3. Біохімічна діагностика.

В експертній практиці, як додаткові критерії діагностики застосовується ряд ферментних тестів. З точки зору специфічних біохімічних маркерів алкоголізму особливий інтерес викликають ферменти обміну етанолу і ацетальдегіду. Серед біохімічних методик найбільш показовою є алкогольдегідрогеназний тест, який дозволяє визначити активність алкогольдегідрогенази (АДГ) в сироватці крові у здорових та хворих на алкоголізм осіб з різними термінами захворювання.

Цей метод діагностики використовується для експертизи гострої алкогольної інтоксикації (проводять 2-3 послідовних аналізи протягом 3-5 діб - зниження активності АДГ за цей термін на 25-30% вказує на гостру алкогольну інтоксикацію, яка вірогідно мала місце за 1-2 дні до першої проби). Крім того дослідження вказують на пряму залежність між тривалістю зловживання алкоголем і активністю АДГ. Одного разу підвищившись, цей показник навіть при тривалих ремісіях до 1 року перевищує норму. Аналіз динаміки його активності в різні періоди захворювання (в період алкогольного абстинентного синдрому, внутрішньолікарняної та позалікарняної ремісії) виявив максимальне підвищення вмісту АДГ в крові на другий день після надходження хворих до клініки, тобто на висоті розвитку абстинентного синдрому. В цей період у осіб навіть з давністю захворювання 11 і більше років активність АДГ в середньому у 3,5 рази перевищує нормальні показники. Таким чином даний метод є одним з найважливішим для об’єктивної діагностики хронічної інтоксикації етанолом.

Важливим біохімічним методом експертизи алкогольної інтоксикації є визначення загальної активності креатінкінази (КК)в сироватці крові калориметричним методом. Максимальне підвищення спостерігається протягомі 7 діб після алкоголізації, при цьому має місце пряма залежність між активністю ферменту і ступенем тяжкості алкогольного абстинентного синдрому. Важливо відмітити також, що підвищений рівень активності КК зберігається і в період віддаленої ремісії (від 2 місяців до кількох років), що вказує на лабораторно-діагностичне значення даного показника для встановлення діагнозу “алкоголізм”.

Серед інших біохімічних методів певний інтерес викликає визначення вмісту ліпідів, а саме тригліцерідів і ліпопротеідів високої густини в крові, дослідження активності ферментів печінки (АДГ, ГГТ, АЛТ) а також визначення співвідношення концентрацій загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів високої густини (ХС-ЛПВГ). Цікаво, що підвищена концентрація останнього а також активність γ-глутамілтранферази (ГГТ) в період утримання від вживання алкоголю може свідчити про актуалізацію потягу до нього.

Експертиза наркотичного сп’яніння

Методи експертизи наркотичного сп’яніння залежать від різновиду хімічної речовини, яка повинна бути виявлена, а тому доволі різноманітні.

Непрямо про можливість наркотичного сп’яніння свідчать: ознаки алкогольного сп’яніння (крім запаху алкоголю з рота), звужені чи розширені зіниці, які слабко реагують на світло, сповільненість рухів, повільні монотонні відповіді на запитання, специфічною ознакою можуть бути численні сліди від ін’єкцій на руках чи тілі.

Основним біооб’єктом, який відбирають для проведення хіміко-токсикологічного дослідження є сеча. Її можна відбирати для виявлення канабіноїдів, кокаїну, амфетамінів та різноманітних токсикоманічних речовин. Факт вживання канабіноїдів визначають також за змивами з рук і губ підекспертного, а також за зразком слини.

Для більшості найпоширеніших в Україні наркотиків існують також методи домашнього експрес-аналізу. В аптеках вони продаються під торговою маркою ІНСАТ-тести. При їх використанні достатньо невеликої порції сечі, аби на спеціальній тест-планшетці з’явились забарвлені смуги, які свідчать про наявність чи відсутність наркотику (інструкція щодо трактування результатів тесту додається).

Проведення таких перевірок є законним правом батьків щодо власних неповнолітніх дітей, якщо у них є відповідні підозри на цей рахунок.

У таблиці 24.3. подано час, протягом якого можна виявити певні наркотичні речовини в організмі.

Таблиця 24.3.

Час можливого виявлення наркотичних речовин в організмі.

Речовина	Час можливого виявлення
Психостимулятори:
“Екстазі”	2 доби
Кокаїн	8 годин
Барбітурати:
Короткої дії (циклобарбітон)	1 доба
Середньої дії (пентобарбітон)	3 доби
Тривалої дії (фенобарбітал)	7 діб
Бензодіазепіни
Короткої дії (тріазолам)	1 доба
Середньої дії (хлордіазепоксид)	2-3 доби
Тривалої дії (діазепам, нітразепам)	7 діб
Опіати:
“Ширка”	5 діб
Метадон	7-9 діб
Морфін, кодеїн	1 доба
Канабіноїди:
Однократне вживання	3 доби
Регулярне вживання (щоденне)	10 діб
Тривале часте вживання	До 30 діб
Галюциногени:
ЛСД	1 доба
Фенциклідин	8 діб

Через короткий термін, протягом якого можна визначити кокаїн у сечі, за об’єкт експертизи при кокаїнових наркоманіях обирають бензоілекгонін (метаболіт кокаїну), який виявляється у сечі протягом 5-7 днів після прийому кокаїну. Крім того використовують такі непрямі клінічні ознаки, як перфорація носової перетинки, кокаїнові сліди (оранжево-рожеві гематоми у місці останньої ін’єкції, іноді з помітною центральною зоною навколо місця уколу, які з часом стають жовтими та синіми, а також повільно заживаючі шкірні виразки з червоним чи сірим дном та блідими краями), крековий кератит і ерозії зубів.

Для діагностики опіатного сп’яніння у випадках, коли хворий знаходиться у несвідомому стані, іноді використовується антагоніст опіатів налоксон. Але налоксон може посилити гострий синдром відміни (його ознаками є розширення зіниць, тахіпное, сльозотеча, рінорея, та пітливість), тому потрібна особлива обережність при його застосуванні. Доза 0,2-0,4 мг налоксону вводиться в/в протягом п’яти хвилин, або в/м чи п/шк. Якщо протягом 15-30 хвилин реакція на введення препарату відсутня, вводять другу дозу 0,4 мг в/в і 0.4-0,8 мг п/шк, після чого спостерігають за наслідками. Якщо реакція відсутня і в цьому випадку, то можна виключити вживання даним пацієнтом опіатів.

ЛІКАРСЬКА Експертиза при залежності від психоактивних речовин

Лікарсько-трудова експертиза.При наркоманіях і токсикоманіях на стадії розвитку вираженої енцефалопатії, що супроводжуються інвалідизуючими хронічними соматичними захворюваннями оцінка працездатності повинна будуватися на основі тяжкості цих захворювань. Наявність цих недуг не є перепоною для призначення інвалідності, але люди, що зловживають психоактивними речовинами, не повинні допускатись до керування транспортними засобами.

Стан сп’яніння або звичайного похмілля при алкоголізмі не є підставою для видачі лікарняного листа. Лише у випадку необхідності переривання важких запоїв та абстиненцій небезпечних судомними нападами, суіцидальними тенденціями чи алкогольними психозами хворі лікуються по лікарняному листу амбулаторно чи стаціонарно. Хворим з корсаковським психозом, алкогольним псевдопаралічем та хронічним алкогольним галюцинозом призначають ІІ групу інвалідності, а у перших двох випадках за потреби у сторонньому догляді і І групу. При паранойяльній формі затяжних алкогольних психозів хворі можуть багато років обходитись без призначення їм інвалідності, хоча при парафренічному варіанті їм показана ІІІ група інвалідності, а при посиленні галюцінацій – ІІ група. ІІ група інвалідності показана також за умови різкої вираженості алкогольного слабоумства.

Військово-лікарська експертиза. Наркоманії та токсикоманії не є підставами для звільнення від військової служби. Але при наявності різко виражених відповідних хронічних змін психіки, а тим більше слабоумства тієї ж природи, робиться висновок про непридатність до військової служби із зняттям з військового обліку.

Хворі на алкоголізм (за виключенням випадків алкогольного слабоумства) навіть у випадку перенесення гострих алкогольних психозів в анамнезі, визнаються придатними до військової служби. У випадку затяжних алкогольних психозів (навіть у стані ремісії) або алкогольного слабоумства хворі визнаються непридатними до військової служби і знімаються з обліку.

Судово-психіатрична експертиза.Хворі на наркоманії та токсикоманії визнаються неосудними тільки у тому випадку, коли дії, які їм інкримінуються, були виконані у ставні психозу, тобто вони не мали можливості контролювати та усвідомлювати їх. Тоді судово-психіатрична експертиза повинна зробити висновок про необхідність примусового лікування. Переважно ж кримінальні дії пов’язані з придбанням наркотиків (крадіжки, шахрайство з підробкою рецептів, підпільне виготовлення препаратів і т. ін.). Усі ці злочини скоюються у дієздатному та осудному стані.

Висновок про наявність наркотичного сп’яніння, що базується на клінічних проявах, може бути тільки попереднім. Необхідне підтвердження біохімічним аналізом крові, сечі, слини на вміст у них наркотичної речовини.

Особи, які страждають на алкоголізм у випадку здійснення протиправних вчинків визнаються осудними і несуть повну відповідальність за свої дії, а здійснення злочину у стані алкогольного сп’яніння лише обтяжує вину злочинця. Виключення складають випадки очевидного алкогольного слабоумства. Дiєздатнiсть хворих алкоголiзмом у частинi випадкiв може бути обмежена за вироком суду, наприклад, вони можуть бути позбавленi права отримувати власну зарплату.

Важливим аспектом судово-психіатричної експертизи є диференціація ускладненого і патологічного сп’яніння. Спільним для них є виражене психомоторне та афективне збудження. Окрім того, у структуру патологічного сп’яніння входять ознаки затьмарення свідомості – дезорієнтованість, порушення предметного контакту з оточуючим і беззв’язність мислення у поєднанні з галюцинаціями та уривчастою чуттєвою маячнею, що визначає статус неосудності таких хворих. Структура ускладненого сп’яніння повністю вільна від психопатології, що обумовлює висновок про повну юридичну відповідальність за свої вчинки.

Хворі, що здійснили протиправні діяння у психотичному стані визнаються неосудними і карної відповідальності не несуть. Примусове лікування призначається навіть у випадках, коли на момент суду хворі вже вийшли з психотичного стану, але потребують лікування від алкоголізму.