patofiziologiya_sist_krovi_2010

щие к дефициту восстановленного НАДФН2, а следовательно – и глутатиона.

Ферментопатии (энзимопатии) обусловлены дефектом в эритроцитах ряда ферментных систем (гликолиз, пентозомонофосфатный цикл, система глутатиона). Известно более 20 ферментопатий, приводящих к преждевременному гемолизу эритроцитов.

Основным источником энергии АТФ в эритроцитах является гликолиз, обеспечивающий поддержание их формы и деформируемости. Ферментопатии, связанные с нарушением гликолиза, могут возникать при наследственном дефиците пируваткиназы, гексокиназы, фосфофруктокиназы и др. Недостаток АТФ обусловливает нарушение трансмембранных ионных градиентов, гипергидратацию, набухание и гемолиз эритроцитов.

Наиболее часто наблюдается дефицит ферментов пентозомонофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.) (рис. 35).

Рис. 35. Метаболизм в эритроците

101

При торможении пентозомонофосфатного цикла нарушается образование НАДФ*Н+, который необходим для восстановления глутатиона – естественного антиоксиданта клеточной мембраны, защищающего эритроцит от окислительного стресса, а также для сохранения активности каталазы.

Восстановленный глутатион при участии глутатионпероксидазы (ГП) обеспечивает антиоксидантную защиту эритроцита, нейтрализуя органические и неорганические перекиси.

ГП

Н2О2 + GSH → GSSH + 2H2O

У больных с недостаточностью глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы из-за уменьшения антиоксидантной защиты эритроцитов прооксидантный эффект инфекционных агентов, лекарственных препаратов и токсинов приводит к преципитации гемоглобина (в эритроцитах появляются включения – тельца Гейнца) и к внутрисосудистому гемолизу. Болезнь может быть спровоцирована употреблением в пищу конских бобов (Vicia fava) содержащимся в нем производным пиримидина изокумарилом, вызывающим быстрое падение концентрации GSH и SHгрупп белков в мембране эритроцитов, имеющих дефицит Г-6-ф- ДГ. В Ираке в период цветения конских бобов заболевание встречалось так часто, что получило название «багдадской весенней лихорадки» с высокой температурой, головной болью, адинамией, признаками внутрисосудистого гемолиза с гемоглобинурией, желтухой и гепатомегалией.

Приобретенные гемолитические анемии

К приобретенным гемолитическим анемиям относятся иммуннозависимые и иммуннонезависимые гемолитические анемии: травматические и микроангиопатические гемолитические анемии, токсические гемолитические анемии, обусловленные влиянием гемолитических ядов, химических веществ, бактериальных токсинов, физических факторов.

Приобретенные гемолитические анемии сопровождаются, как правило, внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и относятся к экзоэритроцитарным анемиям, т.е. вызванным действием факторов, лежащих вне самого эритроцита.

102

Иммунные гемолитические анемии развиваются вследствие иммунных реакций, направленных против измененных или неизмененных антигенов эритроцитов.

Действие иммунных факторов происходит при:

попадании в организм чужеродных антигенов, на которые вырабатываются аллоантитела – изогемагглютинины или антител (переливание несовместимой по групповым антигенам АВ0 крови, резус-конфликт) – изоиммунные ГА, или ИГА;

действии лекарственных препаратов, злокачественных опухолях, переохлаждении, перенесенных инфекциях. При этом образуются аутоантитела (аутоиммунные ГА), которые подразделяют на 2 группы: с максимальной активностью при обычной температуре (тепловые антитела) и с максимальной активностью в холодовой среде (холодовые антитела).

ИГА, обусловленные переливанием несовместимой крови, представляют собой острый гемолитический приступ, с преобладанием внутрисосудистого гемолиза. Геммаглютинины относятся к IgM, но реагируют с эритроцитами при температуре тела («тепловые антитела»).

Вследствие агглютинации эритроцитов реципиента в кровотоке донора имеются симптомы усиленного гемолиза и проявления окклюзии микрососудов, нарушения органного кровотока. Характерно развитие острой почечной недостаточности, связанное с нарушением перфузии клубочков и токсическим действием продуктов гемолиза на эпителий канальцев нефрона. Развиваются боли в поясничной области, олигоанурия, отеки.

Также отмечаются признаки гиперкалиемии, включая аритмию, а также развитие нарушений, вызванных высвобождением при цитолизе и системным действием медиаторов воспаления (озноб, лихородака, чувство тревоги).

Профилактика посттрансфузионных иммунных гемолитических анемий заключается в соблюдении таких мер, как типирование крови по системе АВ0, соблюдение условий и сроков ее хранения (не более 3-5 недель), проведение пробы на групповую совместимость, индивидуальная проба на совместимость эритроцитов донора и сыворотки реципиента, переливание пробной порции крови с постоянным контролем самочувствия и состояния реципиента.

103

При аутоиммунных ГА атака иммунной системы индивида может направлена против собственных эритроцитарных антигенов. При этом происходит связывание нативных антигенов эритроцитов с антителами с последующим осуществлением комплементзависимого гемолиза.

Особое место среди анемий занимает врожденная гемолитическая анемия вследствие резус-конфликта матери и плода (ге-

молитическая болезнь новорожденных, или ГБН, фетальный эритробластоз). Патогенез заболевания связан с развитием изоиммунного ответа резус-отрицательной матери на антигены ре- зус-положительного плода. В организме матери при попадании резус-антигена (предыдущая беременность резус-положительным плодом, переливание резус-положительной крови) накапливаются антитела против резус-фактора (сенсибилизация).

Для развития изоиммунного конфликта необходимо попадание фетальных эритроцитов в кровоток матери (рис.36). Этому способствует патология плаценты. Антитела, попадая через плаценту в кровь плода (чаще при повторной беременности), вызывают разрушение его эритроцитов.

Рис. 36. Этиология, патогенез и проявления гемолитической болезни новорожденных (по Кассирскому, Алексееву; 1970)

104

Клинически ГБН проявляется гемолитическим синдромом, желтухой, отеками («водянка плода»), может возникнуть «ядерная желтуха» вследствие имбибиции базальных ганглиев череп- но-мозговых нервов непрямым липидорастворимым и токсичным билирубином. Возникает анемия с обилием в периферической крови нормобластов, высоким ретикулоцитозом.

Фетоматеринская инфузия эритроцитов имеет место в конце беременности – при родах или аборте. Поэтому первая беременность резус-отрицательной матери резус-положительным плодом лишь изредка вызывает гемолитическую болезнь новорожденных. Чаще это происходит при повторных беременностях, а также после ранее произведенных абортов, переливании резусположительной крови, а также при наличии патологии, нарушающей целостность плацентарного барьера.

Для профилактики ГБН женщине после первых родов вводят глобулин антирезус, препятствующий возрастанию титра антирезусных антител в ее организме, а также образованию клеток иммунной памяти.

Возможно также развитие ГБН при несовместимости крови матери и ребенка по другим групповым антигенам крови (наибольшее значение имеет система АВ0). ГБН при АВ0несовместимости встречается чаще, но протекает намного легче, чем при резус-конфликте.

Механизм образования аутоантител под влиянием лекарственных препаратов может быть связан с его способностью выступать в качестве гаптена (рис. 37). Вследствие фиксации лекарственного препарата на оболочке эритроцита происходит образование полноценных антигенов, которые далее взаимодействуют с лекарственным веществом. При этом происходит внутриклеточный гемолиз без участия комплемента.

Рис. 37. Лекарственный препарат (пенициллин) выступает в роли гаптена

105

и прямым эффектом Т-cупрессорных лимфоцитов на пролиферацию эритроидных клеток-предшественников.

Иммунонезависимые ГА по этиологическим факторам подразделяются на ГА от действия физических, химических и биологических гемолизирующих агентов.

Среди физических факторов, вызывающих ГА, большое значение имеют механические. Травматические гемолитические анемии развиваются при воздействии сил сдвига и турбулентности в периферической крови. Источник травмирования может быть различным (искусственные клапаны и протезы сосудов, длительная ходьба – «маршевая» гемоглобинурия).

Одной из причин интраваскулярного гемолиза эритроцитов является взаимодействие эритроцитов с частицами фибрина и микротромбами при тромботической тромбоцитопенической пурпуре.

Причиной ГА может быть тромбо-геморрагический синдром. Нарушения гемореологии могут привести к травматизации эритроцитов гемодинамическими силами при микроангиопатических гемолитических анемиях. Гемолиз вызван травматической фрагментацией эритроцитов при прохождении их через поврежденные мелкие кровеносные сосуды при системной красной волчанке, злокачественной артериальной гипертензии, инфекционных заболеваниях).

Развитие анемий может быть вызвано влиянием гемолитических ядов, химических веществ, токсинов стрептококков, стафилококков, сальмонелл, клостридий, физических факторов, действием некоторых лекарственных средств и химических веществ (сульфаниламиды, салицилаты, анилин, нитриты, метиленовый голубой), грибных ядов, ядов змей (кобра, гюрза), пчел и пауков, ионизирующей радиации, ожогами.

Механизм развития анемий обусловлен повреждением фосфолипидов мембран эритроцитов или паразитированием непосредственно в эритроците (малярийный плазмодий), способностью вызывать окислительную денатурацию гемоглобина.

Вероятность гемолиза растет у больных с гиперлипопротеинемиями, циррозом печени с сопутствующей спленомегалией вследствие повышения содержания холестерина в мембране, что повышает вязкость мембраны, стабилизирует ее и способствует фазовым переходам в жидкокристаллической структуре.

107

Гемолизу эритроцитов способствует действие веществ, инактивирующих SH-группы, которые выполняют в клеточных мембранах роль эндогенных антиоксидантов. Инактивация этих групп повышает проницаемость мембран и способствует их осмотическому набуханию и гемолизу. Недостаток других антиоксидантов (например, витамина E) также является причиной гемолиза эритроцитов. Перекисная трансформация эритроцитарной мембраны способствует приобретению эритроцитами шиповатого вида (акантоцитоз). Акантоцитоз и усиленный гемолиз также отмечается при наследственной абеталипопротеинемии, когда отсутствуют ЛПНП, переносящие витамин E. Патогенез гемолитической анемии новорожденных (пикноцитоз) также связан с глубоким дефицитом антиоксидантов при недоношенности.

Л а б о р а т о р н ы е р а б о т ы

Содержание эритроцитов в единице объема крови – важный лабораторный показатель. Данный параметр может быть подсчитан вручную – в камере Горяева, или же автоматически – фотометрически по мутности взвеси эритроцитов или при просасывании взвеси клеток через микроотверстия, внутри которых индуцировано электромагнитное поле.

Работа 1. Подсчет количества эритроцитов.

Ход работы: В пробирку с помощью автоматической пипетки набираем 4 мл 3% NaCI и 20 мкл крови. После перемешивания для подсчета количества эритроцитов заполняем камеру Горяева с притертым предварительно покровным стеклом.

Разведение крови для подсчета эритроцитов можно осуществлять в меланжере для этого до метки 0,5 набираем кровь. Разводим 3% раствором NaCl до метки 101 (разведение в 200 раз). Смеситель интенсивно встряхиваем 5 минут, после чего первые 2 капли раствора выпускаем на ватный шарик и заполняем камеру Горяева.

Под малым увеличением микроскопа подсчитываем количество эритроцитов в 5 больших квадратах, разделенных на 16 маленьких, по диагонали сетки Горяева.

108

газометрически (по связыванию кислорода или монооксида углерода), по содержанию железа (из расчета содержания железа в гемоглобина – 0,347 %).

Работа 2. Определение содержания гемоглобина по мето-

ду Сали.

Наиболее простым и достаточно точным является колориметрический метод определения гемоглобина (Нb) с помощью гемометра Сали. Этот прибор состоят из штатива, в котором имеются 3 вертикальных цилиндрических прореза. В боковых прорезах находятся 2 запаянные с обоих концов стеклянные трубочки, в которых содержится стандартный раствор (1 % раствор солянокислого гематина).

Ход определения. В градуированную пробирку гемометра наливают 0,1 N раствор HCl до нижней круговой метки 0,2 мл и вставляют ее в гемометр Сали.

Рис. 41. Схема гемометра Сали

Капилляром Сали вносят в эту пробирку 0,02 мл крови, причем кровь выдувают осторожно, чтобы не допустить образования пузырей. Не вынимая капилляр из пробирки, его прополаскивают 2-3 раза надосадочным прозрачным раствором 0,1 N HCl, потом извлекают из жидкости, прикасаясь его кончиком к стенкам пробирки, выдувают остатки жидкости и достают капилляр из пробирки. Кровь тщательно перемешивают с кислотой и оставляют на 5 минут. За это время эритроциты гемолизируются и гемоглобин превращается в хлорид гематина бурого цвета. По истечении указанного времени к испытуемой

110