patofiziologiya_sist_krovi_2010

Применяется при травматическом и операционном шоке, ожогах, гипопротеинемиях и др.

Гамма-глобулин приготавливается из сыворотки донорской или абортной крови и экстракта плаценты. Содержит иммунные антитела против различных инфекций. Применяется для профилактики и лечения инфекционных заболеваний различной этиологии.

Иммуноглобулин антирезус вводится резус-отрицатель-

ным женщинам, родившим резус-положительного ребенка. Применяется для профилактики сенсибилизации к резус-фактору.

Фибриноген – пористый, гигроскопический порошок. Приготавливается из плазмы, содержит в одной дозе 1-1,5 г фибриногена. Применяется при кровотечениях, обусловленных недостаточным количеством или полным отсутствием фибриногена в крови.

Сухой тромбин является активированным протромбином плазмы крови. Используется местно в качестве кровоостанавливающего средства.

Гемостатическая губка приготавливается из плазмы крови с добавлением солей кальция. Применяется местно при остановке диффузных кровотечений.

Биологический асептический тампон приготавливается из донорской крови с добавлением желатины, прокоагулянтных и противомикробных средств. Обладает гемостатическим и противомикробным действием.

Фибриновые пленки приготавливаются из плазмы и представляют собой тонкие эластичные пластины размером 10 х 10 см. Хранятся в запаянных пробирках в виде рулонов. Применяются в основном для лечения поверхностных скарифицированных ран и ожогов.

Плазмозаменители естественного происхождения

Гидролизаты – препараты, которые получают путем гидролиза до аминокислот белков крови человека или животных, а также белков другого происхождения (казеин) – аминокровин, аминопетид, гидролизин Л-103 и гидролизат казеина. Гидролизаты предназначены для парентерального питания при гипопротеинемиях различного происхождения.

31

Желатиноль (м. м. 34000-40000) – 3% раствор модифицированной желатины, представляет собой денатурированный белок, выделенный из коллагена животных тканей. По способности поддерживать АД подобен плазме крови или 5% раствору альбумина. Обладает дезинтоксикационными свойствами.

Синтетические плазмозаменители

Наиболее полно этим требованиям удовлетворяют препараты декстрана – продукты жизнедеятельности микроорганизмов (полиглюкин, реополиглюкин), полученные путем кислотного гидролиза.

Полиглюкин – 6% раствор декстрана, полисахарид со средним молекулярной массой 70000-90000, синтезируется из сахарозы особыми бактериями Leuconostoc mesenteroides. Обладает тонизирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему, улучшает реологические свойства крови, стойко поддерживает колло- идно-осмотическое давление крови, циркулирует в течение 3-7 суток.

Препарат высокоэффективен при травматическом шоке, кровопотере и др., применяется в качестве антитромботического средства, при различных воспалительных процессах, для лечения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, неспецифического язвенного колита и др.

Реополиглюкин (реомакродекс) – 10 % коллоидный рас-

твор гидролизированного декстрана с молекулярной массой 30000 – 40000. Он оказывает во многом аналогичное полиглюкину гемодинамическое действие, покидает кровеносное русло на 3 сутки. Обладает абсорбционной активностью, что оказывает защитное действие на форменные элементы и сосудистый эндотелий. Благодаря меньшей молекулярной массе, реополиглюкин в большей степени, чем полиглюкин улучшает процессы микроциркуляции.

Поливинилпирролидон (ПВП) (30000) синтезируется из ацетилена и формальдегида. ПВП способствует удержанию жидкости в кровеносном русле, обладает выраженным дезинтоксикационным действием.

Из препаратов ПВП наиболее широкое применение получил гемодез (12600).

32

Стабизол и плазмотонин являются препаратами на основе оксиэтилкрахмала, обладают выраженным гемодинамическим действием, увеличивают ОЦК, повышают артериальное давление.

Солевые (кристаллоидные) растворы

Солевые (кристаллоидные) растворы, применяемые для восстановления ОЦК, должны по ионному составу приближаться к таковому в крови.

Раствор Рингера-Локка хорошо сбалансирован по ионному составу (NaCl 8,0; CaCl2 0,2; KCl 0,2; NaHCO3 0,2; глюкозы 1,0 в 1 л воды).

Ацесоль (ацетата натрия 2,0; NaCl 5,0; KCl 1,0 в 1 л воды) препятствует сгущению крови и метаболическому ацидозу, улучшает микроциркуляцию, оказывает дезинтоксикационное действие.

Таблица 4. Солевые растворы и их состав (в 1 л воды)

Перфторан — плазмозамещающее средство на основе перфторорганических соединений (ПФОС) с газотранспортной функцией. Газотранспортная функция обусловлена их высокой способностью растворять кислород, очень высокой скоростью растворения и отдачи кислорода и, по сравнению с эритроцитами, большой поверхностью газообмена (в 100 мл крови суммарная поверхность эритроцитов равна 70 кв.м., в 100 мл перфторана суммарная поверхность частиц – 847 кв.м.), что обусловливает значительное увеличение скорости диффузии кислорода. За счет субмикронного размера частиц эмульсии (средний размер – 0,07

33

мкм) обеспечивается хорошее снабжение кислородом ишемизированных участков ткани, а также участков с обедненной сосудистой сетью и зон значительной гипертрофии.

Перфторан обладает гемодинамическими, реологическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными, диуретическими и сорбционными свойствами. Предназначен для возмещения острой и хронической гиповолемии при травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, че- репно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии; для лечения нарушений микроциркуляции и периферического кровообращения (изменении тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическом состоянии, инфекции, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмболии); а также применяется при регионарной перфузии, лаваже легких, для промывания гнойных ран брюшной и других полостей; для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).

Интенсивное использование полностью фторированных органических соединений – перфторуглеродов – в биологии и медицине началось в 70-х годах прошлого столетия после основополагающих работ Кларка, Гейера, Голлана, Наито, Словитера, Якоямы. Эти соединения обладают целым рядом необычных свойств, среди которых наиболее привлекательны химическая инертность и способность растворять большие количества газов при нормальном барометрическом давлении – до 50 об. % кислорода, и до 190 об. % углекислого газа.

Создание трансфузионных сред, способных осуществлять транспорт кислорода и углекислого газа в большей степени, чем традиционные кровезаменители, крайне важно для многих разделов клинической медицины.

Интерес к искусственным газотранспортным эмульсиям связан не только с опасностью, недостатками и нехваткой донорской крови и ее компонентов, но и с ростом числа ситуаций, когда требуется большое количество донорской крови (транспортные и промышленные аварии, региональные военные конфликты, стихийные бедствия и т.п.), и имеет место дефицит времени для оказания первой медицинской помощи пострадавшим.

34

Кроме того, существуют и принципиальные преимущества искусственных кровезаменителей на основе эмульсии ПФОС перед донорской кровью:

а) отсутствие проблем, связанных с групповой, подгрупповой несовместимостью и другими факторами;

б) отсутствие иммунологического конфликта; в) снятие проблемы передачи вирусного гепатита, возбуди-

телей СПИДа и других инфекций; г) длительное время циркуляции в кровеносном русле паци-

ента с сохранением газотранспортной функции; д) отсутствие ухудшения газотранспортной функции при

длительном хранении; е) возможность организации массового производства.

В СССР развитие этого направления стало возможным в связи с успешными исследованиями в области химии перфторуглеродов, проведенными академиком И.Л. Кнунянцем и его сотрудниками. Применение перфторуглеродов в биологических экспериментах началось по инициативе З.А.Чаплыгиной и д. м. н. Ф.Ф. Белоярцева. Белоярцев и сотруднкики в 1975 г. выполнили первые в стране работы по длительной внелегочной оксигенации с помощью фторуглеродных оксигенаторов.

Лечение геморрагического шока должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение.

Хроническая кровопотеря

Причинами хронической кровопотери могут быть заболевания внутренних органов (кровоточащая язва желудка, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных вен прямой кишки; легочное, маточное и др.), гиповитаминозы, вазопатии, тромбоцитопатии и тромбоцитопении. Хроническая кровопотеря отмечается при потере незначительных количеств крови (25-50 мл) за длительный промежуток (1-2 мес.).

В периферической крови отмечается понижение содержания эритроцитов, уменьшение уровня гемоглобина, снижение цветового показателя ниже 0,6 (гипохромная анемия), вследствие чего эритроциты выглядят в виде колец. Наблюдается пойкилоцитоз и анизоцитоз с преобладанием микроцитоза. Причиной образова-

35

ния микроцитов является дополнительное митотическое деление предшественников эритроцитов при их созревании в красном костном мозге. Известно, что гемоглобин выступает как ингибитор деления нормоцитов, а его недостаточное образование способствует дополнительному делению предшественников эритроцитов. Количество ретикулоцитов снижается (гипорегенераторная анемия).

Л а б о р а т о р н ы е р а б о т ы

Работа 1. Подсчет ретикулоцитов (ретикулоцитарный индекс) в мазках периферической крови.

Ретикулоциты – молодые незрелые формы эритроцитов. При обычных методах окраски в мазке выглядят полихроматофилами. При специальных методах окраски в ретикулоцитах обнаруживается нежная сеточка и зернистость синего цвета, представляющая остатки РНК-содержащих структур. Особенность окраски ретикулоцитов заключается в том, что они воспринимают краску только в момент, пока клетка, выведенная из кровеносного русла, еще жива. В это время и можно выявить зернистосетчатую субстанцию, окрасив ее. Такая окраска называется суправитальной.

Методика окрашивания. На край абсолютно чистого и обезжиренного предметного стекла наносится капля 1% спиртового раствора краски «бриллианткрезиловый синий» и шлифованным краем другого предметного стекла по обычным правилам превращается в мазок. Когда мазок из краски высох, делают укол иглой в мякоть пальца, наносят каплю, крови на стекло с мазком из краски и делают шлифованным краем другого чистого стекла мазок крови по слою высохшей краски. Стекло с двойным мазком сейчас же помещают на несколько минут во влажную камеру в чашке Петри, в которой находится смоченный водой кусочек фильтровальной бумаги). Затем дают мазку высохнуть на воздухе и в дальнейшем исследуют под иммерсией.

Количество ретикулоцитов обозначается в промилле – ‰ (т.е. на 1000 эритроцитов) или процентах %, может выражаться как общее число в 1 мм3 крови. Используют ограничитель поля зрения. Подсчитывают в мазке крови под микроскопом подряд 1000 эритроцитов, отмечая, сколько среди них попалось ретикулоцитов.

36

В периферической крови здоровых людей содержится 2- 12‰ (0,2-1,2%) ретикулоцитов. При стимуляции эритропоэза ретикулоцитарный индекс может возрастать до 10% и более.

Работа 2. Изучение основных изменений и зарисовка морфологической картины крови после острой кровопотери.

Ситуационные задачи:

1

Больной С., 35 лет, поступил в хирургическую клинику по поводу непроникающего пулевого ранения грудной клетки.

Клинические данные: бледная кожа, артериальное давление 70/40 мм рт. ст., частый слабый пульс, учащенное поверхностное дыхание, массивное внутреннее кровотечение в связи с повреждением одной из ветвей легочной артерии.

Результаты общего анализа крови, полученные через 4 дня

после проведенной операции, остановившей кровотечение: Нв – 71 г/л, эритроциты – 3 х 1012/л, ретикулоциты – 12 %, лейкоциты

– 10,2 х 109/л, СОЭ – 10 мм/ч.

Мазок крови: много полихроматофилов, 2 оксифильных нормоцита.

О чем свидетельствует картина мазка крови? Охарактеризовать данную патологию крови у больного по известным классификациям.

2

Больная Д., 42 года, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на длительные (от 2 до 3 недель) и обильные циклические маточные кровотечения в течение последнего года. Клинические данные: бледная кожа, учащенный пульс, миома тела матки (доброкачественная опухоль).

Результаты общего анализа крови: Нв – 68 г/л, эритроциты

–2,8х1012/л, ретикулоциты – 0,05 %, лейкоциты – 4 х 109/л, СОЭ

–8 мм/ч.

Мазок крови: гипохромия эритроцитов, анизоцитоз (преобладают микроциты), пойкилоцитоз, единичные полихроматофилы. Содержание железа в сыворотке крови – 6 мкмоль/л. Какая патология системы крови у больной?

37

Тесты:

1. Как изменяется гематокритный показатель при олигоцитемической нормоволемии?

a)увеличен

b)уменьшен

c)в пределах нормальных величин

2. Как изменяется гематокритный показатель при полицитемической нормоволемии?

a)увеличен

b)уменьшен

c)в пределах нормальных величин

3. Гематокритный показатель при простой нормоволемии:

a)увеличен

b)уменьшен

c)в пределах нормальных величин

4. Какая форма нормоволемии характеризуется увеличением вязкости крови, замедлением кровотока в микрососудах, склонностью к тромбообразованию?

a)простая

b)полицитемическая

c)олигоцитемическая

5. При какой форме нормоволемии имеют место анемия и гипоксия?

a)простой

b)олигоцитемической

c)полицитемической

6. Как изменяется гематокритный показатель при простой гиповолемии?

a)увеличивается

b)уменьшается

c)остается в пределах нормальных величин

38

7. Как изменяется гематокритный показатель при олигоцитемической гиповолемии?

a)увеличивается

b)уменьшается

c)остается в пределах нормы

8. Как изменяется гематокритный показатель при простой гиповолемии?

a)увеличивается

b)уменьшается

c)остается в пределах нормы

9. Как изменяется гематокритный показатель при полицитемической гиповолемии?

a)увеличивается

b)уменьшается

c)остается в пределах нормы

10. Как изменяется гематокритный показатель при олигоцитемической гиповолемии?

a)увеличивается

b)уменьшается

c)остается в пределах нормы

11. Какое нарушение ОЦК характерно для дегидратации?

a)олигоцитемическая гиповолемия

b)полицитемическая гиповолемия

c)олигоцитемическая нормоволемия

12. Какое нарушение ОЦК характерно для избыточного поступления воды?

a)полицитемическая нормоволемия

b)олигоцитемическая гиперволемия

c)полицитемическая гиповолемия

13. Какое нарушение ОЦК является следствием хронической гипоксии?

a)олигоцитемическая гиперволемия

b)полицитемическая нормоволемия

c)полицитемическая гиповолемия

39

14. Какое нарушение ОЦК является следствием угнетения эритропоэза?

a)полицитемическая нормоволемия

b)полицитемическая гиповолемия

c)олигоцитемическая нормоволемия

15.Какое нарушение ОЦК является следствием массивного гемолиза эритроцитов?

a) олигоцитемическая гиперволемия b) полицитемическая гиповолемия c) олигоцитемическая нормоволемия

16.Какое нарушение ОЦК является следствием массивного переливания донорской крови?

a) простая гиперволемия

b) олигоцитемическая гиперволемия c) олигоцитемическая нормоволемия

17.Простая гиповолемия наблюдается:

a)при обезвоживании организма

b)сразу после острой кровопотери

c)при эритремии

d)через несколько суток после кровопотери

e)при введении большого количества плазмозаменителей

18.Полицитемическая гиповолемия наблюдается при:

a)обезвоживании организма

b)массивном гемолизе эритроцитов

c)эритремии

d)анемии

e)кровопотере

19.Нормоволемия олигоцитемическая наблюдается при:

a)обезвоживании

b)тканевой гипоксии

c)почечной недостаточности

d)эритремии

e)гемолизе эритроцитов

40