[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)
.pdf
Notfallmedizin
612 D-3.1 · Atemnot/Ateminsuffizienz
D-3.1 Atemnot/Ateminsuffizienz
T. Schröder, K. Arden
Allgemein
Atemnot als Kardinalsymptom kann sowohl mit pulmonalen als auch kardialen Erkrankungen einhergehen. Da hier eine Vitalfunktion gestört ist, muss unverzüglich gehandelt werden
Luftnot geht immer mit Angst bis hin zur Panik einher. Dies schließt zunächst eine Anamneseerhebung aus, und eine symptomatische Therapie muss sofort eingeleitet werden (unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung)
Objektive Symptome
Tachypnoe, Dyspnoe, Orthopnoe
Eine vermehrte Atemarbeit ist zu erkennen an: Zuhilfenahme der Atemhilfsmuskulatur:
Der Patient sitzt oder steht mit aufgestützten Armen
Die Atmung erfolgt über den geöffneten Mund
Es kann zu Einziehungen der Interkostalräume in der Inspiration kommen
Zyanose, wenn mehr als 5 g/dl desoxygeniertes Hb vorliegt
Bei Kindern ist »Nasenflügeln« hinweisend auf eine vermehrte Atemarbeit
Panik kann Hinweis auf eine zerebrale Hypoxie sein! Schnelles Handeln ist dann nötig!
Die Pulsoxymetrie ist ein geeignetes Mittel zur Objektivierung einer Atemnot und dient darüber hinaus dem Monitoring bei Diagnostik und Therapie einer Atemnot (sofern es nicht zu einem Schockzustand mit Zentralisation gekommen ist)
Symptomatische Therapie
Aufrechte Lagerung
Sauerstoff über eine Nasensonde oder Maske
Intubation und Beatmung, wenn wegen fehlender Arbeitsdiagnose keine andere Therapie erfolgversprechend scheint
Bei erschwerter Atmung kann bis zu 80% des Sauerstoffbedarfs allein für die Atemarbeit notwendig sein. Hierbei kann durch Intubation und Beatmung das Missverhältnis von O2-Angebot und O2-Bedarf, welches zur Hypoxie führt, wesentlich gebessert werden
Medikamentöse Therapie
der schweren akuten Obstruktion
In der Akutsituation besteht kein Unterschied in der Therapie von Asthma und COPD.
Basis
Sauerstoffgabe kontinuierlich
2-Mimetika inhalativ
Systemische Steroide
Sauerstoff
Eine Hypoxämie besteht bei allen Patienten mit schwerer Obstruktion und führt potenziell zu zerebralen und kardialen Schädigungen
Die O2-Gabe (6 l/min) erfolgt kontinuierlich über Maske mit Reservoir (FIO2 > 60%)
Bei Patienten mit chronischer Hyperkapnie kann die O2-Gabe den Atemantrieb erniedrigen
2-Mimetika sollten mit Sauerstoff vernebelt werden, wann immer möglich
2-Mimetika
1. Wahl!
Anwendung hochdosiert inhalativ oder bei fehlendem Ansprechen i.v.
Gabe von 10 Hüben mit je 30–60 s Abstand (!); Wiederholung nach 15 min
Verneblung mit O2; Salbutamol 5 mg bzw. Terbutalin 10 mg alle 15 min
Bei wiederholtem Einsatz bieten Dosen > 10 mg Salbutamol/h meist keinen Vorteil
2-Mimetika werden bereits initial mit einem i.v.- Kortikoid kombiniert
2-Mimetika haben im Vergleich zu Methylxanthinen eine größere therapeutische Breite
Therapiebegrenzende Nebenwirkung: Tachykardie
Steroide
Steroide i.v. werden früh eingesetzt, bis zur vollen Wirkung vergehen Stunden!
Steroide reduzieren den -Mimetikabedarf, senken die Mortalität und Rückfallrate
Im Gegensatz zum Einsatz bei Allergien sind hier 50 mg Prednisolon ausreichend
D-3 · Respiratorische Notfälle
Anticholinergika
Ipratropiumbromid führt in Kombination mit2-Mimetika zu einer besseren und schnelleren Bronchodilatation als die alleinige Gabe von inhalativen 2-Mimetika
Dosis: 0,5 mg alle 4–6 h inhalativ
Magnesium
Die einmalige Gabe ist effektiv, Dosis und Wiederholung sind nicht gut untersucht
Empfohlene Dosis: 1–2 (–4) g über 20–40 min i.v.
Theophyllin
Führt gegenüber der Standardtherapie zu keiner zusätzlichen Bronchodilatation
Die Nebenwirkungen wie Arrhythmien und Erbrechen nehmen jedoch zu
Bei additiver Wirkung in seltenen Einzelfällen stellt es keine Primärtherapie dar
Dosis: 5 mg/kgKG i.v., bei Vorbehandlung 2,5 mg/kgKG i.v.
Sedativa
Benzodiazepine sind als zentrale Muskelrelaxanzien kontraindiziert
Neuroleptika wie Atosil können vorsichtig zur Sedierung verwendet werden (z. B. 12,5 mg i.v.)
Morphin mindert das Dyspnoeempfinden und ökonomisiert damit die Atemarbeit
Ketamin
Es liegen bei wenig Untersuchungen positive Einzelfallberichte vor
Dosis: 0,5–2 mg/kgKG; Ketamin-S (Razemat): Dosishalbierung
Sevofluran
Es liegen positive Einzelfallberichte über Inhalationsanästhetika vor
Adrenalin
Die endotracheale Applikation von Adrenalin ist wegen der schleimhautabschwellenden -Wirkung bei schwerer bronchialer Obstruktion sehr gut wirksam
613 D-3.1
1. Wahl: Kombinationstherapie aus 2-Mimetika plus
Kortikoiden
2-Mimetika |
|
|
|
|
Fenoterol |
|
Berotec |
|
2 Hübe alle 2 min via |
|
|
|
|
Spacer bis 10. Hub |
Salbutamol |
|
Sultanol |
|
2 Hübe alle 2 min via |
|
|
|
|
Spacer bis 10. Hub |
Orciprenalin |
|
Alupent |
|
2 Hübe alle 2 min via |
|
|
|
|
Spacer bis 10. Hub |
|
|
|
|
|
Terbutalin |
|
Bricanyl |
|
0,25–0,5 mg s.c. |
Reproterol |
|
Broncho- |
|
Perfusor mit |
|
|
spasmin |
|
0,02–0,09 mg/h i.v. ggf. |
|
|
|
|
0,09 mg langsam i.v. |
Salbutamol |
|
Salbulair |
|
Perfusor mit 1–5 mg/h ggf. |
|
|
|
|
0,25–0,5 mg langsam i.v. |
|
|
|
|
|
Adrenalin |
|
Suprarenin |
|
1 mg ad 100 ml zur Inha- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
lation |
Kortikoide |
|
|
|
|
Prednisolon |
|
Decortin H |
|
50–100–500 mg i.v. |
|
|
|
|
Erhöhung der Rezeptor- |
|
|
|
|
dichte der 2-Mimetika |
|
|
|
|
Entzündungshemmung |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bedenkenswert |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ketamin |
|
Ketanest |
|
025,–0,5 mg/kgKG i.v. |
|
|
S-Ketamin |
|
Halbe Dosis |
|
|
|
|
(0,125–0,25 mg/kgKG i.v.) |
|
|
|
|
|
Inhalations- |
|
|
|
Sevofluran, Isofluran, Ha- |
anästhetika |
|
|
|
lothan |
Magnesium |
|
|
|
Einmalig 1–2 (–4) g i.v., |
|
|
|
|
CAVE: Muskelschwäche |
|
|
|
|
|
Therapie/Ablaufplan (Vorschlag)
Asthmastatus
–1. Schritt: 2-Mimetika inhalativ oder s.c. oder i.v. plus Kortikoide i.v., Kombination mit Ipratropiumbromid inhalativ
–2. Schritt: 2-Mimetika i.v.
–3. Schritt: Variabel; Magnesium, Ketamin, Adrenalin inhalativ, Intubation
Notfallmedizin
614 D-3.3 · Lungenödem
Anfallsschwere (grobe und nicht generell anwendbare Einteilung!)
»Schwer«
–Atemfrequenz > 25/min
–Herzfrequenz > 110/min
–Abgebrochene Sätze
–PEF > 33–50% vom Best-/Sollwert
Lebensbedrohlich
–Zyanose, SpO2 < 92%, wenig/keine Atemgeräusche auskultierbar
–Herzfrequenz bradykard (drohendes Rechtsherzversagen), Hypotonie
–Verwirrtheit, Erschöpfung, Vigilanzminderung
–PEF > 33–50% vom Best-/Sollwert
D-3.2 Hyperventilationssyndrom
T. Schröder
Epidemiologie
Hyperventilation führt durch respiratorische Alkalose zur Steigerung der neuromuskulären Erregbarkeit (Tetaniesyndrom)
Auslöser können, neben vielen anderen, psychischer Stress oder auch Schmerzen sein
Symptome
Erregungszustand, begleitet von Angst
Hohe Atemfrequenz und/oder vertiefte Atmung, subjektiv Atemnot
Kribbelparästhesien insbesondere perioral sowie an Händen und/oder Füßen
Karpopedalspasmen, Pfötchenstellung, Karpfenmaul
Normale Sauerstoffsättigung
Maßnahmen
Beruhigung des Patienten, nach Auslöser forschen
CO2-Rückatmung
Gegebenenfalls medikamentöse Sedierung: Promethacin 12,5–25–50 mg i.v.
Aufklärung des Patienten über Ursache und mögliche Selbsttherapie
D-3.3 Lungenödem
K. Arden
Pathophysiologie
Flüssigkeitsaustritt in den Alveolarraum und möglicherweise in das Interstitium
Verlängerung der Diffusionsstrecke primär für O2
Daraus resultierende Hypoxämie
Symptome
Dyspnoe
Unruhe
Kaltschweißigkeit
Hypoxie
Feuchte Rasselgeräusche
Tachykardie
Angst
Ursachen
Pumpschwäche/Insuffizienz des linken Ventrikels (Infarkt, Myokarditis, Kardiomyopathie etc.)
Hypertensive Entgleisung mit sekundärem Linksherzversagen
Toxisches Lungenödem
Allergisch bedingtes Lungenödem
Kardiales Lungenödem
Linksherzinsuffizienz insbesondere beim akuten Myokardinfarkt
Wegweisend: normaler oder erniedrigter Blutdruck bis zum kardiogenen Schock
Maßnahmen
Sauerstoff
Schleifendiuretikum: Furosemid 20–80 mg i.v.
Dobutamin: 5–15 g/kgKG/min
Gegebenenfalls Morphin 5–10 mg i.v. bei starker Atemnot (CAVE: Ateminsuffizienz)
Intubation und Beatmung bei therapierefraktärer Ateminsuffizienz
Beatmung mit PEEP
Nitro sublingual oder i.v. mit 0,3–1,8 g/kgKG/min nur bei moderater Ausprägung
D-3 · Respiratorische Notfälle
Hypertensive Krise
mit sekundärer Linksherzinsuffizienz
Klinik
Hypertensive Blutdruckwerte mit entsprechenden klinischen Symptomen (s. D-2.5 »Hypertensive Krise«)
Therapie
Sauerstoff
Schleifendiuretika: z. B. Furosemid 20–80 mg i.v.
Vasodilatanzien: Nitrospray 2–3 Hübe alle 5–10 min oder
Nitroperfusor mit 0,3–1,8 g/kgKG/min
Antihypertensiva (Therapie der hypertensiven Krise; s. D-2.5)
Toxisches Lungenödem
Reizgasinhalation besonders bei Bränden oder Verbrennungen.
Therapie
Sauerstoff, ggf. Therapie der akuten Obstruktion, notfalls Intubation und Beatmung
Kortikoidspray (Wirksamkeit umstritten) alle 10 min 2 Hübe
Allergisches Lungenödem
Schwere anaphylaktische Reaktion.
Therapie
Sauerstoff
Therapie der Anaphylaxie
(s. D-5.3 »Anaphylaktischer Schock«)
Seltene Ursachen
Verminderter kolloidosmotischer Druck
Höhenkrankheit
615 D-3.4
D-3.4 Lungenembolie
K. Arden
Mechanismen
Verschluss von Lungenarterien mit konsekutivem Druckanstieg im kleinen Kreislauf
Rechtsherzbelastung, reduziertes Blutangebot an das linke Herz (HZV verringert)
Verschlechterter Perfusions-Ventilations-Quotient (dadurch Hypoxämie)
Klinik
Anamnese mit Beinruhigstellung/Immobilisation früherer LE, familiärer Belastung
Atemabhängige Schmerzen durch sekundäre Begleitpleuritis
Atemnot, besonders bei plötzlichem Beginn
Unruhe, Tachykardie
Obere Einflussstauung
Kaltschweißigkeit
Hustenreiz
Keine feuchten Rasselgeräusche
Pleurareiben, gespaltener 2. Herzton (Rechtsherzbelastung)
Rhythmusstörungen und Rechtsschenkelblock, SI-QIII-Typ, Tneg V1–V3
Differenz etCO2 zu paCO2 > 15 mmHg
D-Dimere > 0,5 mg/l
Kollaps
Diagnosealgorithmus
Bei klinischem Verdacht (s. oben) D-Dimer ELISA-Test
Bei positivem D-Dimer > 500 g/l Kompressionssonographie der Beinvenen: bei fehlendem Nachweis Perfusions-/Ventilationsszintigraphie
Bei instabilem Patienten wird therapiert bei Nachweis einer Rechtsherzbelastung im TEE
Ursachen
Thrombembolien
Fettembolie bei Frakturen (Endoprothesenoperationen)
Fruchtwasserembolie
Luftembolie (früher insbesondere bei Abtreibungen)
616 D-3.4 · Lungenembolie
Maßnahmen
Sauerstoff: 6–10 l (Maske)
Aufrechterhaltung des koronararteriellen Perfusionsdrucks: Noradrenalin 0,02–0,5 g/kg/min kont. i.v.
Oberkörperhochlagerung
Morphin 5–10 mg i.v. bei ausreichender Vigilanz des Patienten
Heparin 10 000 IE i.v.
APTT 1,5- bis 2,5-fach
Bei Schock oder Reanimation Lysetherapie
Gegebenenfalls Intubation und Beatmung
Gegebenenfalls Schocktherapie
Zirkulatorisch und respiratorisch stabile Patienten haben unter therapeutischer Antikoagulation eine gute Prognose
Es ist ständig mit einer Verschlechterung zu rechnen!
Komplikationen
Schock
Herz-Kreislauf-Stillstand
Notfallmedizin
D-4
Traumatologische Notfälle
D-4.1 |
Polytrauma – Versorgung durch den Notarzt 618 |
||
D-4.2 |
Schädel-Hirn-Trauma 620 |
||
D-4.3 |
Wirbelsäulentrauma |
621 |
|
D-4.4 |
Thoraxtrauma |
622 |
|
D-4.5 |
Bauchtrauma |
622 |
|
D-4.6 |
Akutes Abdomen 622 |
||
D-4.7 |
Beckenfraktur |
623 |
|
D-4.8 |
Extremitätenfraktur |
623 |
|
D-4.9 |
Amputationen |
623 |
|
D-4.10 |
Augenverletzungen |
624 |
|
D-4.11 |
Verbrennungen |
624 |
|
D-4.12 |
Unterkühlung |
626 |
|
Notfallmedizin
618 D-4.1 · Polytrauma – Versorgung durch den Notarzt
D-4.1 Polytrauma –
Versorgung durch den Notarzt
K. Arden
Einsatzstichworte für den Notarzt (NAW/NEF/RTH)
Bewusstlosigkeit (plötzliche)
Brustschmerz (heftiger)
Blutung (schwere)
Atemstillstand/Atemnot
Schwere Verletzung
Schockzustand
Definition
MANV
Massenanfall an Verletzten; Zahl der vorhandenen Kräfte reicht für eine individualmedizinische Patientenbetreuung (zunächst) nicht aus.
Vorgehen des ersteintreffenden Notarztes (anfangs in Funktion eines leitenden Notarztes)
Beurteilung der Unfallsituation
–Selbst-/Fremdschutz gegeben? (Fahrbahnsperrung, Stromabschaltung etc.)
–Zahl der Verletzten ermitteln oder
(selten sinnvoll) Unfallhergang ergründen
Entscheidung:
Reichen die vorhandenen Rettungskräfte aus?
Nachalarmierung
–Lagemeldung an die Einsatzleitstelle der Feuerwehr u. U. mit der zu erwartenden Zahl
Schwer-/Schwerstverletzter. Bei mehreren Verletzten (MANV) sorgt die Leitstelle nach einer entsprechenden Lagemeldung automatisch für die Nachforderung der notwendigen Einsatzkräfte
–Gegebenenfalls eine weitere Erkundung der Unfallstelle veranlassen/organisieren
–In Funktion des leitenden Notarztes keine Versorgung einzelner Verletzter, sondern Mitorganisation des Rettungseinsatzes (Arbeitsteilung mit Polizei und Feuerwehr – Ärzte sind in allen nichtmedizinischen Angelegenheiten Laien!)
–Die Einrichtung und Organisation einer Verletztenablagestelle ist neben der medizinischen Lageerkundung sowie der Triagierung Hauptaufgabe des leitenden Notarztes
Triage:
Festlegung der Behandlungspriorität (Triage ggf. anfangs delegieren!)
»C2-Dienst«
Dem Notarzt steht in Berlin bei einem MANV ein »Organisationsleiter Rettungsdienst« (C2-Dienst) der Berufsfeuerwehr zur Seite, der ausschließlich für einen reibungslosen Ablauf der Menschenrettung zuständig ist, und bei einem MANV 3/4 zusätzlich ein leitender Notarzt, der den ersteintreffenden Notarzt von organisatorischen Aufgaben komplett entlastet. Bei einem MANV ist ein schnellstmöglicher Abtransport aller Verletzten in Krankenhäuser nicht oberstes Ziel, um das Chaos der Unfallstelle nicht dorthin zu verlagern.
MANV – Einsatzkräfte bei einem Massenanfall an Verletzten (Auszug; Berlin; automatische Mit-/Nachalarmierung durch die 
Leitstelle der Berliner Feuerwehr) 
|
|
|
Zahl der |
|
Einsatzkräfte |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Verletzten |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RTW = |
|
|
NAW = |
|
Leitender |
|
Löschfahr- |
|
|
Material- |
|
Ärztliche |
|
|
|
|
|
|
|
Rettungs- |
|
|
Notarzt- |
|
Notarzt |
|
zeuge |
|
|
container |
|
Einsatz- |
|
|
|
|
|
|
|
wagen |
|
|
wagen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
gruppen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MANV 1 |
|
|
3–5 |
|
3 |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MANV 2 |
|
|
6–9 |
|
6 |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
MANV 3 |
|
|
10–30 |
|
10 |
|
|
3 |
|
P |
|
1 |
|
|
P |
|
|
|
|
MANV 4 |
|
>30 |
|
15 |
|
|
4 |
|
|
P |
|
3 |
|
|
P |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D-4 · Traumatologische Notfälle
Triage: Behandlungs-/Transportpriorität bei MANV
Sich- |
|
tungska- |
|
tegorie |
|
I |
Akute, vitale Bedro- |
|
hung (rot) |
II |
Schwerverletzt/ |
|
-erkrankt (gelb) |
III |
Leichtverletzt/ |
|
-erkrankt (grün) |
IV |
Ohne Überlebens- |
|
chance (grau oder |
|
blau oder schwarz) |
Tote |
|
Konsequenz
Sofortbehandlung
Aufgeschobene Behandlungsdringlichkeit
Spätere (ambulante)
Behandlung
Betreuende (abwartende) Behandlung; ggf. Nachtriage
Kennzeichnung
Anmerkung: Die Triage ist ein dynamischer Prozess. Sind z. B. alle Patienten der I. Behandlungskategorie versorgt, ist es durchaus möglich, dass Patienten der IV. Kategorie in die I. umklassifiziert werden können.
Sichtungsdokumentation
Patientennummer
Sichtungskategorie in römischen Zahlen, farbkodiert nach Ampelschema
Kurzdiagnose einschließlich »Strichmännchen«
619 D-4.1
»10 Gebote«
1. Anfangs nicht behandeln 
2. Kurze Erstrückmeldung
–Unfallauslöser
–Abschätzung der Beteiligtenzahl
3.Überblick verschaffen
Lageerkundung; Meldung bei örtlicher Einsatz-
zentrale
4.Konkrete Zweitrückmeldung
soweit/sobald sinnvoll/nötig (z. B. Fehleinschätzung)
5.Initialleitung übernehmen
–Verletztenablagestelle einrichten und organisieren:
Registrierung: Personalien, Verletzungen, Kategorie
Behandlung nach Kategorie bei Kapazitäten Abtransport in Absprache mit der Leitstelle
6.Spontantransporte verhindern
7.Versorgung nach Priorität: Triage!
8.Nachrückende an-/einweisen
–Auftrag
–Schadensbereich
–Verletztenablage(n)
–Zuund Abfahrtsweg(e)
–Halteplatz (bzw. Warteraum)
9.Abtransport planen
Rücksprache und Mithilfe durch Leitstelle
10.Übergabe an LNA
–Stand der organisatorischen Maßnahmen (Probleme?)
–Versorgungszustand (Zahl in den Triagegruppen)
–Bereits erfolgte Abtransporte (mit Zielkliniken)
–Nichtverletzte (betreuungsbedürftig?)
Notfallmedizin
620 D-4.2 · Schädel-Hirn-Trauma
Polytrauma
Definition
Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, bei der eine Verletzung oder die Kombination der Verletzungen lebensbedrohlich ist.
Vorgehen
Lebensrettende Sofortmaßnahmen
–BLS und ACLS, aggressive Schocktherapie (Volumen, Katecholamine)
–»Der erste Blick«:
Auskultation, Inspektion, Pupillenbefund
Spezifische Notfallmaßnahmen nach Leitsymptomen
Rettung durch Feuerwehr nach Stabilisierung bei eingeklemmten Personen
–Erstöffnung = Zugang zur Sichtung und für Sofortmaßnahmen
–Versorgungsöffnung = Schaffung eines Arbeitsraumes am Patienten
–Befreiungsöffnung = Öffnung zur Rettung mit Rettungsgerät
Befunderhebung:
Diagnostischer Block von Kopf bis Fuß
Kontinuierliche Patientenüberwachung, Dokumentation des Unfallherganges
Schnellstmöglicher Transport in ein Traumazentrum nach Voranmeldung
Therapie
Präklinische Versorgung polytraumatisierter Patienten: aggressiv!
Ausnutzen der ersten, der sog. »goldenen« Stunde der Schocktherapie
Standardmaßnahmen
Sauerstoffgabe
Anlage eines »stiff neck«
Transport auf Vakuummatratze
Venöse Zugänge, 2- bis 4-mal G 14 (orange), Volumengabe
Lebensrettende Sofortmaßnahmen
Reanimation (ACLS, ABCD) mit aggressiver Volumengabe (Druckinfusionen)
Hypoxiebekämpfung: Atemwege freimachen, großzügige Intubationsindikation
Schock: Volumengabe! Kolloide (2–4 l/30 min), HyperHAES (4 ml/kgKG = 250 ml)
Lunge auskultieren, Thoraxdrainage bei Verdacht auf Spannungspneumothorax legen
Spritzende Blutung stillen (Druckverband, kein Abbinden!), Kompression zuführender Arterien
Bei unstillbarer Blutung auch Tolerierung einer permissiven Hypotonie
Differenzierte Maßnahmen
Intubation und Beatmung (mit 100% O2) bei
–Bewusstseinstrübung oder schwerem Schädel- Hirn-Trauma (GCS < 8)
–Ausgeprägtem Schock (bei Volumenmangel Beatmung mit 100% O2)
–Thoraxtrauma oder respiratorischer Insuffizienz
–Gesichtsschädelverletzungen (Schwellungsgefahr, Blutung)
Schmerzbekämpfung: Analgetika (Opioide, Ketamin)
–Wärmeverluste minimieren (Metalline-Folie)
–Frakturstabilisierung (Lagerung, ggf. Reposition, Vakuummatratze)
–Weitere spezifische Maßnahmen (Hirndrucktherapie, Herzbeutelpunktion etc.)
D-4.2 Schädel-Hirn-Trauma
K. Arden
Definition
Einteilung des Schweregrades anhand der Glasgow Coma Scale (GCS-Score):
–3–8 Punkte:
Schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
–9–12 Punkte: Mittelgradiges SHT
–13–15 Punkte: Leichtes SHT
Klinik
Bewusstseinseintrübung
Anisokorie/Pupillenstörung (Differenzialdiagnose: Bulbuskontusion)
Bradykardie mit Hypertonie
Neurologische Fokalsymptome
Kalottenverletzungen
Liquorrhö
D-4 · Traumatologische Notfälle
Ursachen
Epidurale Hämatome
Traumatische Subarachnoidalblutung
Parenchymblutungen
Akute Subduralhämatome
Diffuse Axonschäden bei Hypoxämie oder nach starker Beschleunigung/Dezeleration
Komplikationen
Hirndruck mit »Einklemmung«
Aspiration wegen unkoordiniertem Schluckreflex und Bewusstseinstrübung
Therapie
Zerebralen Perfusionsdruck (CPP) optimieren
Blutdruckabfälle vermeiden! (CPP = MAP–ICP)
Ziel: CPP > 80 mmHg; d. h. Blutdruck mindestens 130/100 mmHg bei einem ICP von 20 mmHg
Zerebralen Blutfluss optimieren
Unkontrollierte Hyperventilation vermeiden (Kapnometrie)!
Das intrakranielle Blutvolumen hängt neben dem mittleren arteriellen Druck linear von dem paCO2 ab, eine Hyperventilation bewirkt eine Engstellung der Gefäße (die bis zur Ischämie führen kann)
Zielgröße für den paCO2 bei SHT ohne Hirndruckzeichen: 35–40 mmHg
Zielgröße für den paCO2 bei SHT mit Hirndruckzeichen: 30–35 mmHg
Volumengabe
Keine großen Volumina oder hypotone Lösungen
NaCl 0,9%, Kolloide, hypertone NaCl-Lösung (Ringer-Laktat ist hypoton!)
Intubation
Großzügige Indikation (GCS < 8); Vorsicht wegen möglicher Verletzung der HWS
Immer Immobilisation der HWS, ggf. durch Zweithelfer!
Immer Beatmung mit 100% O2
Tiefe Narkose und Muskelrelaxierung, um Hirndrucksteigerung durch Husten oder Pressen zu vermeiden
Bei isoliertem SHT möglichst kein Ketamin verwenden
621 D-4.3
Lagerung: Oberkörperhochlagerung 15–30 ohne Abknickung des Kopfes (venöse Abflussbehinderung mit resultierendem Anstieg des ICP)
Hirndruck: Bei Eintrübung und Mydriasis: Mannit 20% 250 ml zügig i.v. (CAVE: Mannit führt über eine osmotische Diurese zu Blutdruckabfällen!)
Alternativ HyperHAES 2–4 ml/kgKG i.v. (Nebenwirkung: Hypernatriämie, daher nur einmalige Gabe bis zu 4 ml/kgKG!)
D-4.3 Wirbelsäulentrauma
K.Arden
Jeder Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung wird als solche behandelt!
Wichtig ist die frühzeitige Befunderhebung (Dynamik?).
Klinik
Lokalisierter Schmerz
(In-)kompletter Querschnitt
Neurologische Ausfälle
Jedes Schädel-Hirn-Trauma ist bis zu dessen Ausschluss auch als Wirbelsäulentrauma zu behandeln!
Komplikationen
Querschnittslähmung durch passive Bewegungen (z. B. Maskenbeatmung)
Therapie
Immobilisation: Stiff-neck, Schaufeltrage, Vakuummatratze oder Spine-board
Volumengabe großzügig (wegen der Vasodilatation im spinalen Schock mit versaltierendem Blutdruckabfall)
Transport in ein Zentrum für Wirbelsäulenverletzte, ggf. Hubschrauber (RTH)