[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Intensivmedizin

414 B-2.7 · Abdominalchirurgie

Aufgeschobene Dringlichkeit: Dickdarmileus, akute Cholezystitis etc.

Bei relativen Kontraindikationen, wie z. B. kardiopulmonaler Dekompensation, kann es notwendig werden, den Eingriff zu verschieben. Hier sollte der Zustand des Patienten präoperativ stabilisiert und verbessert werden: Volumentherapie, Verbesserung der Oxygenierung, Ausgleich von Störungen im Wasser-Elektrolyt-Haushalt,

Optimierung der Gerinnungssituation etc.

Peritonitis

Definition

Die Peritonitis ist charakterisiert durch ein lokales Krankheitsgeschehen und durch eine extraperitoneale Allgemeinreaktion im Sinne einer Sepsis

Neben der Kausaltherapie wird eine allgemeine Intensivtherapie mit Unterstützung oder Ersatz insuffizienter Organsysteme durchgeführt

Kausaltherapie

Die Kausaltherapie besteht in der chirurgischen Beseitigung der primären Infektionsquelle und der lokalen Sanierung der Bauchhöhle

Einzeitiges Vorgehen

Herdsanierung durch eine einmalige Operation möglich: z. B. Stressgallenblase

Fokussanierung durch Drainagesysteme

Infektiöses Material wird dauerhaft über eine Ultraschalloder CT-gestützt platzierte Drainage nach außen abgeleitet

Fokussanierung und Drainage durch Kompartimentbildung

Bei der infizierten Pankreasnekrose wird das Retroperitoneum unter Umgehung der Bauchhöhle nach außen drainiert

Fokussanierung und Peritonitistherapie durch geplante Relaparotomie

Bei der diffusen Peritonitis ist ein aggressives Vorgehen notwendig

Chirurgische Primärtherapie: Fokussanierung (Versorgung der eigentlichen Peritonitisursache)

Anschließend erfolgt die Therapie der Peritonitis durch mechanisches Reinigen der Bauchhöhle: avitales Gewebe wird reseziert, ein Débridement wird durchgeführt, und das Abdomen wird ausgiebig gespült

Ist die Fokussanierung nicht sicher oder die Bauchhöhle stark kontaminiert, wird zur Vermeidung einer Re-Infektion in einem festgelegten Zeitintervall (meist 24–48 h) eine Relaparotomie mit erneutem Débridement und erneuter Spülung durchgeführt

Nach 48 h kann sich eine Kontrollrelaparotomie anschließen, um nochmals zu kontrollieren, ob der Primärfokus saniert und alles infektiöse Material aus dem Bauchraum entfernt worden ist

Ileus (intestinale Passagestörung)

Funktioneller Ileus

Störung der Darmpassage primär durch eine Darmparese oder -paralyse

Allgemeine Ursachen:

–Metabolisch (K+-Mangel, Urämie, Diabetes)

–Reflektorisch (z. B. bei Myokardinfarkt, Gallenoder Nierenkolik)

Intraabdominelle Ursachen:

–Blutung

–Infektion

–Ischämie

Retroperitoneale Ursachen:

–Blutung

–Infektion

–Reflektorisch

Jeder mechanische Ileus, der nicht rechtzeitig behandelt wird, mündet terminal in eine Paralyse

Mechanischer Ileus

Verwachsungen nach vorausgegangenen Laparotomien, Inkarzerationen einer Hernie

Spastische Motilitätsstörung

Ist selten; kann z. B. durch eine Bleiintoxikation oder durch eine akute intermittierende Porphyrie hervorgerufen werden

Folgezustände mit Verschiebungen im Wasserund Elektrolythaushalt unterscheiden sich nicht vom funktionellen oder mechanischen Ileus

B-2 · Besonderheiten bei der Behandlung nach Fachgebieten

Diagnose und Therapie

Hauptsymptom des mechanischen Ileus ist die Hyperperistaltik

Durch Hypokaliämie oder reflektorisch kann der Darm allerdings in seiner Motorik so eingeschränkt sein, dass die Phase der Hyperperistaltik gar nicht oder nur sehr kurz in Erscheinung tritt

Röntgen: wiederholte Röntgenübersichtsaufnahmen des Abdomens im Stehen können beim mobilen Patienten hilfreich sein, um zwischen einem mechanischen und einem paralytischen Ileus zu differenzieren:

–Eine Spiegelbildung im Dünnund Dickdarm spricht für eine Paralyse

–Sind isolierte Spiegel im Dünnoder Dickdarm nachweisbar, liegt am ehesten ein mechanisches Hindernis vor

Noch aussagefähiger ist eine Röntgenaufnahme mit Kontrastmittel. Wenn das Kontrastmittel das Kolon nach einer Aufnahmeserie erreicht, kann ein kompletter mechanischer Dünndarmileus ausgeschlossen werden

Therapie (s. auch B-7.4 »Obstipation«):

Liegt ein mechanisches Hindernis vor, besteht die Therapie in der chirurgischen Intervention. Bei einem funktionellen oder paralytischen Ileus kann ein konservativer Behandlungsversuch unternommen werden

Intensivtherapie nach großen viszeralchirurgischen Eingriffen

Überwachung und Monitoring

Wichtig sind 3 Teilaspekte der postoperativen Überwachung:

–Beachtung der präexistenten Grundleiden des Patienten

–Beachtung von operationsbezogenen Daten: Ausmaß und Dauer des Eingriffs, intraoperative Besonderheiten mit sich daraus ergebenden Konsequenzen

–Als Summe dieser Punkte der zu erwartende postoperative Verlauf

Klinische Untersuchung: Abdomen, Thorax, Bewusstseinslage

Kontinuierliches Monitoring der Vitalfunktionen

Labordiagnostik: Blutbild, Gerinnung, Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte, Bilirubin, ASAT, ALAT

415 B-2.7

Bei Aufnahme von intubierten Patienten: Thoraxröntgenaufnahme

Lage der Drainagen vom Operateur erfragen

Ziel der postoperativen Überwachung ist die frühzeitige Erfassung von postoperativen Komplikationen, bevor sekundäre Organversagen eintreten.

Weiterführende Diagnostik:

Bei jedem Abweichen vom erwarteten postoperativen Verlauf ist eine weiterführende Diagnostik notwendig. Dies bezieht sich auf sämtliche Teilaspekte der intensivmedizinischen Betreuung: z. B. die Klärung der Ursachen, wenn sich ein Patient kardial, pulmonal oder renal verschlechtert, ohne dass vordergründig die Ursache für eine Verschlechterung bekannt ist

Bei einem gestörten postoperativen Verlauf ist in der frühen postoperativen Phase immer an eine chirurgische Komplikation zu denken, ein frühzeitiges interdisziplinäres Vorgehen sollte immer angestrebt werden.

Komplikationen

Der normale postoperative Verlauf bei den einzelnen Operationen muss bekannt sein

Die Befunde und der postoperative Verlauf müssen neben der Operation auch die präoperativ bekannten Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigen. Nur so kann zwischen einem chirurgischen Problem und einer neu aufgetretenen Komplikation unterschieden werden

Besonderheiten in der Abdominalchirurgie

Patienten mit deutlich eingeschränkten pulmonalen und kardialen Reserven profitieren von einer postoperativen intensiven Überwachung

Leberchirurgie:

Nachblutungen, Leberabszesse, Durchblutungsstörungen der Leber, Leberversagen

Pankreaschirurgie:

Nachblutungen, Infektionen, Fistelbildung

Aortenchirurgie:

Darmischämie, Entzündungen der Prothese, Blutungen

Notfalleingriffe:

Schwere Infektionen und nekrotisierende Gangrän

Intensivmedizin

416 B-2.7 · Abdominalchirurgie

Gallenblase:

Die Gallenblase kann bei Intensivpatienten einen Sepsisfokus darstellen. Eine akute Entzündung kann durch eine Sepsis eine hohe Mortalität erlangen

Peritonitis:

Bei kritisch-kranken Patienten häufig offene Bäuche mit täglichen Lavagen

Operationen am Dünndarm:

Die Fistelbildung hat eine hohe Letalität

Die drei wichtigsten Komplikationen nach einem viszeralchirurgischen Eingriff sind:

–Sepsis

–Nachblutung

–Postoperativer Ileus

Anastomoseninsuffizienz:

Nach Resektionen am Gastrointestinaltrakt ist bei einem prolongierten postoperativen Verlauf die Anastomoseninsuffizienz die wahrscheinlichste Komplikation. Zur Diagnosesicherung wird versucht, einen Farbstoff oder ein wasserlösliches Kontrastmittel in einer Zieldrainage nachzuweisen. Gegebenenfalls kann die Drainageflüssigkeit auch einer laborchemischen Untersuchung unterzogen werden. Bei zugänglichen Stellen können Anastomosen auch direkt oder endoskopisch auf ihre Suffizienz und ihre Vitalität hin untersucht werden

Weitere apparative Untersuchungsmöglichkeiten sind Ultraschalluntersuchungen oder Endosonographie. Die Sonographie und die Computertomographie eignen sich als Untersuchungsmethoden nach Eingriffen an parenchymatösen Organen, nach denen es zum Austritt organspezifischer Flüssigkeit mit sekundärer intraabdominaler Abszedierung kommt

Als Ultima ratio bei unklarem postoperativem Befund und kritischem Zustand des Patienten empfiehlt sich die diagnostische Relaparotomie

Postoperative Blutungen:

Der Zeitpunkt einer Blutung erlaubt Rückschlüsse auf deren Ursache: Innerhalb der ersten 24 h handelt es sich in der Regel um extraluminale Blutungen, die durch eine ungenügende Blutstillung im Operationsgebiet verursacht worden sind, im späteren postoperativen Verlauf sind Arrosionsblutungen durch Drainagen oder z. B. ein Tumoreinbruch die wahrscheinlichere Ursache. In der frühen postoperativen Phase können Blutungen auch durch Gerinnungsstörungen verursacht werden. Ursache ist

hier meist ein mangelnder Ersatz von Gerinnungsfaktoren nach größeren Verlusten

Die Behandlung einer postoperativen Blutung sollte kausal erfolgen: Eine chirurgische Blutung sollte chirurgisch versorgt werden, eine Blutung aufgrund von Gerinnungsstörungen sollte durch eine Optimierung der Gerinnungssituation behandelt werden

Abdominelles Kompartimentsyndrom; Therapie: Dekompression

Sepsis

Fieber und Leukozytose finden sich häufig nach abdominellen Eingriffen. Ein frühes Warnzeichen für eine beginnende Sepsis kann eine trotz ausreichender Volumentherapie und Schmerzmedikation anhaltende Tachykardie sein. Nach dem 4. oder 5. postoperativen Tag sollten sich die Schmerzen bei einem normalen postoperativen Verlauf auf ein erträgliches Niveau reduziert haben

Ein weiteres Warnzeichen ist schwierige Entwöhnung vom Respirator oder eine grenzwertige pulmonale Funktion nach der Extubation. Gelingt die Entwöhnung von der Beatmung nach dem 4. oder 5. Tag nicht, kann ein erhöhter Sauerstoffbedarf oder ein Lungenversagen im Rahmen einer Sepsis die Ursache sein

Hyperglykämie kann ein weiteres Warnzeichen für eine beginnende Sepsis sein

Flüssigkeitshaushalt:

In den ersten Tagen nach einem elektiven abdominellen Eingriff haben die Patienten (durch die Sequestrierung in den dritten Raum) häufig eine positive Flüssigkeitsbilanz. Im Verlauf des 3. oder 4. postoperativen Tages sollte die Bilanz langsam ausgeglichen sein und im weiteren Verlauf negativ werden. Hat der Patient einen anhaltend hohen Flüssigkeitsbedarf, kann dies auf ein septisches Geschehen hindeuten

Ileus:

Ein postoperativer paralytischer Ileus bildet sich meistens nach dem 5.–7. Tag nach dem Eingriff zurück. Ein prolongierter Ileus kann auf einen intraabdominellen septischen Fokus hinweisen

Literatur

Bartels H, Barthlen W, Siewert JR (1992) Therapieergebnisse der programmierten Relaparotomie bei der diffusen Peritonitis. Chirurgie 63: 174–184

Bartels H, Siewert JR (1991) Diagnostisches Vorgehen bei postoperativen Komplikationen in der Visceralchirurgie. Langenbecks Arch Chir Suppl: 130–134

Berger H, Pratschke E, Grab J, Winter T (1989) Perkutane Drainagebehandlung von Abszessen und liquiden Retentionen nach abdominellen Eingriffen. Chirurg 60: 873–877

Freischlag J, Busutill RW (1983) The value of postoperative fever evaluation. Surgery 94: 358

Gottlieb JE, Menasche PI, Cruz E (1986) Gastrointestinal complications in critically ill patients: The intensivists overview. Am J Gastroenterol 81: 227

Grabner JN, Schulte WJ, Condon RE et al. (1982) Relationship of duration of postoperative ileus to extent and site of operative dissection. Surgery 31: 141

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Hinsdale JG, Jaffe BM (1985) Reoperation for intra-abdominal sepsis. Am Surg 51: 149

Hölscher A (1992) Sonographie im postoperativen Verlauf (Bauch und Thorax). Chirurg 63: 606–611

Huddy SP, Joyce WP, Pepper JR (1991) Gastrointestinal complications in 4473 patients who underwent cardiopulmonary bypass surgery. Br-J-Surg 78 (3): 293–296

Steinberg D (1979) On leaving the peritoneal cavity open in acute generalized suppurative peritonitis. Am J Surg 137: 216 Teichmann W, Wittmann DM, Andreone PA (1986) Scheduled reoperations (etappenlavage) for diffuse peritonitis. Arch Surg 121: 147

B-2.8 Pädiatrische Intensivmedizin

M. Kastrup, I. Rundshagen

Die pädiatrische Intensivmedizin ist von der der Erwachsenen abgetrennt. Es kann dennoch vorkommen, dass auf einer allgemeinen Intensivstation Kinder betreut werden müssen. Im Folgenden werden deshalb die Besonderheiten der pädiatrischen Intensivmedizin dargestellt.

Intubation

Die meisten Kinder werden geplant nasotracheal intubiert. Im Notfall kann auch eine orotracheale Intubation durchgeführt werden. Vorteile der nasotrachealen Lage sind die sichere Fixierung des Tubus, die erleichterte perorale Nahrungsaufnahme und Mundpflege

Bei Kindern unter 6 Jahren werden in der Regel Tuben ohne aufblasbaren Cuff verwendet. Bei richtig

gewählter Größe ist ein ausreichender Abschluss des Tubus gewährleistet. Faustregel: Wenn bei einem Beatmungsdruck von 20–25 cm H2O ein Luftaustritt zu hören ist, ist die Tubusgröße ideal

Es sollte besonders auf die richtige Tiefe bei der Platzierung des Tubus geachtet werden. Eine zu tiefe Intubation führt zur endobronchialen Tubuslage mit der Folge von Atelektasen oder Barotraumen (interstitielles Emphysem, Pneumothorax)

Wie bei Erwachsenen wird die Tubuslage durch Auskultation, Palpation und Inspektion der symmetrischen Thoraxexkursionen überprüft. Eine Thoraxröntgenaufnahme wird zur Lagekontrolle nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden (CAVE: Strahlenbelastung)

Beatmung

Für die Beatmung von pädiatrischen Patienten werden entweder adaptierte Erwachsenengeräte (sofern diese für diesen Einsatz zugelassen sind und über entsprechend kleine Schläuche verfügen, CAVE: Totraumventilation) oder spezielle Babyrespiratoren eingesetzt (z. B. Babylog, Fa. Dräger)

Wie bei Erwachsenen werden die kleinen Patienten meist druckbegrenzt beatmet. Wichtig ist die sorgfältige Einstellung der Grenzen, weil die Gefahr eines Barotraumas bei Kindern wesentlich größer ist

Entsprechend der höheren spontanen Atemfrequenz werden Kinder mit einer höheren Atemfrequenz beatmet: Jenseits des Neugeborenenalters mit 30–40/min und Schulkinder mit 10–20/min

Monitoring

Ein sicheres Monitoring ist essenziell

Sobald die kritische Phase überwunden ist, sollte das Monitoring nichtinvasiv durchgeführt werden

Zentrales Nervensystem

ZNS: Engmaschige Erfassung des neurologischen Status und kindgerechte Erfassung der Sedierung und des Alters

Bildgebende Untersuchungen haben einen ähnlichen Stellenwert wie bei Erwachsenen. Zusätzlich bietet sich die Ultraschalluntersuchung durch die noch offene Fontanelle an

Intensivmedizin

418 B-2.8 · Pädiatrische Intensivmedizin

Herz-Kreislauf-System

Tachykardien:

Sind meist Folge eines verminderten Herzminutenvolumens. Es ist selten notwendig, die Frequenz medikamentös zu senken. Wichtig ist es, die Ursache für die Tachykardie zu erkennen und zu behandeln (Schmerzen? Hypovolämie? Hypoventilation? Azidose? Krämpfe? Sepsis? Perikarderguss? etc.)

Bradykardien:

Bei Bradykardien unter 80/min sollte die Frequenz bei Säuglingen auf 120–150/min und bei älteren Kindern auf 90–120/min angehoben werden (positiv chronotrope Pharmaka oder Schrittmacher)

Herzrhythmusstörungen sind, außer bei Kindern mit Vitien und nach Elektrounfällen, eine Seltenheit

Blutdruck:

Wird bei kritisch kranken Kindern, wie bei Erwachsenen, invasiv gemessen

ZVD:

Wichtig zur Steuerung der kardialen Medikation und zur Abschätzung des Flüssigkeitsbedarfs

(s. auch A-6.5 »Kinderherzchirurgische Eingriffe«)

Pulmonaliskatheter:

Für Kinder meist nicht verfügbar: transthorakale Echokardiographie kann ähnliche Befunde in der Hand des Geübten liefern

HZV:

Wird ebenfalls meist echokardiographisch abgeschätzt. Ansonsten werden klinische Parameter zur Berurteilung des Volumenstatus und der kardialen Pumpfunktion herangezogen: Perfusion der Extremitäten, Diurese etc.

Temperatur:

Analog bei Erwachsenen, schnelle Schwankungen möglich, bei Kindern besonders auf Auskühlung achten

Diurese:

Wichtiger Parameter in der klinischen Routine

Echokardiographie:

Wichtiges nichtinvasives Bedside-Verfahren

Atmung und pulmonale Funktion

Apnoealarm:

Eine Apnoe kann bei Neugeborenen und Säuglingen durch z. B. eine Sepsis, eine Hirnblutung oder eine Meningitis bedingt sein. Wichtig ist das frühzeitige Erkennen von Apnoephasen, da meist der Atemstillstand vor dem Herzstillstand auftritt. Bewährt

hat sich die Impedanzmessung über die EKGElektroden

Pulsoxymetrie:

Nichtinvasives Verfahren, bei Kindern allerdings häufig Bewegungsartefakte, bei Herzvitien sollten die Werte immer mit einer invasiven Sättigungsbestimmung verglichen werden

Transkutaner CO2-Partialdruck:

Indirekte Überwachung des Atemminutenvolumens. Die Sonde hat eine Heiztemperatur von 42 C und muss, um Verbrennungen zu vermeiden, regelmäßig an einer anderen Hautstelle angebracht werden. Ebenso regelmäßig muss eine Kalibrierung durchgeführt werden

Blutgasanalyse

Sie liefert, wie beim Erwachsenen, Informationen über Lungenfunktion, Kreislauf und Metabolismus

Bei guter peripherer Durchblutung (normalem Herzminutenvolumen) und sorgfältiger Hyperämisierung kann auch Kapillarblut dazu verwendet werden

Elektrolytund Flüssigkeitshaushalt

Kinder neigen aufgrund des erhöhten Wassergehaltes im Interstitium stärker als Erwachsene zur Ödembildung

Der Flüssigkeitsumsatz ist, bezogen auf das Gewicht, größer als beim Erwachsenen

Kleine Fehler in der Flüssigkeitszufuhr können schwere Folgen haben

Der Flüssigkeitsbedarf muss dem Krankheitsbild des Kindes angepasst werden: Intubierte Kinder benötigen weniger Flüssigkeit, bei Fieber muss die Zufuhr von Flüssigkeit entsprechend erhöht werden

Durch Durchfall und Erbrechen können rasche Volumenverluste auftreten und zu einer Dekompensation führen

Die Flüssigkeitstherapie wird durch Bilanzierung der Einund Ausfuhr, der Stuhlmenge, der Verluste über Drainagen und durch tägliche Bestimmung des Körpergewichts überwacht

Ernährung

Sie erfolgt vorzugsweise enteral über eine Magensonde oder peroral

Nach einem Versuch mit Elektrolytlösung erfolgt der schrittweise Aufbau bis zur normalen altersentsprechenden Ernährung

Ausnahmen: Kinder mit Magen-Darm-Operationen oder -Erkrankungen, anstehende Inoder Extubation oder Narkose

Kinder benötigen – bezogen auf das Gewicht – eine höhere Kalorien-, Eiweißund Fettzufuhr als Erwachsene

Eine parenterale Ernährung muss den erhöhten Kalorienbedarf berücksichtigen. Das Legen und die Pflege des hierzu benötigten zentralen Venenkatheters kann u. U. zu vermehrten Komplikationen führen: Thrombosen, Embolien, Gefäßperforationen, Entzündungen und Sepsis.

Bei zentralen Venenkathetern bei »Herzkindern« ist die Indikation zur Heparinisierung gegeben

Glukose:

Diabetische Entgleisungen sind sehr selten. Eine Hyperglykämie (infusionsbedingt) muss selten mit

Insulin behandelt werden: Meist reicht es aus, die Glukosezufuhr zu verringern. Hypoglykämien sind relativ häufig und sollten sofort behandelt werden

Niereninsuffizienz

Prävention, Diagnostik und Behandlung erfolgen analog zur Vorgehensweise bei Erwachsenen

In der postoperativen Phase wird bei Kindern die Peritonealdialyse bevorzugt. Sie ist leichter als eine Hämodialyse/-filtration durchführbar (technisch einfacher und hämodynamische Stabilität etc.)

Literatur

Pollack MM, Getson PR, Ruttimann UE et al. (1987) Efficiency of intensive care. A comparative analysis of eight pediatric intensive care units. JAMA 258 (11): 1481–1486

Wilkinson JD, Pollack MM, Glass NL et al. (1987) Mortality associated with multiple organ system failure and sepsis in pediatric intensive care unit. J Pediatr 111 (3): 324–328

Glass NL, Pollack MA, Ruttimann UE (1986) Pediatric intensive care: who, why, and how much. Crit Care Med 14 (3): 222–226 Pollack MM, Ruttimann UE, Glass NL et al. (1985) Monitoring patients in pediatric intensive care. Pediatrics 76 (5): 719–724

Intensivmedizin

Geeignete Konzepte

Kurzzeitanalgosedierung (wenige Stunden postoperativ)

Propofol (bis 4 mg/kg/h) oder bolusweise Applikation von Midazolam zur Sedierung und

Piritramid (3–5 mg) intermittierend zur Analgesie oder

Remifentanil (0,1–0,2 g/kg/min)

Mittelfristige Analgosedierung (24–48 h)

Propofol (bis 4 mg/kg/h) und Sufentanil (0,15–0,7 g/kgKG/h)

Midazolam (3–10 mg/h) und Sufentanil (0,15–0,7 g/kgKG/h)

Langfristige Analgosedierung (> 48 h)

Midazolam (3–10 mg/h) und Fentanyl (0,05–0,1 mg/h)

Midazolam (3–10 mg/h) und Ketamin (0,4–3,0 mg/kgKG/h)

Propofol (bis 4 mg/kg/h) und Ketamin (0,4–3,0 mg/kgKG/h)

Clonidin als Monotherapie Perfusor: 0,3–1,3 g/kg/h oder

Kombinationstherapie (Sedativum plus Clonidin oder Opioid plus Clonidin in der oben genannten Dosierung oder Therapie aus Sedativa, Opioiden und Clonidin).

Zusammenstellung gebräuchlicher

Substanzklassen und ihrer Vertreter

Benzodiazepine

Wirkungen

Anxiolytisch – antikonvulsiv – zentral relaxierend sedierend/hypnotisch

Dosis-Wirkungs-Beziehung in niedrigem Dosisbereich; Amnesie (bei schneller Anflutung im ZNS)

Bemerkungen/Indikationen

Langzeitsedierung

Große therapeutische Breite

Abhängigkeitspotenzial (auch in therapeutischer Dosierung) und Gefahr des akuten Entzugs

»Ceiling-Effekt« (nach Sättigung der GABA-Rezep- toren führt eine Erhöhung der Dosis nur noch zur Verstärkung der Nebenwirkungen)

Intensivmedizin

424 B-3.1 · Analgosedierung und Entzugssyndrom

Häufig aktive Metaboliten mit längerer HWZ als Grundsubstanz (Kumulationsgefahr!)

Erheblich verlängerte HWZ im Alter (Diazepam bis zu 200%)

Paradoxe Erregung (hohes Alter, Kinder)

CAVE: Intraarterielle Injektion

Dosierung

Perfusor: 45 (90) mg Midazolam/45 ml NaCl 0,9% = 1 (2) mg/ml

Dosis: 2–10 (–15) mg/h (maximal 30 mg/h)

Propofol

Wirkungen

Sedativ-hypnotisch, keine Analgesie

Bemerkungen/Indikation

Kurzzeitsedierung: Induktion eines Tag-Nacht- Rhythmus in der Weaningphase

Gut steuerbar aufgrund kurzer Halbwertszeit mit kurzer Aufwachzeit (10–20 min)

Keine analgetische Wirksamkeit

Keine Kumulation

Keine aktiven Metaboliten

Kein Einfluss auf Magen-Darm-Motilität

Keine Histaminliberation

Blutdruckabfall durch peripheren Widerstandsverlust

Anstieg von Triglyceriden, Amylase, Lipase bei Langzeitsedierung (> 24 h) möglich (10 bzw. 20%ige Fettemulsion!) – Kontrolle und Mitbilanzierung!

Kontamination möglich

Dosierung

(1,5)–2–(4) mg/kgKG/h als Erhaltungsdosis (ggf. initialer Bolus von 1 mg/kgKG)

Dosisbegrenzung, da Gefahr des Propofolinfusionssyndroms (insbesondere bei Kindern) bei prolongierter Anwendung (> 48 h) (mögliche Symptome: Herzrhythmusstörungen, Herzversagen, Rhabdomyolyse, schwere metabolische Azidose, ANV) [23]

bei Auftreten von Symptomen des Propofolinfusionssyndrom, auch bei geringerer Dosierung, muss die Infusion sofort gestoppt werden. Alternativ können Benzodiazepine eingesetzt werden

Barbiturate

Wirkungen

Ausschließlich hypnotisch

Bemerkungen/Indikationen

Die Reduktion des Hirnstoffwechsels durch Senkung des Sauerstoffund Glukoseverbrauchs führte zum favorisierten Einsatz der Barbiturate bei neurochirurgischen und neurotraumatologischen Indikationen

Vorteil der Sedierung mit Methohexital: gute Steuerbarkeit

Hirndrucksenkender Effekt

Vergleichsweise geringere Nebenwirkungen auf das Gastrointestinum

Atemdepression

Kardiovaskuläre Depression (Herzzeitvolumen und Blutdruck erniedrigt)

Histaminfreisetzung

Enzyminduktion in der Leber: Dosissteigerung

»Antianalgetischer« Effekt

Gefäßreizung – obligater zentralvenöser Zugang

Kontraindikationen:

Hepatische Porphyrie, Asthma bronchiale, Leberversagen, katecholaminrefraktäre kardiozirkulatorische Insuffizienz

Die höhere Lipophilie von Methohexital im Vergleich zu Thiopental bewirkt kürzere Halbwertszeiten, somit eine bessere Steuerbarkeit der Sedierungstiefe und hat dadurch Thiopental aus den intensivmedizinischen Sedierungskonzepten verdrängt

Durch den oben genannten hyperalgetischen Effekt ist in der Regel die Kombination mit einem Opioid erforderlich

Dosierung

Methohexital-Perfusor: 500 mg 50 ml NaCl 0,9% (10 mg/ml)

Dosis: »loading dose« von 1–2 mg/kgKG – weiter durch kontinuierliche Gabe von 20–50 mg/h

Phenobarbital: (orale Langzeitsedierung von Kindern) – Aufsättigung 10 mg/kgKG/Tag

(am 1. Tag verteilt auf 2–3 ED) – 5 mg/kgKG/Tag (verteilt auf 2 ED) Perfusor: 25–50 mg/h bei angestrebter »burst suppression« im EEG

(in Deutschland nicht im Handel)