Задача № 4

Вагітна М., 25 років поступила у відділення автології вагітності для профілактичного стаціонарного лікування в строк вагітності 34 тижня, по направленню лікаря жіночої консультації

З анамнезу: Менархе в 12 років, регулярні, по 5 днів, через 28 днів. Перша вагітність завершилась передчасними пологами мертвою дитиною. Теперішня вагітність друга, в жіночій консультації спостерігалась регулярно з 6-ти тижневого терміну. Вагітність ускладнилася в 12 тижнів загрозою аборту, з приводу чого знаходилась на лікуванні в стаціонарі. Група крові вагітної А(II) Rh (-), група крові батька дитини В (III) Rh (+). В аналізі крові щомісячно титр антитіл 1:2, з 32 тижнів 1:4.

Status praesens. Загальний стан задовільний. Жінка нормостенічної статури, вага 78 кг. АТ 120/80 мм рт. ст. на обох руках. Пульс 80 за 1 хвилину. Шкіра бліда, чиста. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Набряків не має.

Status obstetricus. Матка в нормальному тонусі. Положення плода поздовжнє, спинка справа допереду, передлежить щільна кругла частина плода, рухлива над входом до малого тазу. Серцебиття плода чітке, ритмічне, 146 ударів за 1 хвилину. Обвід живота 100 см, висота дна матки – 36 см. Розміри таза 26-29-31-20 см.

Піхвове дослідження: Зовнішні статеві органи сформовані правильно.

У дзеркалах: Шийка матки циліндричної форми, вкрита незміненим епітелієм.

Мануальне дослідження: шийка матки сформована, довжиною 3 см, щільна, відхилена сакрально, зовнішній зів закритий. Через склепіння піхви пальпується рухома над входом до малого тазу щільна кругла частина плода. Мис крижня не досягається. Екзостозів у малому тазі не має.

Додаткові методи дослідження:

Аналіз крові на антитіла: титр антитіл 1:16.

Аналіз крові клінічний: Hb – 98 г/л, ер. – 2,8 х 10¹²/л, лейк. – 7,8 х 10⁹/л, ШОЕ – 17 мм/год.

Кардіотокограма: оцінка за шкалою Фішера 6 балів.

Допплерометрія: зниження маткового кровоплину.

УЗД плода: подвійний контур голівки плода, товщина плаценти 54 мм. Плацента набрякова. Висота стовбчика навколоплідних вод 96 мм.

Відповіді:

1 У жінки резус-негативний тип крові, а у батька дитини резус-позитивний.

У обтяжений акушерський анамнез першими передчасними пологами і мертвонародженням, друга теперішня вагітність ускладнилась загрозою аборту у 12 тижнів, ізосерологічною несумісністю крові матері і плода за резус-фактором, хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода, набряковою формою гемолітичної хвороби плода, багатоводдям. Великі розміри живота та рухомість передлежачої частини плода свідчать про великий плід (100х36=3600 у 34 тижня) та багатоводдя. У вагітної анемічний синдром.

2. В аналізі крові на титр антитіл: високий титр антитіл свідчить про ізосерологічною несумісністю крові матері і плода за резус-фактором.

В клінічному аналізі крові: знижений рівень Нb і еритроцитів, що свідчить про анемію у вагітної 1 ступеня.

Кардіотокограма: знижена оцінка за Фішером до 6 балів свідчить про патологічний стан плода і внутрішньоутробну гіпоксію, які потребують подальшого ретельного спостереження за плодом і лікування.

Допплерометрія: зниження маткового кровоплину підтверджує фетоплацентарну недостатність.

УЗД: зміни в плаценті – потовщення та набряк її свідчить про фетоплацентарну недостатність, подвійний контур голівки плода про набряковий синдром плода, високий стовбчик навколоплідних вод – про багатоводдя.

3. Діагноз основний: Вагітність 34 тижня. Положення плода поздовжнє, 2 позиція, передній вид, головне передлежання.

Ускладнення: Ізосерологічна несумісність крові матері та плода за резус-фактором. Великий плід. Хронічна плацентарна недостатність, субкомпенсована. Багатоводдя. Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода. Набрякова форма гемолітичної хвороби плода.

Супутній: Анемія у вагітної 1 ступеня. Обтяжений акушерський анамнез.

4. Аналізи крові: на RW, коагулограму, біохімічний аналіз (загальний білок, білкові фракції, загальний білірубін, печінкові проби, креатинін, сечовину, тест-азот), цукор, протромбіновий індекс, тривалість кровотечі, час згортання.

Аналізи сечі на цукор та клінічний.

Мазки на мікрофлору із піхви, уретри, цервікального каналу.

Консультація терапевта.

Кордоцентез: визначення білірубіну, гемоглобіну.

5. Показано дострокове переривання вагітності, підготовка до пологів через природні пологові шляхи, лікування фетоплацентарної недостатності, лікування анемії у вагітної.

Показанням до дострокового переривання вагітності є тяжка форма гемолітичної хвороби плода – набрякова.

Для підготовки до пологів призначити на 3-5 днів глюкозо-вітаміно-гормонально-кальцієвий фон (внутрішньовенно 20 мл 40% розчину глюкози, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 10 мл 10% розчину, підшкірно вітамін В1 1 мл), внутрішньом’язево 1 мл 0,1% фолікулін 2 рази на день або простагландин – препідил-гель ендоцервікально 1 раз в день однократно або повторювати в наступні дні до зрілості шийки матки.

Для лікування фетоплацентарної недостатності: рефортан 500 мл в/в (реополіглюкін); - трентал 5 мл 2% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в або курантил 4 мл 0,5% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в; солкосеріл 10 мл + 5% глюкоза 500 мл в/в (мілдронат, актовегін); кокарбоксилазу внутрішньовенно 100 мг.

Лікування анемії вагітної – “Тотема” по 1 ампулі 2 рази на день (тардіферон, сорбіфер).

При зрілості шийки матки пологи програмовані, індуковані простагландинами (ензапрост), можлива рання амніотомія (обережно, повільно випускати навколоплідні води, щоб не випали петлі пуповини). В пологах лікування гіпоксії плода, проводити моніторне спостереження за плодом і пологовою діяльністю – запис кардіотокограм. Неонатологу і анестезіологу бути готовими для проведення реанімаційних заходів і замінного переливання крові новонародженому. Зразу після народження дитини провести раннє перетискання і пересічення пуповини, взяти кров із судин пуповини на білірубін, групу крові, резус-фактор, клінічний аналіз крові, коагулограму.

5. Режим – охоронний (профілактика передчасного відходження навколоплідних вод, лежати з піднятим тазовим кінцем). Дієта – стол № 10 з підвищеним вмістом білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу.

6. Профілактика після 1 пологів при народжені резус-позитивної дитини: впродовж 72 годин внутрішньом’язево вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rhімуноглобуліну.

Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної проводиться шляхом введення внутрішньом’язевого введення 1 дози (300 мкг) анти-Rhімуноглобуліну.