patofiziologiya_sist_krovi_2010

Таблица 11. Лейкоцитарная формула и лейкоцитарный профиль в норме и патологии

Характеристика количественных и качественных изменений лейкоцитов

Количественные изменения лейкоцитов проявляются в виде увеличения количества лейкоцитов в крови свыше 9 109/л (лейкоцитоз, лейкемоидные реакции) и уменьшения количества лейкоцитов ниже 4 109 /л (лейкопении) и в изменении лейкоцитарной формулы. Следует помнить, что у детей нормальные значения количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы отличаются от взрослых (приложение 2, 3).

Качественные изменения лейкоцитов характеризуются анизоцитозом, дегенерацией клеток. Признаками дегенерации лейкоцитов являются нарушения биологических свойств клеток, морфологические изменения их цитоплазмы и ядра, появление атипичных клеток, не встречающихся в норме.

Изменения биологических свойств лейкоцитов, влекущие за собой нередко и структурные нарушения, проявляются понижением резистентности клеток. Вследствие этого лейкоциты в мазке могут приобретать самые причудливые, неправильные формы в результате раздавливания и сплющивания.

Дегенеративные изменения лейкоцитов могут выражаться исчезновением характерной внутренней структуры отдельных клеток, неравномерным распределением цитоплазмы в виде глыбок и комков, появлением в цитоплазме капелек жира, телец Князькова-Деле (базофильно окрашенные комочки), дегенеративной «токсигенной» зернистости, исчезновением обычной зернистости, вакуолизацией цитоплазмы и ядра, пикнозом или набуханием ядра, его гиперсегментацией, сморщиванием всей клетки или ее лизисом.

Дегенеративные изменения наиболее часто наблюдаются в нейтрофилах и моноцитах при интоксикациях, тяжелых инфекционных заболеваниях и других воздействиях на костный мозг.

Токсигенная зернистость (крупная, грубая, окрашивающаяся базофильно) отмечается при гнойно-септических процессах, крупозной пневмонии и ряде других заболеваний.

142

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

Лейкоцитозом называется увеличение числа лейкоцитов выше нормы в единице объема крови.

Виды и механтзмы развития лейкоцитозов

Лейкоцитозы по механизмам развития могут быть:

истинными, обусловленными повышенным лейкопоэзом, т. е. усиленной продукцией лейкоцитов в костном мозге и поступлением их в большом количестве в кровяное русло. К ним относятся реактивные (воспалительные) лейкоцитозы, возникающие в результате образования активированными макрофагами и другими клетками колониестимулирующих факторов; лейкоцитозы беременных, обусловленные влиянием изменений гормонального статуса; лейкоцитозы при лейкозах, возникающие за счет размножения клона опухолевых клеток.

перараспределительными, развивающиеся вследствие перехода лейкоцитов с маргинального пула (пристеночного положения) в циркулирующий под действием гуморальных факторов. Адреналин и глюкокортикоиды, действуя на сосудистую стенку, ослабляют взаимодействие между эндотелием и лейкоцитами. При приеме пищи перераспределительный лейкоцитоз обусловлен действием гастроинтестинальных гормонов.

Другим механизмом повышения содержания лейкоцитов в крови является их перераспределение из сосудов внутренних органов. При этом в сосудах кожи, откуда берется кровь для подсчета лейкоцитов, оказывается большее их количество. Это перераспределение лейкоцитов находится в зависимости от изменений просвета сосудов, скорости тока крови, проницаемости стенок капилляров и ряда других факторов.

гемоконцентрационными, развивающимися при дегидратации организма.

При некоторых физиологических состояниях лейкоцитоз может иногда наблюдаться у здоровых людей (физиологический лейкоцитоз), но гораздо чаще он встречается при различных патологических состояниях (патологический лейкоцитоз), табл.12.

144

Физиологический лейкоцитоз может наблюдаться, как правило, после приема пищи, в особенности богатой белком - «пищеварительный». Число лейкоцитов обычно не превышает (10-12) 109/л крови и через 3-4 ч возвращается к норме. Физиологический лейкоцитоз также отмечается после усиленных мышечных напряжений – «миогенный», психических переживаний, при смене часовых поясов, после горячих или холодных ванн в периоде реактивного расширения сосудов кожи, во второй половине беременности и с момента родоразрешения до второйтретьей недели постнатального периода.

В основе физиологического лейкоцитоза чаще лежит перераспределение лейкоцитов. Перераспределительные лейкоцитозы являются нейтрофильными и протекают без резких изменений соотношений зрелых и молодых форм лейкоцитов в крови. В некоторых случаях нельзя исключить также усиления лейкопоэза под влиянием продуктов распада белков пищи, гормонов желудочной секреции, накопления в крови молочной кислоты при мышечной работе или родовых схватках и т. д.

Патологические лейкоцитозы бывают неопластического и реактивного происхождения.

Неопластические лейкоцитозы характерны для лейкозов. Их возникновение обусловлено беспредельным размножением клеток-предшественников. Количество лейкоцитов при этом заболевании, может достигать (500 - 600) × 109/л крови и больше. Число лейкоцитов особенно велико при хронических лейкозах, при острых лейкозах оно чаще всего держится на уровне (12 - 15)

109/л крови.

Реактивные лейкоцитозы вызваны усилением действия стимулирующих пролиферацию и дифференцировку лейкоцитов факторов – «лейкопоэтинов», и выход форменных элементов из костного мозга. В качестве таких факторов могут быть цитокины, образующиеся в лейкоцитах под влиянием бактериальных токсинов и продуктов распада тканевых белков. В некоторых случаях в возникновении лейкоцитоза может участвовать перераспределительный механизм (при шоке, острой кровопотере). Реактивные лейкоцитозы возникают при многих инфекционных заболеваниях (за исключением брюшного тифа, острой малярии, бруцеллеза, кори, на высоте лихорадки, коревой краснухи, полиомиелита и

145

иногда милиарного туберкулеза, при которых наблюдается лейкопения), интоксикациях, воспалительных процессах, эндокринных расстройствах, нарушениях нервной регуляции.

Особенно высокий лейкоцитоз наблюдается при инфекционных процессах, вызванных пневмококком, в первую очередь, при крупозной пневмонии. В этом случае число лейкоцитов, как правило, достигает (20 - 30) 109/л крови. Лейкоцитоз, превышающий 20 109/л, также наблюдается при общем сепсисе, роже, цереброспинальном менингите. Описаны случаи, когда число лейкоцитов доходило до 100 × 109/л крови.

Однако при слишком сильном воздействии этих веществ на костный мозг может наступить угнетение его функции. Поэтому отсутствие лейкоцитоза при инфекционных заболеваниях, которые, как правило, сопровождаются лейкоцитозом, является плохим признаком, указывающим на тяжесть интоксикации. Это наблюдается во многих случаях хронического сепсиса.

В редких случаях тяжелого сепсиса и злокачественной опухоли костного мозга количество лейкоцитов в литре крови может превысить 100 109/л, а лейкоцитарная формула напоминает лейкемическую картину крови. В этих случаях говорят о лейке-

моидной реакции костного мозга.

Повышение количества лейкоцитов в периферической крови отмечают при экссудативном плеврите, перикардите, гастрите и др. Величина наблюдающегося при этом нейтрофильного лейкоцитоза колеблется в зависимости выраженности воспалительного процесса.

Лейкоцитоз характерен для различных гнойных процессов - гнойный аппендицит, гнойный холецистит, перитонит и др. При некоторых ограниченных гнойных процессах, например, при остром гнойном аппендиците значительный лейкоцитоз может появиться даже при нормальной температуре тела. Поэтому для диагностирования гнойного аппендицита, как и других острых местных нагноений, и для решения вопроса о немедленной операции подсчет лейкоцитов крови и исследование лейкоцитарной формулы крови имеет важное значение.

Кратковременный лейкоцитоз отмечается после значительных кровопотерь, при ранениях, кровотечениях и т. д. (так называемый постгеморрагический лейкоцитоз). В его возникновении,

146

по-видимому, роль играет рефлекторное возбуждение лейкопоэза продуктами тканевого распада.

При обширных ожогах причиной лейкоцитоза является возбуждение лейкопоэза продуктами тканевого распада, а иногда, также вторичная инфекция.

При инфаркте миокарда лейкоцитоз развивается в результате действия на костный мозг продуктов распада мышечных волокон сердца и образующихся под их воздействием стимуляторов лейкопоэза. При этом число лейкоцитов увеличивается до (10 -

12)109/л крови и более.

Лейкоцитоз наблюдается при некоторых злокачественных новообразованиях, в особенности при наличии распада и изъязвления опухолевых тканей.

Лейкоцитоз встречается при лимфогранулематозе, однако наблюдаются случаи этого заболевания, протекающие с нормальным числом лейкоцитов и даже с лейкопенией, особенно в поздних стадиях болезни.

Иногда отмечают лейкоцитоз во время агонии (агональный лейкоцитоз). В этом случае лейкоцитоз является, в основном, перераспределительным.

В зависимости от увеличения отдельных видов лейкоцитов различают нейтрофильный, эозинофильный, лимфоцитарный и моноцитарный патологические лейкоцитозы. За весьма редкими исключениями, всякий лейкоцитоз, как правило, бывает нейтрофильным.

Для характеристики лейкоцитоза важно знать процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов (лейкоцитарная формула), а также вид лейкоцитоза, определяемого по абсолютному содержанию различных видов лейкоцитов в единице объема крови (табл. 12).

Среди патологических лейкоцитозов особенно часто встречается нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия).

Нейтрофилия. Увеличение числа нейтрофилов в крови (>6,5 109/л) называется нейтрофилей (рис. 48).

147

Таблица 12. Виды лейкоцитозов

148

Нейтрофилия со сдвигом влево характерна для острых гнойных воспалительных процессов, например, гнойного аппендицита, гнойного холецистита, перитонита и др. При этом в кровь поступают незрелые лейкоциты: палочкоядерные и юные формы нейтрофилов (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты и даже бласты (при лейкемических реакциях).

Молодые формы лейкоцитов в крови нейтрофилов не появляются при физиологических нейтрофилиях (умеренные физиологические нагрузки – физические, психоэмоциональные, связанные с приемом пищи, переменой положения тела, нормально протекающая беременность с 4-5 мес., лактация); а также при судорогах, эпилепсии, слабой воспалительной реакции (поверхностных инфекционных воспалительных процессах, катарах кишечника, абортивных инфекциях, полиартритах, ранних стадиях неосложненных опухолей, введении лекарств и растворов, внутренних и наружных кровотечениях).

Выделяют следующие виды ядерного сдвига влево: гипо-

регенеративный (увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов); регенеративный (появление метамиелоцитов и увеличение палочкоядерных); гиперрегенеративный (появление в крови миелоцитов, метамиелоцитов и увеличение палочкоядерных нейтрофилов); лейкемоидный (в мазке обнаруживаются промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты).

Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз бывает в случаях легкого и умеренного течения острых инфекционных заболеваний, при некоторых злокачественных опухолях без язвенного распада, иногда после внутривенных вливаний.

Нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдается при многих тяжело протекающих острых инфекционных заболеваниях (сыпном тифе, дифтерии, дизентерии, цереброспинальном менингите, роже, сепсисе и др.), при обострении хронических инфекций (например, туберкулеза легких), в случаях крупозной пневмонии, а также при гриппозной бронхопневмонии.

При нейтрофильных лейкоцитозах, наблюдающихся при тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, а также лейкопениях может наблюдаться дегенеративный ядерный

150