или выраженного сужения левого венозного отверстия
сердца. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легоч ной ткани,
обычно выслушивается в нижнелатеральных отделах легких у пожилых людей при
пер вых глубоких дыханиях, особенно если перед выслушиванием они лежали в
постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном
ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более
продолжительного времени и исчезает при накоплении большого количества
воспалительного секрета в полостях альвеол или при полном рассасывании его.
Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные
мелкопу зырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жидкого секрета в
мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое
диагностическое значение: стойкая крепитация может указывать на наличие
воспаления легких, а мелкопузырчатые незвучные хрипы — на воспалительный
процесс только в бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические признаки
этих хрипов и крепитации следующие: влажные мелкопузырчатые хрипы
выслушивают ся в фазе как вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать
после кашля, крепитация же выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется
после кашля.
Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в норме имеют
гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя
серозной (плевральной) жидкости. Поэтому скольжение их в процессе акта дыхания
происходит бесшумно. Различные па тологические состояния плевры приводят к
изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для более
сильного трения их друг о друга и возникновения при этом своеоб разного
дополнительного шума — шума трения плевры. Такими условиями являются: 1)
шерохо ватость или неровность поверхности плевры, которая образуется при ее
воспалении за счет отло жения фибрина, развития в очаге воспаления
соединительнотканных рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, а также при
раковом или туберкулезном обсеменении плевры, 2) резкая сухость плевральных
листков, которая может появляться при быстрой потере организмом большого
коли чества жидкости (неукротимая рвота, диарея, например при холере, большая
потеря крови) и недо статочном образовании «влажной смазки» в плевральной полости.
Шум трения плевры прослушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по
силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания. В начале
развития сухого плеврита шум бывает более нежным, тихим и по тембру напоминает
звук, который получается при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной
раковиной. В период активного течения су хого плеврита шум трения плевры меняет
свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а
иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания
экссудата в результате массивных наложений на поверхности плевральных листков
шум трения становится более грубым. Его (вернее, вибрацию грудной стенки) можно
определить и пальпацией.
Продолжительность существования шума плевры различна. При одних заболеваниях,
например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только
в течение несколь ких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется
вновь. При сухом плеврите ту беркулезной этиологии и экссудативном плеврите в
стадии рассасывания такой шум можно на блюдать в течение недели и более. У
некоторых больных после перенесенного плеврита в ре зультате больших рубцовых
изменений плевры и образования неровной поверхности плевральных листков шум
трения плевры может прослушиваться в течение многих лет.
Место выслушивания шума трения плевры зависит от расположения очага ее
воспаления. Наи более часто этот шум выявляется в нижнелатеральных отделах
грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании. В редких
случаях этот шум можно выслушать и в области верхушек легких — при развитии в
них туберкулезного процесса и распространения его на плевральные листки.
При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может
появ ляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не
только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от
внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха,
когда плевральные листки плотнее прилегают к перикарду.
Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по
следующим признакам: 1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на
некоторое время совсем исчеза ют, а шум трения плевры при этом не изменяется; 2) при
более сильном надавливании стетоско пом на грудную клетку шум трения плевры
усиливается, а хрипы не меняются; 3) крепитация вы слушивается только на высоте
вдоха, а шум трения плевры — в обеих фазах дыхания; 4) при втя гивании и
последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе шум
тре ния плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков
улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по
бронхам не определяются.
Шум плеска Гиппократа. Шум плеска в грудной полости появляется при скоплении в
плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т. е. при гидропневмотораксе.
Впервые описан Гиппократом, в честь которого его называют «succussio Hip- pocratis».
Определяется методом аускультации: врач, приложив ухо к грудной клетке над местом
гидропневмоторакса, быстро вс тряхивает больного. Шум плеска при резких поворотах
иногда может ощущать сам больной.
Инструментальные методы обследования при заболеваниях органов дыхания.
Рентгенологическое исследование
Для исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию, рентге нографию,
бронхографию и томографию легких.
Рентгеноскопия является наиболее распространенным методом исследова ния,
который позволяет визуально определить изменение прозрачности легоч ной ткани,
обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или
воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения.
Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обна руженных
при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке. При
патологических процессах в легких, приводящих к потере воз-душности и уплотнению
легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, тубер кулез и др.), соответствующие
участки легких на негативной пленке имеют более бледное изображение по сравнению
с нормальной легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная
воспалительным вали ком, на негативной рентгеновской пленке имеет вид темного
пятна овальной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень легочной ткани.
Жид кость в плевральной полости, пропускающая меньше рентгеновских лучей по
сравнению с легочной тканью, на негативной рентгеновской пленке дает тень, более
бледную по сравнению с тенью легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет
определить не только количество жидкости в плевральной полости, но и ее характер.
При наличии в полости плевры воспалительной жидкости или экссудата уровень
соприкосновения ее с легкими имеет косую линию, постепенно направляющуюся
вверх и латерально от среднеключичной линии; при накоплении в плевральной полости
невоспалительной жидкости или транссудата уровень ее располагается более
горизонтально (см. «экссудативный плеврит»).
Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим производить
послойное рентгенологическое исследование легких. фна приме няется для
диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших ин фильтратов, полостей и
каверн, залегающих на различной глубине легких.
Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после
предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят кон трастное
вещество, задерживающее рентгеновские лучи (например, идолипол), затем производят
рентгенографию легких и получают на рентгенограмме от четливое изображение
бронхиального дерева. Этот метод позволяет диагно стировать расширение бронхов
(бронхоэктазы), абсцессы • и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов
опухолью или инородным телом.
Флюорография также является разновидностью рентгенографического ис следования
легких. Она проводится с помощью специального аппарата — флюорографа,
позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформат ную фотопленку, и
применяется
Эндоскопическое исследование
К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию.
Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов
первого, второго и третьего порядка. Она производится спе циальным прибором —
бронхоскопом, к которому придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения
инородных тел, удаления полипов, фотопри ставка и т. д. (рис. 23).
Перед введением бронхоскопа проводят анестезию 1 — 3 % раствором дикаина
слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Затем бронхоскоп вво дят через рот и
голосовую щель в трахею. Исследующий осматривает слизи стую оболочку трахеи и
бронхов. С помощью специальных щипцов на длинной рукоятке можно взять кусочек
ткани из подозрительного участка (биопсия) для гистологического и цитологического
исследования, а также сфо тографировать его. Бронхоскопию применяют для
диагностики эро зий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха,
извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической
бо лезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через
бронхоскоп вначале отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов
или полость антибиотики.
Анонсировала Эль
🥰
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней