Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 5
.pdf
Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения.
Исследование больного с сердечно-сосудистой патологией начинается с изучения так
называемого субъективного статуса больного по общей принятой схеме. В паспортной части
обращается внимание на возраст больного, его профессию, кем доставлен, затем производится
расспрос жалоб больного.
Жалобы
при сердечно-сосудистой патологии выделяют: боль в области сердца, одышку и приступы
удушья, кашель, кровохарканье, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, отеки,
головные боли, головокружение. Обращается внимание на наличие жалоб на общую слабость,
утомляемость, снижение работоспособности. Затем производится детализация каждой жалобы.
При выявлении жалобы на боль в области сердца, необходимо обратить внимание на:
локализацию боли, характер боли, постоянная или приступообразная, интенсивность,
продолжительность, иррадиацию болей, причину возникновения (связь с физическим или
эмоциональным фактором, в покое или во сне). У больного подробно выясняется, чем он
купирует возникающие боли и его поведение при болевом приступе. Уточняется частота
возникновения болей.
Одышка- появляется в покое или после физической нагрузки (с указанием степени нагрузки),
или в виде приступов удушья (сердечная астма), время, обстоятельство и поведение больного
при этом, уточняется, как начинается приступ удушья и чем он купируется.
Кашель - характер, тембр, продолжительность, свойства отделяемой мокроты при влажном
кашле, наличие кашля в ночное время. Не бывает ли кровохарканья.
Сердцебиение, перебои в работе сердца - продолжительность, чем сопровождается,
зависимость от физической нагрузки или эмоционального напряжения. Условия купирования
симптомов.
Отеки - локализация, степень выраженности, время появления утром, вечером, проходят ли
отеки к утру. При назначении мочегонных средств необходимо уточнить суточный диурез.
Далее уточняется характер и локализацию головной боли, с чем она связана, после проходит,
чем сопровождается боль (тошнота, головокружение). Если больной жалуется на
утомляемость, слабость, то выясняется степень их выраженности, продолжительность.
Для выявления осложнений основного заболевания и наличия сопутствующей патологии
проводится активный расспрос жалоб больного по органам и системам по общепринятой
схеме, обращая внимание на боль и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, боль в
суставах, отеки на ногах, похудение.
История настоящего заболевания (это ближайший анамнез, развитие основных жалоб) -
необходимо установить давность появления симптомов болезни, установить вероятную
причин, развитие. Необходимо выяснить, какое проводилось обследование и лечение и как
лечение повлияло на течение болезни. Особое внимание обращается на прием больными
нитроглицерина в больших дозах. мочегонных, препаратов из группы наперстянки,
антиаритмических препаратов. Уточняется, что «заставило» больного согласится на
стационарное лечение и кем он направлен.
История жизни (медицинская биография) - по общепринятой схеме расспроса больного
выясняется условия роста и развития больного (важно в диагностике врожденной патологии
сердца), условия быта, труда, наличие стрессовых ситуаций; фактора физического
перенапряжения. Важно уточнить служил ли больной в армии, если не служил, то выявить
причину, не было ли какого
заболевания сердца суставов. У женщин необходимо спросить о характере месячных,
количестве беременностей и родов, узнать, когда у женщины начался климакс и как он
протекал.
Далее в хронологическом порядке уточняются все перенесенные заболевания, начиная с
детства. Обращается особое внимание на наличие хореи в детском возрасте, болей в суставах,
ангины, скарлатины, дифтерии. Затем выясняется, не болел ли больной венерическими
заболеваниями, не страдает ли аллергией, нет ли злоупотребления алкоголем, табаком.
Семейный анамнез (anamnesis familiae) - это сведение о близких родственниках больного.
Особое внимание обращается на наличие у родственников ревматизм, гипертонической
болезни, ишемической болезни сердца, венерических заболеваний. Имеет значение
продолжительность жизни родственников.
Общий осмотр больного
При общем осмотре больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обращается
внимание на возможность изменения общего состояния больного (например, тяжелое
состояние при инфаркте миокарда, сердечной астме), сознание - больной может быть
возбужден при интенсивной боли в области сердца, заторможен - при выраженной
легочно-сердечной недостаточности.
«Сердечные» больные при выраженной одышке, отеках принимают вынужденное
положение - полусидячее с опущенными вниз ногами - ортопноэ, при болях в области сердца
больше лежат на правом боку. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых часто
выявляют цианоз, иногда из-за застойных явлений в печени - желтушность склер и кожных
покровов, при аортальных пороках - бледность, на ногах могут определяться сердечные отеки,
отечность всего тела - анасарка.
Обращается внимание на степень развития подкожно-жирового слоя (ожирение, кахексия),
изменение формы ногтей и концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки», «часовые
стекла»).
Следует обратить внимание на лицо больного - «митральное» при митральном пороке сердца
(одутловатое, цианотичное).
Осматриваются вены голеней из-за возможности варикозного расширения вен и
тромбофлебита.
Исследование артериального пульса, его характеристики.
Пульсовая волна возникает при выталкивании крови из левого желудочка в аорту и
распространяется по артериям. Именно эта волна и является пульсом, который мы
можем подсчитать на запястье или сонной артерии на шее. При исследовании пульса
обращают внимание на следующие его характеристики: частоту и ритмичность.
— Частота пульса подсчитывается не менее 30 секунд и умножается на 2, а при
неправильном ритме в течение 1 минуты. Частота пульса, как правило, совпадает с
частотой сердечных сокращений. Пульс может быть частым (более 90 уд/мин) или
редким (менее 60 уд/мин).
— Ритмичность пульса оценивают по регулярности пульсовых волн. Они должны
следовать через одинаковые промежутки времени. В противном случае, возникает
нарушение сердечного ритма, и пульс, становится аритмичным (неправильным,
нерегулярным).
Как измерить пульс:
— Поверните руку ладонью вверх.
— Другой рукой обхватите кисть так, чтобы 2 пальца (указательный, безымянный)
лежали на лучевой артерии у основания большого пальца.
— Нащупав лучевую артерию, прижмите ее, и вы почувствуете пульсовую волну как
удар, толчок, движение или увеличение объема артерии.
— Посчитайте количество ударов в течение 1 минуты (30 секунд и умножьте на 2).
— Таким же образом можно определять пульс на сонной артерии шеи.
Измерение артериального давления.
Ар те ри аль ное дав ле ние (АД) – это дав ле ние, ко то рое ока зы ва ет кровь на стен ки
ар те рий. Оно из ме ря ет ся тре мя не пря мы ми спо со ба ми:
1) ау скуль та тив ным;
2) паль па тор ным;
3) ос цил ло гра фи че ским.
Наи бо лее рас про стра нен ным яв ля ет ся ау скуль та тив ный ме тод оп ре де ле ния АД на
пле че вой ар те рии Н.С. Ко рот ко ва.
Для из ме ре ния АД не об хо ди мы сле дую щие ус ло вия:
1) тем пе ра ту ра в ком на те долж на быть ком форт ной;
2) в те че ние 30 ми нут до из ме ре ния АД об сле дуе мый не дол жен на пря гать ся,
пе ре ох ла ж дать ся, ку рить, при ни мать пи щу;
3) пле чо об сле дуе мо го не долж но сдав ли вать ся оде ж дой;
4) в те че ние 5 ми нут до из ме ре ния АД об сле дуе мый не дол жен из ме нять по ло же ния
те ла.
Пра ви ла из ме ре ния АД.
1. АД сле ду ет из ме рять на обе их ру ках; ес ли та кой воз мож но сти нет, то из ме ре ние
про во дят на не до ми ни рую щей ру ке (у прав шей – на ле вой, у лев шей – на пра вой). При
на ли чии асим мет рии АД из ме ре ние про из во дит ся на той ру ке, где ра нее
фик си ро ва лись бо лее вы со кие циф ры.
2. Ман же ту сле ду ет на кла ды вать так, что бы ее ниж ний край на хо дил ся на 2–3 см вы ше
лок те во го сги ба.
3. Ши ри на ман же ты долж на со став лять не ме нее 120% от диа мет ра пле ча
об сле дуе мо го в его се ре ди не. Стан дарт ная ши ри на ман же ты для взрос лых – 13 см.
Ис поль зо ва ние та кой ман же ты для из ме ре ния АД у лиц, стра даю щих ожи ре ни ем,
при ве дет к за вы ше нию ре зуль та тов. Ес ли же та кую ман же ту ис поль зо вать у де тей или у
лиц с тон кой ру кой, то циф ры АД бу дут за ни же ны. Ре зи но вый бал лон, рас по ло жен ный
внут ри ман жет ки, по дли не дол жен по кры вать не ме нее 90% ок руж но сти пле ча
(стан дарт ная дли на – 25,4 см).
4. Ес ли АД из ме ря ет ся в по ло же нии си дя, ру ка об сле дуе мо го долж на рас по ла гать ся
так, что бы ниж ний край ман жет ки на хо дил ся на уров не чет вер то го меж ре бе рья (т.е. на
уров не серд ца). Пле чо об сле дуе мо го долж но при этом рас по ла гать ся под уг лом 45
гра ду сов к ту ло ви щу.
5. Ес ли АД из ме ря ет ся в по ло же нии об сле дуе мо го ле жа, ру ка рас по ла га ет ся на кро ва ти
под уг лом 45 гра ду сов к ту ло ви щу.
6. Воз дух бы ст ро на ка чи ва ют в ман жет ку до тех пор, по ка уро вень дав ле ния не
пре вы сит на 30 мм рт. ст. дав ле ние, при ко то ром ис чез ла пуль са ция в лок те вой ям ке,
что оп ре де ля ет ся паль па тор но или ау скуль та тив но. Это по зво ля ет, во-пер вых, из бе жать
ошиб ки из ме ре ния при на ли чии ау скуль та тив но го про ва ла, во-вто рых, сни зить
тка не вое дав ле ние в ру ке ни же ман жет ки, по вы сив тем са мым кро во ток че рез ар те рию
и, сле до ва тель но, точ ность из ме ре ния.
7. Дав ле ние в ман жет ке сни жа ют со ско ро стью 2 мм рт. ст. в се кун ду, без за дер жек.
Ес ли у об сле дуе мо го име ет ся та хи кар дия, то дав ле ние в ман жет ке мож но сни жать
не сколь ко бы ст рее, при на ли чии бра ди кар дии – не сколь ко мед лен нее.
8. Сис то ли че ско му АД со от вет ст ву ет пер вое (слы ши мое ухом) по яв ле ние то нов.
9. Диа сто ли че ское АД фик си ру ет ся в мо мент ис чез но ве ния то нов, что со от вет ст ву ет V
фа зе Ко рот ко ва. Ис клю че ние со став ля ют боль ные с не дос та точ но стью аор таль но го
кла па на, у ко то рых диа сто ли че ско му дав ле нию со от вет ст ву ет V фа за – мо мент
вне зап но го и силь но го при глу ше ния то нов, что свя за но с ис чез но ве ни ем пре пят ст вия
для кро во то ка по со су ду. В нор ме ин тер вал ме ж дуV и V фа за ми со став ля ет не бо лее 10
мм рт. ст.
10. Ре зуль та ты из ме ре ния, по ре ко мен да ции ВОЗ, не об хо ди мо фик си ро вать с точ но стью
до 2 мм рт. ст.
11. По сле фик са ции уров ня АД не об хо ди мо бы ст ро сни зить дав ле ние в ман жет ке до
ну ля.
12. По втор ное из ме ре ние АД на той же ру ке мож но про во дить не ра нее чем че рез 1
ми ну ту.
Нор маль ным счи та ет ся сис то ли че ское АД, не пре вы шаю щее 130 мм рт. ст.,
диа сто ли че ское – не пре вы шаю щее 85 мм рт. ст.
Сис то ли че ское АД от 130 до 139 мм рт. ст. и диа сто ли че ское АД от 85 до 89 мм рт. ст.
оп ре де ля ют как «по вы шен ное нор маль ное». Ли ца с по вы шен ным нор маль ным АД
долж ны об сле до вать ся не ме нее 1 раза в год. Ди аг ноз ар те ри аль ной ги пер то нии
ста вит ся, ес ли хо тя бы при двух из ме ре ни ях во вре мя, по мень шей ме ре, двух ви зи тов к
вра чу сис то ли че ское АД со став ля ет не ме нее 140 мм рт. ст. и/или диа сто ли че ское АД –
не ме нее 90 мм рт. ст.
Сис то ли че ское АД– это мак си маль ное дав ле ние в ар те ри аль ной сис те ме во вре мя
сис то лы ле во го же лу доч ка. Оно обу слов ле но, в ос нов ном, удар ным объ е мом серд ца и
эла стич но стью аор ты и круп ных ар те рий.
Диа сто ли че ское АД– это ми ни маль ное дав ле ние в ар те ри ях во вре мя диа сто лы серд ца.
Оно во мно гом оп ре де ля ет ся уров нем то ну са пе ри фе ри че ских ар те рий.
Пуль со вое АД – это раз ность ме ж ду ве ли чи на ми сис то ли че ско го и диа сто ли че ско го
АД. В нор ме оно со став ля ет 40–50 мм рт. ст. Вы со кое пуль со вое дав ле ние мо жет
вы яв лять ся при не дос та точ но сти кла па нов аор ты, при изо ли ро ван ной сис то ли че ской
ги пер то нии.
Сред ним на зы ва ет ся то по сто ян ное дав ле ние, ко то рое без пуль са ции мо жет обес пе чить
про дви же ние кро ви по со су дам с той же ско ро стью, что и при дви же нии с пуль са ци ей.
Сред нее АД мож но оп ре де лить ос цил ло гра фи че ским ме то дом или рас счи тать по
фор му ле:
Сред нее АД = диа сто ли че ское АД – 1/3 пуль со во го АД.
Ба заль ным на зы ва ет ся дав ле ние, из ме рен ное ут ром в по кое. В нор ме оно яв ля ет ся
са мым низ ким.
Ес ли АД из ме ря ет ся у боль ных с ри гид ны ми скле ро зи ро ван ны ми со су да ми,
вы яв ляе мые ве ли чи ны сис то ли че ско го АД мо гут пре вы шать ис тин ное зна че ние на 30
мм рт. ст. (не бо лее). У не ко то рых боль ных АД бы ва ет труд но из ме рить из-за пло хой
слы ши мо сти то нов Ко рот ко ва (при аор таль ным сте но зе, вы ра жен ной сер деч ной
не дос та точ но сти и сни жен ном удар ном объ е ме, су же нии про све та ма ги ст раль ной
ар те рии). Для то го, что бы улуч шить зву ча ние фаз Ко рот ко ва, ре ко мен ду ет ся пе ред
из ме ре ни ем АД про де лать не сколь ко сги ба ний и раз ги ба ний ру ки в лок те вом сус та ве, в
ре зуль та те че го со су ды рас ши рят ся.
При жа тие сте то ско па к ру ке не ока зы ва ет влия ния на сис то ли че ское АД, а циф ры
диа сто ли че ско го АД при силь ном при жа тии мо гут ока зать ся зна чи тель но
за ни жен ны ми.
Из ме ре ние АД на но гах.
Об сле дуе мый ло жит ся на жи вот. На кла ды ва ет ся ман же та ши ри ной 20 см (ман же та для
лиц с ожи ре ни ем). Бал лон, соз даю щий дав ле ние, рас по ла га ет ся на зад ней по верх но сти
се ре ди ны бед ра. Ау скуль та ция про во дит ся в под ко лен ной ям ке. В нор ме
диа сто ли че ское дав ле ние на ру ках и на но гах оди на ко во, а сис то ли че ское АД на но гах
на 20 мм рт. ст. вы ше, чем на ру ках.
Пальпация и перкуссия сердца. Диагностическое значение.
ЦЕЛЬ: оценить состояние сердечно-сосудистой системы.
ПОКАЗАНИЯ: диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы, по назначению врача.
ОСНАЩЕНИЕ: учетная документация.
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:
• представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры;
• вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или
антисептика для обработки рук);
• придать пациенту вертикальное положение.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
1. Предложить пациенту освободить грудную клетку от одежды.
2. Перед проведением пальпации осуществить осмотр области сердца для визуального
определения видимой пульсации.
3. Выполнить пальпацию области сердца в определенной методической последовательности.
4. Пропальпировать левожелудочковый толчок, пропальпировать правожелудочковый толчок,
исследовать сердечное дрожание.
Пальпация левожелудочкового толчка производится в различных положениях больного
(стоя, лежа на спине, на левом боку с отведенной кверху и согнутой в локтевом суставе левой
рукой).
Для определения левожелудочкового толчка сердца в вертикальном положении пациента
указательный, средний и безымянный пальцы правой руки врача помещают в IV, V и VI
межреберья соответственно приблизительно на уровне левой средней подмышечной линии (у
женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо), основание кисти
обращено к грудине.
Затем пальцы правой руки постепенно перемещают по направлению к левой границе сердца
(рис. 3а). После обнаружения пульсации указательный и средний палец кисти помещают в эту
зону и определяют характеристики толчка
Правожелудочковый (сердечный) толчок обусловлен сокращением прилегающего к грудной
стенке правого желудочка. Сердечный толчок наиболее доступен при пальпации в положении
пациента лежа на спине. Предварительно производят осмотр грудной клетки в области
абсолютной сердечной тупости. Если там обнаруживают пульсацию, производят пальпацию и
оценку характеристик толчка (локализация, площадь, сила, эпицентр пульсации).
При отсутствии видимой пульсации осуществляют пальпацию, помещая (на выдохе больного)
указательный, средний и безымянный пальцы правой руки врача соответственно в III, IV и V
межреберья слева от грудины между стернальной и парастернальной линиями (рис. 4).При
пальпации грудной клетки в области сердца иногда удается определить сердечное дрожание –
характерную вибрацию мягких тканей, обусловленную прове- дением на переднюю
поверхность грудной клетки колебаний, возникающих при сердечных сокращениях. Для его
выявления необходимо положить ладонь врача на те места грудной клетки, где принято
выслушивать сердце.
В зависимости от периода сердечного цикла, когда возникает и пальпируется сердечное
дрожание, выделяют систолическое, диастолическое и систоло-диастолическое дрожание.
Систолическое дрожание пальпируется:
• при стенозе устья аорты во II межреберье у правого края грудины (рис. 5);
• стенозе устья легочной артерии во II межреберье у левого края грудины (рис. 6);
•дефекте межжелудочковой перегородки в IV межреберье у левого края грудины (рис. 7).
Диастолическое дрожание наблюдается:
• при митральном стенозе в области верхушки (рис. 8);
• стенозе правого атриовентрикулярного отверстия в области мечевидного отростка справа от
грудины. Систоло-диастолическое дрожание возможно пропальпировать при открытом
артериальном (боталловом) протоке во II межреберье слева от грудины
Перкуссия сердца
ЦЕЛЬ: оценить состояние сердечно-сосудистой системы. ПОКАЗАНИЯ: диагностика
заболеваний сердечно-сосудистой си-
стемы, по назначению врача. ОСНАЩЕНИЕ: учетная документация.
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:
• представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры;
• вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или
антисептика для обработки рук);
• придать пациенту вертикальное положение.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
1. Предложить пациенту освободить грудную клетку от одежды.
2. Выполнить перкуссию сердца в определенной методической последовательности.
3. Определить границы относительной тупости сердца, определить ширину сосудистого пучка.
Границы относительной тупости сердца определяются последовательно справа, сверху, а затем
слева по моменту появления укорочения перкуторного звука. Они характеризуют истинные
размеры сердца.
При определении правой границы относительной тупости сердца вначале выясняют высоту
стояния правого купола диафрагмы по правой срединно-ключичной линии, которая влияет на
положение сердца и соответствует нижним границам правого легкого. После этого
палец-плессиметр перемещают в IV межреберье и располагают его вертикально, т. е.
параллельно ожидаемой границе по срединно-ключичной линии. Перкуссию ведут по
межреберью в направлении края грудины (рис. 10). Отметку границы осуществляют по стороне
пальца, обращенного в сторону ясного перкуторного звука.
При определении верхней границы относительной тупости сердца палецплессиметр
устанавливают
в I межреберье таким образом, чтобы его кончик располагался на левой парастернальной
линии. Перкуссию проводят сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления
притупленного звука (рис. 11). Отметку границы осуществляют по верхнему краю
пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница
относительной тупости сердца образована ушком левого предсердия.
Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить
левожелудочковый (верхушечный) толчок, который служит ориентиром. Перкуссию начинают,
отступив кнаружи на 2 см от него. В том случае, если левожелудочковый толчок обнаружить не
удается, перкуссию проводят в V межреберье, начиная от передней подмышечной линии по
направлению к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и
проводят тихую перкуссию до появления притупления (рис. 12).
Отметку левой границы относительной тупости сердца делают по наружному краю
пальца-плессиметра, обращенному к ясному перку- торному звуку. Она образована левым
желудочком.
Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии по концевой фаланге во II
межреберье справа и слева, уста- новив палец-плессиметр параллельно краю грудины по
срединно- ключичным линиям. Перкуссию проводят в сторону грудины до появления
притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца-плессиметра,
обращенному к ясному перкуторно- му звуку.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:
• вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или антисептика для обработки
рук);
• записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.
При пер ку тор ном ис сле до ва нии серд ца сле ду ет оп ре де лить сле дую щие по ка за те ли:
1. гра ни цы от но си тель ной сер деч ной ту по сти (гра ни цы серд ца);
2. по ло же ние серд ца (вы яв ля ют ся ва ри ан ты ано маль но го по ло же ния серд ца);
3. кон фи гу ра ция серд ца, раз ме ры по пе реч ни ка серд ца и со су ди сто го пуч ка;
4. гра ни цы аб со лют ной ту по сти серд ца (пе ред няя по верх ность серд ца, не
при кры тая лег ки ми).
Границы относительной и абсолютной тупости сердца.
Гра ни цы от но си тель ной сер деч ной ту по сти
Оп ре де ле ние пра вой гра ни цы от но си тель ной ту по сти серд ца. Па лец-плес си метр
рас по ло жи те во II меж ре бе рье по пра вой сре дин но-клю чич ной ли нии. Вна ча ле
оп ре де ля ет ся вы со та стоя ния диа фраг мы (ниж няя гра ни ца лег ко го). Для это го
про во дит ся пер кус сия сла бым пер ку тор ным уда ром по меж ре берь ям вниз до
ис чез но ве ния ле гоч но го зву ка и по яв ле ния ту по го. Гра ни ца от ме ча ет ся по сто ро не
паль ца-плес си мет ра, об ра щен но го к яс но му ле гоч но му зву ку. По ставь те па лец на реб ро
вы ше. При нор маль ной вы со те стоя ния диа фраг мы па лец-плес си метр ока жет ся в IV
меж ре бе рье. Рас по ло жи те па лец-плес си метр на сре дин но-клю чич ной ли нии
па рал лель но пра во му краю гру ди ны. Про ве ди те пер кус сию, на но ся уда ры сред ней
си лы по на прав ле нию к краю гру ди ны до из чез но ве ния ле гоч но го зву ка и по яв ле ния
при ту п лен но го. Бу дет оп ре де ле на пра вая гра ни ца от но си тель ной ту по сти серд ца. Она
об ра зо ва на пра вым пред сер ди ем. У здо ро во го че ло ве ка пра вая гра ни ца от но си тель ной
ту по сти серд ца рас по ло же на в IV меж ре бе рье и от сто ит на 1,5—2 см от пра во го края
гру ди ны (Рис. 4.4.).
Оп ре де ле ние ле вой гра ни цы от но си тель ной ту по сти серд ца. На чи на ет ся с
паль па ции вер ху шеч но го толч ка, по сле че го па лец-плес си метр рас по ла га ют
вер ти каль но в V меж ре бе рье на 1—2 см кна ру жи от на руж но го края вер ху шеч но го
толч ка. Ес ли вер ху шеч ный тол чок не оп ре де ля ет ся, пер кус сию про во дят в V
меж ре бе рье от ле вой сред ней под мы шеч ной ли нии, на но ся уда ры сред ней си лы до
ис чез но ве ния ле гоч но го пер ку тор но го зву ка и по яв ле ния при ту п лен но го.
Ус та нов лен ную гра ни цу от ме ча ют по краю паль ца-плес си мет ра со сто ро ны яс но го
ле гоч но го зву ка. Ле вая гра ни ца от но си тель ной ту по сти серд ца об ра зо ва на ле вым
же лу доч ком и сов па да ет с на руж ным кра ем вер ху шеч но го толч ка. В нор ме ле вая
гра ни ца от но си тель ной ту по сти серд ца на хо дит ся в V меж ре бе рье на 1—1,5 см кнут ри
от сре дин но-клю чич ной ли нии (Рис 4.5.).
Оп ре де ле ние верх ней гра ни цы от но си тель ной ту по сти серд ца. Рас по ло жи те
па лец-плес си метр под ле вой клю чи цей па рал лель но реб рам так, что бы сред няя фа лан га
бы ла не по сред ст вен но у ле во го края гру ди ны. На но си те пер ку тор ные уда ры сред ней
си лы. При ис чез но ве нии ле гоч но го зву ка и по яв ле нии пер ку тор но го от ме чай те гра ни цу
по верх не му краю паль ца-плес си мет ра (т.е. по краю паль ца, об ра щен но му к яс но му
ле гоч но му зву ку). Верх няя гра ни ца от но си тель ной ту по сти об ра зо ва на ко ну сом
ле гоч ной ар те рии и уш ком ле во го пред сер дия. В нор ме верх няя гра ни ца от но си тель ной
ту по сти про хо дит по верх не му краю III реб ра (Рис 4.6.).
Из ме не ние пер ку тор ных гра ниц серд ца мо жет быть обу слов ле но:
1. из ме не ни ем ве ли чи ны серд ца или его ка мер;
2. из ме не ни ем по ло же ния серд ца в груд ной клет ке.
Сме ще ние пра вой гра ни цы от но си тель ной ту по сти серд ца впра во. Та кое сме ще ние
про ис хо дит при па то ло ги че ских со стоя ни ях, со про во ж даю щих ся ди ла та ци ей пра во го
пред сер дия или пра во го же лу доч ка. Гра ни ца мо жет сме стить ся впра во при
экс су да тив ном пе ри кар ди те и гид ро пе ри кар де.
Сме ще ние ле вой гра ни цы от но си тель ной ту по сти серд ца вле во. Та кое сме ще ние
про ис хо дит при па то ло ги че ских со стоя ни ях, со про во ж даю щих ся ди ла та ци ей ле во го
же лу доч ка. Ди ла ти ро ван ный пра вый же лу до чек в не ко то рых слу ча ях мо жет
«от тес нять» ле вый же лу до чек кна ру жи, что яв ля ет ся при чи ной сме ще ния ле вой
гра ни цы от но си тель ной ту по сти серд ца вле во.
Сме ще ние верх ней гра ни цы от но си тель ной ту по сти серд ца вверх. Та кое сме ще ние
про ис хо дит при ди ла та ции ле во го пред сер дия и/или ко ну са ле гоч ной ар те рии.
По ло же ние серд ца
Воз мож ны сле дую щие ва ри ан ты ано маль но го по ло же ния серд ца:
● дек ст ра кар дия (вро ж ден ное со стоя ние);
● сме ще ние серд ца впра во (на блю да ет ся при ле во сто рон нем пнев мо то рак се,
об ту ра ци он ном ате лек та зе пра во го лег ко го, пра во сто рон нем пнев мо то рак се);
● сме ще ние серд ца вле во (на блю да ет ся при пра во сто рон нем пнев мо то рак се,
пра во сто рон нем экс су да тив ном плев ри те, об ту ра ци он ном ате лек та зе ле во го
лег ко го, ле во сто рон нем пнев моск ле ро зе).
Длинник и поперечник сердца.
Длинник сердца определяют следующим образом: измеряют сантиметровой лентой
расстояние от наиболее выстоящий точки верхушки сердца до вершины правого
сердечно –сосудистого угла. Для определения правого сердечно –сосудистого угла М. Г.
Курлов предлагает поместить плессиметр вертикально на найденную правую границу
относительной тупости сердца и постепенно подниматься по этой границе кверху,
используя тишайшую перкуссию. Обычно на уровне III межреберья отмечается
исчезновение перкуторного звука, что соответствует вершине правого
сердечно-сосудистого угла . Если определение этого угла встречает затруднения, то за
исходную точку для длинника справа принимают место пересечения правой границы
сердца с нижним краем III ребра. Поперечник сердца определя- ют следующим
образом: вначале измеряют расстояние от пра вой границы относительной тупости до
передне-срединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3—4
см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней
срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме —8—9 см. Сумма этих
величин и обозначается как попе речник сердца, в норме он равен 11—13 см.
Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту
пациента Я. В. Плавинский предло жил простой способ: величина роста делится на 10 и
вычитает ся 3 см для длинника и 4 см для поперечника (например, па циент имеет рост
170 см, должные величины для длинника: (170 : 10) — 3 = 14,0 (см); для поперечника:
(170 : 10) — 4 = = 13,0 (см).
Кон фи гу ра ция серд ца, раз ме ры по пе реч ни ка серд ца и со су ди сто го пуч ка
Оп ре де ля ют ся пра вый и ле вый кон ту ры серд ца. Для оп ре де ле ния пра во го кон ту ра
серд ца про во дит ся пер кус сия на уров не IV, III, II меж ре бе рий. Для ус та нов ле ния ле во го
кон ту ра серд ца про во дит ся пер кус сия на уров не V, IV, III, II меж ре бе рий. По сколь ку
гра ни цы серд ца на уров не IV меж ре бе рья спра ва и V меж ре бе рья сле ва уже
ус та нов ле ны при оп ре де ле нии гра ниц от но си тель ной ту по сти серд ца, ос та ет ся
оп ре де лить их на уров не IV, III, II меж ре бе рий сле ва и III, II меж ре бе рий спра ва.
Оп ре де ле ние кон ту ров серд ца на уров не III и II меж ре бе рий спра ва и IV—II
меж ре бе рий сле ва. Ис ход ное по ло же ние паль ца-плес си мет ра — на
сре дин но-клю чич ной ли нии с со от вет ст вую щей сто ро ны. Се ре ди на сред ней фа лан ги
паль ца-плес си мет ра долж на на хо дить ся в со от вет ст вую щем меж ре бе рье. Пер кус сия
про во дит ся уда ра ми сред ней си лы. Па лец-плес си метр пе ре ме ща ют по на прав ле нию к
серд цу. При по яв ле нии при ту п лен но го зву ка от ме ча ют гра ни цу по краю
паль ца-плес си мет ра, об ра щен но му к яс но му ле гоч но му зву ку (т.е. от серд ца).
В нор ме пра вый кон тур серд ца на уров не II и III меж ре бе рий рас по ла га ет ся по пра во му
краю гру ди ны, на уров не IV меж ре бе рья, на 1—2 см кна ру жи от пра во го края гру ди ны.
Ле вый кон тур серд ца на уров не II меж ре бе рья рас по ла га ет ся по ле во му краю гру ди ны,
на уров не III меж ре бе рья по ле вой око ло гру дин ной ли нии, на уров не IV и V
меж ре бе рий, на 1—2 см кнут ри от ле вой сре дин но-клю чич ной ли нии.
Ди аг но сти че ское зна че ние име ют сле дую щие па то ло ги че ские кон фи гу ра ции серд ца:
1. мит раль ная;
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней