[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)
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Intensivmedizin
538 B-11.2 · Wertigkeit von Scoringverfahren in der Intensivmedizin
Erweitertes Monitoring
des Hepatosplanchnikusgebiets
LiMON
Indikation:
Patienten mit Verdacht auf eingeschränkte Leberfunktion oder auf eingeschränkte Perfusion des Hepatosplanchnikusgebiets
Vorteile:
Nichtinvasives Verfahren zur Bestimmung der Plasma-Disappearance-Rate (PDR) von Indocyaningrün (ICG)
Nachteile:
ICG-Injektion notwendig (> 0,25 mg/kgKG), bewegungsstöranfälliges System, jedoch mit neuester Softwareversion deutlich verbessert
Schweizerische Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation
– Société Suisse d’anesthésiologie et de réanimation. Standards und Empfehlungen 2002. www.sgar-ssar.ch
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Lebervenenkatheter
Indikation:
Patienten mit Verdacht auf eingeschränkte Leberfunktion oder auf eingeschränkte Perfusion des Hepatosplanchnikusgebiets
Vorteile:
Genaues Verfahren zur Bestimmung des hepatischen Blutflusses. Messung der hepatischen O2-Extraktion möglich
Nachteile:
Invasives kompliziertes Verfahren, erfordert Expertise bei der korrekten Platzierung des Katheters
Tonometrie
Indikation:
Patienten mit Verdacht auf eine eingeschränkte Perfusion des Hepatosplanchnikusgebiets
Vorteile:
Nichtinvasive Abschätzung des gastralen mukosalen pHi-Werts und der arteriell-regionalen pCO2-Diffe- renz über eine spezielle Magensonde
Nachteile:
Aufwändige, umständliche Untersuchungstechnik mit fraglicher klinischer Validität
Literatur
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B-11.2 Wertigkeit von Scoringverfahren in der Intensivmedizin
H. Kern
In den letzten Jahren haben Intensivmediziner verschiedene Systeme von Prognosescores entwickelt. Während der Nutzen von Scoresystemen bei der Einschätzung der Effektivität und Qualität der intensivmedizinischen Behandlung von Patientengruppen heute unbestritten ist, werden die gegenwärtig existierenden Scores nicht eingesetzt, um Aussagen zum Einzelpatienten bzw. seiner individuellen Prognose zu treffen (Neugebauer 1996).
Etabliert haben sich Scoresysteme bei der Planung und Stratifikation vergleichender Behandlungsstudien, zur Erfolgsprüfung bei der Änderung der Therapie, in der ärztlichen und administrativen Qualitätskontrolle über die Zeit und im Vergleich zu anderen Einrichtungen sowie zur Durchführung von Leistungsund Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen (Burchardi 1995).
Als ein wertvolles Instrument in der Qualitätskontrolle und -sicherung gestaltet sich die Verwendung der »standardized mortality ratio« (SMR) bei der Prognoseeinschätzung durch Scores, die definiert ist als Quotient aus beobachteter und prognostizierter Sterberate (Burchardi 1995). Dadurch ist ein Vergleich unterschiedlicher Behandlungskonzepte unter Berücksichtigung des Schweregrades der Erkrankung der behandelten Patienten möglich.
Nachteile
Die Nachteile dieser formal statistisch oder empirisch ermittelten Scores liegen darin, dass sie zum einen
539 B-11.2
B-11 · Monitoring und Scores in der Intensivmedizin
nur für bestimmte Populationen (Nordamerika, Europa, Asien) und zum anderen nur für bestimmte Erkrankungen validiert wurden. Häufig wurden kardiochirurgische Patienten bei Validierungsverfahren von intensivmedizinischen Scores ausgeschlossen.
Das RIYADH-Intensive-Care-Programm (RIP; Chang 1988) wurde ursprünglich an 200 Patienten entwickelt und an 831 Patienten prospektiv validiert. Erstmals wurde der dynamische Charakter des Krankheitsverlaufes von Intensivpatienten durch die tägliche Erfassung von APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)-Daten (Knaus 1985 a), TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)-Punkten (Keene 1983) und des Organ Failure Score (Chang 1994) berücksichtigt.
Der APACHE II ist der wohl bekannteste, am weitesten verbreitete und am besten evaluierte intensivmedizinische Score. Bei der Scoringprozedur finden 12 physiologische Parameter (0–4 Punkte), das Vorliegen chronischer Erkrankungen (2 Punkte) und das Alter (0–6 Punkte) Berücksichtigung.
SAPS und TISS
Einen für den europäischen Raum validierten und etablierten Score stellt der SAPS I/II (Simplified Acute Physiology Score; LeGall 1984, 1993) dar. In diesem Score werden 14 bzw. 17 klinische und laborchemische Parameter einschließlich Alter erfasst, die in Abhängigkeit von der Ausprägung der Parameter mit einem Punktwert zwischen 0 und 4 versehen werden.
Im Jahre 1974 publizierten Cullen et al. eine Liste von 57 therapeutischen Interventionen, die häufig während der intensivmedizinischen Therapie angewendet wurden. Entsprechend der dafür erforderlichen pflegerischen und ärztlichen Aufwendungen wurden Punktwerte zwischen 1 und 4 Punkten vergeben. Die Summe aller für einen Patienten vergebenen Punkten summierte sich zum täglichen TISS-Wert.
Im Jahre 1977 wurden 12 zusätzliche Variablen empfohlen (Cullen 1977), und 1983 erfolgte ein allgemeiner Update (Keene 1983). Die Gesamtzahl der erfassten therapeutischen und diagnostischen Interventionen erhöhte sich auf 76. Diese Version des TISS wurde allgemein akzeptiert und in vielen klinischen Studien validiert (Dick 1990; Gemke 1994; Girotti 1986; Mälstam 1992; Kox 1996; Burns 2000).
Ursprünglich wurde dieses Scoringsystem entwickelt, um die Erkrankungsschwere des Patienten und die zur
intensivmedizinischen Therapie erforderlichen pflegerischen Aufwendungen zu dokumentieren. Mit der Entwicklung von aussagekräftigeren Scoringsystemen für die Dokumentation der Erkrankungsschwere von Intensivpatienten wie APACHE und SAPS, die nachfolgend beschrieben werden, wurde der Einsatz von TISS zunehmend limitiert.
Der Einsatz von TISS ermöglicht eine der Krankheitschwere angemessene Dokumentation der pflegerischen und ärztlichen Maßnahmen während einer Periode von 24 h der intensivmedizinischen Therapie und kann als akzeptiertes Werkzeug für eine Kostenberechnung der intensivmedizinischen Behandlung dienen (Reis Miranda 1999). Nach Berechnungen von 1994 entspricht 1-TISS-Punkt 27 Britischen Pfund. Für Deutschland existieren noch keine konkreten Zahlen. Die bisherige Berechnungsgrundlage geht von 72,– DM pro Punkt aus (Kern u. Kox 1999).
»Organ Failure Score« (OFS)
Der »Organ Failure Score« (OFS) wurde eingeführt, um neben den täglichen Veränderungen des APACHE II auch das Auftreten und die Dauer der den Krankheitsverlauf erheblich komplizierenden Organversagen zu erfassen. Bei der Berechnung wurden die von Knaus et al. (1985 b) an über 5500 Patienten ermittelten Koeffizienten zugrunde gelegt:
»Organ Failure Score«
= APACHE II P (1 + Organ-failure-Koeffizient).
Darüber hinaus werden mit Hilfe des RIP Diagnosen, Operationen, Operateure, Verlegungsmodus und Hospitaloutcome dokumentiert (Kox 1995).
Kardiochirurgische Patienten
Die Einbeziehung kardiochirurgischer Patienten in intensivmedizinische Scores erwies sich als bisher problematisch. Um diesem Sachverhalt gerecht zu werden, wurden eigens für das kardiochirurgische Patientengut hauptsächlich präoperativ orientierte Scoresysteme entwickelt.
Beispiele hierfür sind:
Cleveland-Score (Higgins 1992; Kondruweit 1996)
Parsonnet-Score (Parsonnet 1989) und
Scores nach Paiement (Paiement 1983), O’Connor (O’Connor 1992) oder Tuman (Tuman 1992).
Intensivmedizin
540 B-11.2 · Wertigkeit von Scoringverfahren in der Intensivmedizin
In unterschiedlicher Wichtung wurden neben demographischen Faktoren (Alter und Geschlecht) die linksventrikuläre Ejektionsfraktion, die Art der Operation (By- pass-, Herzklappenoperation etc.), die Dringlichkeit der Operation (elektiv vs. Notfalloperation), die Ausprägung der koronaren Herzerkrankung und der Angina pectoris (stabil vs. instabil) sowie das Vorliegen von relevanten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, renale Dysfunktion, zerebrovaskuläre Insuffizienz, chronische Lungenerkrankungen etc. berücksichtigt.
Optimistisch stimmende Versuche, präoperative Risikofaktoren und intrabzw. postoperative Parameter bei der Outcomevorhersage zu verbinden, stellten die von Thompson et al. (1995), Turner et al. (1995) und Higgins et al. (1997) in den Jahren 1995 und 1997 veröffentlichten Studien dar. Sie zeigten, dass die Verbindung aller angeführten Faktoren die Treffsicherheit in Bezug auf die Vorhersage noch verbessern kann. Ein Vergleich rein präoperativer Scores mit perioperativen Scores, wie dem APACHE II, hinsichtlich ihrer Aussagekraft ist aufgrund der unterschiedlichen Ansatzpunkte nur begrenzt möglich.
Bei der Erstellung des APACHE-II-Scores zeigten sich bei Patienten nach einer Bypassoperation im Vergleich zur Gesamtpopulation
1.Eine sehr geringe Letalität
2.Im Gegensatz dazu hohe Scores bei der Aufnahme auf die Intensivstation, was das aufwändige chirurgische und anästhesiologische Management widerspiegelt, und
3.Auffallende laborchemische Entgleisungen in Abhängigkeit vom kardiopulmonalen Bypass
Aufgrund dieser Besonderheiten wurde genanntes Patientengut von der Datensammlung zur Entwicklung des APACHE-III-Scores ausgeschlossen (Becker 1995).
Der APACHE-II-Score wurde allerdings in einer Studie an 811 kardiochirurgischen Patienten postoperativ erfolgreich evaluiert (Turner 1991). Das Patientengut setzte sich zusammen aus Patienten nach koronaren Bypassoperationen (65%), nach Herzklappenoperationen (23%), thoraxchirurgischen (5%) und sonstigen (7%) Eingriffen. Es konnte gezeigt werden, dass ein steigender APACHE II mit einer wachsenden Mortalität positiv korrelierte, jedoch nur ein Score von > 30 Punkten mit einem tödlichen Ausgang vereinbart werden konnte.
Sicher die Mortalität beeinflussende Faktoren waren das Vorliegen chronischer Erkrankungen, Dauer der postoperativen Intensivtherapie und Notfalloperatio-
nen. Probleme, die das Ergebnis in unerwarteter Weise beeinflussten, ergaben sich zum einen aus den postoperativ physiologischen Veränderungen nach kardiopulmonalem Bypass, zum anderen aus der Maskierung der Kreislaufsituation durch zahlreiche Unterstützungssysteme, z. B. positiv-inotrope Substanzen, intraaortale Ballonpumpe, mechanische Unterstützungssysteme (LVAD = »left ventricular assist device«) etc. sowie Beatmung und Dialyse. Zum Dritten offenbarte diese Studie, dass Mortalität und Morbidität erheblich von der Ausprägung chronischer Vorerkrankungen (nur 2 Punkte im APACHE II) und unvorhersehbaren postoperativen Ereignissen abhängig sind.
In einer eigenen Studie an 1526 kardiochirurgischen Patienten konnte der APACHE-II-Score erfolgreich eingesetzt werden, um den Einfluss einer Optimierung des intensivmedizinischen Managements und der Einführung von intensivmedizinischen Standards auf die Effektivität der postoperativen intensivmedizinischen Behandlung zu dokumentieren (Kern u. Kox 1999).
Literatur
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541 B-11.2
B-11 · Monitoring und Scores in der Intensivmedizin
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C
Schmerztherapie
C-1 |
Allgemeine Prinzipien |
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der Schmerztherapie 545 |
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C-2 |
Kopfschmerzen |
551 |
C-3 |
Schmerzen am Bewegungsapparat 561 |
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C-4 |
Neuropathische Schmerzen 567 |
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C-5 |
Tumorschmerz |
573 |
C-6 |
Postoperativer Schmerz 579 |
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C-7 |
Schmerztherapie in der Schwangerschaft 591 |
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C-1
Allgemeine Prinzipien der Schmerztherapie
M. Schenk, H. Urnauer
C-1.1 Schmerzanamnese 546
C-1.2 Schmerzdokumentation 547
C-1.3 Psychologische Schmerztherapie 550
Schmerztherapie
546 C-1.1 · Schmerzanamnese
In der Bundesrepublik geht man von 5 Mio. chronisch schmerzkranken Menschen aus, von denen ca. 600 000 Problempatienten sind. Diese Patienten haben bereits viele Ärzte und Therapieversuche in Anspruch genommen. Sie fühlen sich oft in ihrer allgemeinen Funktionsfähigkeit beeinträchtigt, haben starke psychische und soziale Belastungen und leiden häufig unter psychischen Störungen. Bei diesen Patienten stellen die chronischen Schmerzen ein eigenständiges Krankheitsbild dar, welches in spezialisierten schmerztherapeutischen Einrichtungen behandelt werden sollte.
Für diese chronifizierten Schmerzpatienten ist die Bereitstellung eines breitgefächerten Therapieangebotes notwendig, welches die individuelle Problematik in ihren biopsychosozialen Zusammenhängen berücksichtigt. Die Methoden in der Schmerztherapie unterliegen einem stetigen Wandel und bedürfen einer ständigen Überprüfung im Rahmen interdisziplinärer klinischer Studien. Ärzte und Psychologen, die in der Schmerztherapie arbeiten, sollten über die Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerztherapie« bzw. über die Zusatzausbildung »Psychologische Schmerztherapie« verfügen.
Interdisziplinarität in der Schmerztherapie
Die Behandlung chronischer Schmerzen in schmerztherapeutischen Einrichtungen erfordert interdisziplinäre Konzepte, die auf der Annahme basieren, dass bei Schmerzchronifizierungsprozessen neben somatischen auch immer soziale und psychologische Faktoren eine Rolle spielen. Zur Abklärung dieser Zusammenhänge ist eine interdisziplinäre Diagnostik notwendig. Das heißt, Ärzte verschiedener Fachrichtungen sowie Psychologen führen gemeinsam die Eingangsdiagnostik durch, sichten Befunde und erstellen einen individuellen Therapieplan, bei dem je nach Indikation sowohl medizinische als auch psychologische Behandlungsverfahren im Vordergrund stehen können. Die Koordination der Behandlung obliegt in der Regel dem anästhesiologischen Schmerztherapeuten.
Zur Optimierung des Therapieerfolgs ist unabdingbar, dass eine ständige Rückkoppelung zwischen den Therapeuten über den Therapieverlauf stattfindet, um ggf. Therapieziele neu bestimmen zu können ( Abb. C-1). In die fachübergreifende Behandlung sind neben den anästhesiologischen Schmerztherapeuten und Psychologen häufig Neurologen, Ärzte für physikalische Therapie sowie Ärzte für psychosomatische Medizin eingebunden.
Abb. C-1. Interdisziplinarität in der Schmerztherapie
Die Realisierung dieser Therapiekonzepte wird durch interdisziplinäre Schmerzkonferenzen unterstützt, an denen auch niedergelassene Ärzte und Psychologen teilnehmen.
C-1.1 Schmerzanamnese
Die Schmerzanamnese ist neben der körperlichen Untersuchung die Basis für die Schmerzdiagnostik und -therapie. Als Vorbereitung auf das Anamnesegespräch erfolgt die Auswertung des vom Patienten ausgefüllten Schmerzfragebogens. Empfohlen wird der Fragebogen der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), der sowohl zur Diagnostik chronischer Schmerzen als auch zur Verlaufsmessung eingesetzt werden kann.
Dieser Fragebogen erhebt:
Personenbezogene Daten
Subjektive Schmerzbeschreibung (Lokalisation, Charakteristik, zeitlicher Verlauf, Intensität etc.)
Schmerzlindernde und -verstärkende Bedingungen, Begleitsymptomatik
Krankheitsverlauf inkl. bisherige Behandlungen, Medikamenteneinnahme und behandelnde Einrichtungen
Medizinische Komorbidität
Schul-/Berufsausbildung, aktuelle Arbeitssituation bzw. Rentenstatus; sozialer Status
Folgende psychometrische Tests sind in dem Fragebogen enthalten:
Schmerzempfindungsskala (SES) von Geissner zur Erfassung der subjektiven Schmerzempfindung
Allgemeine Depressionsskala (ADS) von Hautzinger und Bailer zur Erfassung des Ausmaßes an depressiver Symptomatik
547 C-1.2
C-1 · Allgemeine Prinzipien der Schmerztherapie
Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand (Short Form 36) von Bullinger und Kirchberger zur Erfassung der Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
»Pain Disability Index« (PDI) von Dillmann et al. zur Erfassung der schmerzbedingten Beeinträchtigung
Der Schmerzfragebogen kann nicht das Anamnesegespräch ersetzen. Eine Anamnese, die biopsychosoziale Aspekte des Schmerzgeschehens erhebt, ist Voraussetzung, den chronischen Schmerzpatienten ganzheitlich behandeln zu können. Das Anamnesegespräch ermöglicht es, Hypothesen über biopsychosoziale Zusammenhänge bei der Schmerzchronifizierung zu bilden. Die vom Psychologen durchgeführte psychosoziale Diagnostik beinhaltet Aussagen
über das Vorliegen psychischer Erkrankungen, die in direktem Zusammenhang mit dem chronischen Schmerz stehen oder als Komorbidität vorhanden sind,
über psychosoziale Faktoren, die maßgebend für die Entstehung und/oder Aufrechterhaltung der Schmerzen sind und/oder Folgeerscheinungen der chronischen Schmerzen.
C-1.2 Schmerzdokumentation
Dokumentationssysteme chronischer Schmerzen sind notwendig
zum Verständnis des subjektiven Geschehens beim Schmerz, der nur auf dieser Ebene messbar ist,
zur Erleichterung der Kommunikation zwischen den Therapeuten der verschiedenen Fachrichtungen,
zur Qualitätssicherung von Diagnostik und Therapie.
Basisdokumentation bei Behandlungsbeginn
Der Schmerzfragebogen der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) ist als Instrument zur Basisdokumentation zu Beginn der Behandlung einzusetzen. Bei Patienten mit Kopfschmerzen findet der Kieler Kopfschmerzfragebogen nach Göbel Verwendung (Internetlink: www.schmerzklinik.de).
Schmerztagebücher
Zur Verlaufsbeobachtung ist das Führen von Schmerztagebüchern essenziell. Es gibt Schmerztagebücher für
spezielle Schmerzarten (Migränetagebuch von Gerber et al. 1988), die spezifische Beschwerden wie Begleitsymptome bei Migräne miterfassen. Die im Folgenden aufgeführten Inhalte in Schmerztagebüchern helfen Patienten und Schmerztherapeuten, biopsychosoziale Wechselwirkungen zu verstehen:
Schmerzintensität (visuelle Analogskala)
Schmerzdauer
Allgemeines Wohlbefinden
Beeinträchtigung durch die Beschwerden
Aktivitäten
Medikamente
Schmerzklassifikation
Die Multiaxiale Schmerzklassifikation (MASK) wird zur Erfassung der Multidimensionalität chronischer Schmerzen mit ihren somatischen und psychischen Anteilen eingesetzt. Dieses Klassifikationssystem unterteilt sich in einen somatischen Diagnosekatalog für die einzelnen Schmerzsyndrome (MASK-S) (Maier u. Hildebrandt 1990) und in ein Achsensystem für psychosoziale Dimensionen (MASK-P; Klinger et al. 2000).
Die MASK-S basiert auf einem 5-ziffrigen Code, anhand dessen die Symptomatik phänomenologisch erfasst wird. Die MASK-P beschreibt psychische und soziale Anteile bei Schmerzentstehung und -aufrechterhal- tung. Diese deskriptiven Merkmale lassen sich zu einer Schmerzdiagnose verknüpfen, die Annahmen über biopsychosoziale Wechselwirkungen und Zusammenhänge aus verhaltenstheoretischer, tiefenpsychologischer und/ oder systemtheoretischer Sicht beinhaltet.
Aus der MASK-S- und MASK-P-Diagnose ergibt sich die interdisziplinäre Diagnose (z. B. radikulärer Rückenschmerz nach offener Bandscheibenoperation mit epiduraler Vernarbung bei ängstlich-vermeidender Schmerzverarbeitung und beziehungsstabilisierender Funktion).
Stadienmodell der Chronifizierung (Mainzer Pain Staging System – MPSS)
Das »Mainzer Pain Staging System« (MPSS) von Gerbershagen (1996) wird standardmäßig eingesetzt, um das Ausmaß der Schmerzchronifizierung zu bestimmen. Klinische Merkmale, die zur Schmerzchronifizierung beitragen, wie Auftretenshäufigkeit, Dauer, Intensitätswechsel, Lokalisation der Schmerzen sowie Medikamenteneinnahmeverhalten, Entzugsbehandlungen und Anzahl der bisherigen Behandlungsverfahren, werden bestimmt. Anhand des Summenscores errechnet sich, in
548 C-1.2 · Schmerzdokumentation
welchem der 3 Chronifizierungsstadien der Patient sich befindet. Ab dem Stadium II sollte die Behandlung multimodal erfolgen (Internetlink: http://www.schmerzzentrum.de).
QUAST
Die Dokumentation in der Schmerztherapie wird durch das QUAST-Programm unterstützt, mit dem die Auswertung des Schmerzfragebogens erfolgt. QUAST ist die Abkürzung für Qualitätssicherung in der Schmerztherapie. QUAST ist das von der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) empfohlene Dokumentationsund Qualitätssicherungssystem. Dieses Dokumentationssystem dient der internen Qualitätssicherung und soll in Zukunft einen einheitlichen Dokumentationsstandard in Deutschland ermöglichen. Es stellt auch eine wichtige Unterstützung für die klinische Schmerzforschung dar.
Schmerzmessung
Zur Messung der subjektiv erlebten Schmerzintensität stehen in der klinischen Praxis 3 Instrumente zur Verfügung, bei denen die Patienten ihre Schmerzintensität einer Zahl oder einem Bild zuordnen. Diese Verfahren
Schmerztherapie
sind Bestandteil der Verlaufsbeobachtung in der Schmerztherapie und Voraussetzung für die Qualitätskontrolle.
Visuelle Analogskala (VAS)
Die Patienten stellen auf einem unskalierten Schiebelineal ( Abb. C-2) einen Wert zwischen schmerzfrei (VAS 0) und unerträglichem Schmerz (VAS 10 oder 100) ein. Der Untersucher liest auf der Rückseite des Lineals den entsprechenden Wert ab. Dieses Verfahren lässt sich bei Patienten mit Vigilanzeinschränkung nur bedingt durchführen (z. B. bei postoperativen Patienten).
Numerische Analogskala (NA)
Die Patienten werden gebeten, ihrer Schmerzintensität eine analoge Zahl zuzuordnen zwischen schmerzfrei (0), mittelstark (5) und unerträglich (10 oder 100). Dieses Verfahren lässt sich auch bei Patienten mit etwas eingeschränkter Vigilanz anwenden.
Verbale Ratingskalen (VRS)
Die Patienten werden gebeten, ihrer Schmerzintensität eines von 5 Adjektiven zuzuordnen (»schmerzfrei« bis »unerträglich«, s. Abb. C-3). Bei diesem Verfahren stellt
Abb. C-2. Visuelle Analogskala (VAS)
C-1 · Allgemeine Prinzipien der Schmerztherapie
Abb. C-3. Verbale Ratingskala (VRS)
Psychologische Verfahren/Psychotherapie bei chronischen Schmerzen
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Psychologische Schmerztherapie |
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Indikation |
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Maladaptive Schmerzverarbeitung und Stressbewältigung |
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Psychosoziale Probleme als Folge der chronischen |
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Schmerzen, die zur Aufrechterhaltung der Schmerzen |
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beitragen |
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Verfahren |
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Schmerzbewältigung: |
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Psychoedukation |
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Entspannung (Autogenes Training, Imaginative Ver- |
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fahren, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, |
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Biofeedback) |
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Kognitive Strategien |
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Verhaltenstraining |
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Stressbewältigung |
Ziele |
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Erarbeitung eines adäquaten Krankheitsmodells |
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Veränderung des Schmerzerlebens |
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Reduktion des Medikamentenbedarfs |
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Rückfallprophylaxe |
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Verbesserung von Lebensqualität |
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Adäquater Umgang mit Schmerzerkrankung |
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Veränderung der schmerzaufrechterhaltenden Bedingungen |
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Setting |
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Einzeltherapie/Gruppentherapie |
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Ambulant oder stationär |
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549 C-1.2
Psychotherapie
Psychische Störungen als Komorbidität bei chronischen Schmerzen
Schmerz als Ausdruck einer psychischen
Störung
Psychosoziale Probleme sind maßgebliche Auslöser für Schmerzerkrankung
Verhaltenstherapie
Tiefenpsychologisch/psychoanalytisch orientierte Therapien
Schmerzbewältigung (einleitend) zur Förderung der Motivation für Psychotherapie
Behandlung der (dem Schmerz 
zugrundeliegenden) psychischen Störung
Konfliktverarbeitung
Einzeltherapie/Gruppentherapie
Ambulant oder stationär