[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Intensivmedizin

508 B-10.1 · Allgemeine Richtlinien

B-10.1 Allgemeine Richtlinien

E. Halle, U. B. Göbel, M. Kastrup, C. Spies

Vorbemerkungen

In diesem Kapitel werden Empfehlungen zur Antibiotikatherapie schwerer Infektionen, insbesondere bei Intensivpatienten, gegeben. Werden bei den einzelnen Infektionen mehrere Therapieoptionen vorgeschlagen, so bedeutet das nicht, dass es sich um eine Therapie der 1. Wahl oder 2. Wahl handelt. Bei mehreren Optionen muss der behandelnde Arzt die Therapie dem Risikoprofil des Patienten anpassen und die Erregerund Resistenzepidemiologie der entsprechenden Station und des Krankenhauses berücksichtigen.

Auf Intensivstationen kann bei Infektionen mit unbekanntem Erreger durch den alternierenden Einsatz von Antibiotika (-kombinationen) der Selektionsdruck vermindert und damit Antibiotikaresistenzen vorgebeugt werden. Abhängig vom klinischen Bild und von den Laborparametern muss die Antibiotikatherapie eskaliert oder deeskaliert werden. Die Dosisangaben entsprechen einer täglichen Dosierung und beziehen sich auf einen »normalen« Metabolismus. Dosisanpassungen können, z. B. bei Niereninsuffizienz, notwendig sein. Bei einigen Antibiotika (z. B. Aminoglykoside) werden Spiegelkontrollen empfohlen.

Kalkulierte Antibiotikatherapie

Die kalkulierte Antibiotikatherapie ist eine Initialtherapie, abhängig von der klinischen und mikrobiologischen Verdachtsdiagnose, der Pharmakokinetik und -dynamik sowie der Erregerund Resistenzsituation des jeweiligen Bereiches. Weitere Aspekte sind Ergebnisse klinischer Therapiestudien, Toxizität, Interaktionen und pharmakoökonomische Gesichtspunkte.

Es gilt als gesichert, dass eine adäquate, schnelle antimikrobielle Therapie das Outcome des Patienten verbessert. Eine inadäquate kalkulierte Therapie muss nach Vorliegen eines relevanten Erregers und der Resistenztestung in eine gezielte Therapie umgewandelt werden!

Allgemeine Prinzipien

Bei Verdacht auf eine Infektion schnell (optimal innerhalb von 4 h) adäquate Therapie beginnen

Antibiotika bei schweren Infektionen möglichst ausreichend hoch dosieren (Beipackzettel)!

Die Behandlungsdauer sollte möglichst kurz sein. Im Regelfall können Antibiotika 48–72 h nach Entfieberung bzw. Besserung des klinischen Verlaufes und Normalisierung von z. B. CrP-Werten und Leukozyten abgesetzt werden. Die Gesamtbehandlungsdauer sollte in der Regel zwischen 7 und

10 Tagen betragen. Ausnahmen sind Endokarditis, Osteomyelitis, Protheseninfektionen u. a.

Bleibt der Therapieeffekt 3 Tage nach Beginn der antimikrobiellen Therapie aus, so müssen Diagnose und Therapie hinterfragt werden

Bestätigt sich der Infektionsverdacht nicht, ist die antimikrobielle Therapie sofort abzusetzen

Bei unklarer Ätiologie (mikrobiologische Diagnostik: negativ) kann ein Auslassversuch sinnvoll sein (Antibiotika, wenn klinisch möglich, 3 Tage absetzen und dann erneut mikrobiologische Diagnostik veranlassen)

Bei Kombination von 3 oder mehr Antiinfektiva ist die Notwendigkeit jedes einzelnen Präparates kritisch zu überdenken. Fieber muss nicht immer infektionsbedingt sein; Medikamente, auch Antibiotika, können z. B. das »drug fever« auslösen

Mikrobiologische Diagnostik

Patientenmaterialien (Blutkulturen u. a. relevante Proben), wenn möglich, vor Beginn der antimikrobiellen Therapie entnehmen. Wenn eine Indikation für die Probenentnahme bei laufender Therapie besteht, dann kurz vor der nächsten Antibiotikagabe asservieren, wenn die Spiegel niedrig sind.

Materialien aus tiefen Atemwegen

[Trachealsekret, bronchioalveoläre Lavage (BAL), geschützte Bürste (PSB)]

Folgende Keimzahlen relevanter Erreger sprechen im Zusammenhang mit der Symptomatik, bildgebenden Verfahren und erhöhten Infektionsparametern für eine Pneumonie:

Bei BAL

104 koloniebildende Einheiten (KbE)/ml

Bei Trachealsekret 105–106 KbE/ml

Bei geschützter Bürste 103 KbE/ml

Das Auftreten folgender Mikroorganismen aus tiefen Atemwegen wird als Normalflora bzw. Ersatzflora angesehen. Eine antimikrobielle Therapie ist nicht indiziert bei:

–Vergrünenden Streptokokken

–Apathogenen Neisserien

–Apathogenen Korynebakterien

–Koagulasenegativen Staphylokokken (KNS)

–Enterokokken

ZVK-Spitze

Bei Verdacht auf eine katheterassoziierte Infektion sollte der Katheter umgehend entfernt werden und die Spitze zur mikrobiologischen Diagnostik eingeschickt werden

Bei Nachweis einer Keimzahl von >15 KbE an der ZVK-Spitze, dem Nachweis von relevanten Bakterien nach 1-tägiger Bebrütung oder Nachweis der gleichen Spezies an der Katheterspitze und in Blutkulturen sollte eine Antibiotikatherapie nach Resistenztestung v. a. bei folgenden Keimen erwogen werden:

Enterobakterien (z. B. E. coli)

Pseudomonas aeruginosa u. a. Nonfermenter

Staphylococcus spp. (KNS = koagulasenegative Staphylokokken und S. aureus, inkl. MRSA =methicillinresistente S. aureus)

Enterococcus spp.

Candida spp. u. a.

Blutkultur

Pro Infektionsepisode 2-mal 2 Paare (aerob und anaerob) zu unterschiedlichen Zeitpunkten und aus unterschiedlichen peripheren Venen im Abstand von ca. 15 min entnehmen

Bei Verdacht auf katheterassoziierte Infektion (KAI) das 1. Paar aus der peripheren Vene und das 2. aus dem intravasalen Katheter entnehmen. Je Flasche ca. 10 ml Blut inokulieren

Bei entsprechender Symptomatik und dem Nachweis folgender Spezies in der Blutkultur eines Intensivpatienten ist eine antimikrobielle Therapie, je nach klinischer Symptomatik, indiziert:

–Enterobakterien (z. B. E. coli)

–Pseudomonas aeruginosa

–Staphylococcus spp. (KNS und S. aureus, inkl. MRSA)

–Enterococcus spp.

–Streptococcus pneumoniae

–Streptococcus pyogenes

–Vergrünende Streptokokken u. a.

–Eine positive Blutkulturflasche mit Candida spp. ist eine Indikation für eine antimykotische Therapie!

Häufige Kontaminanten in Blutkulturen sind:

–Koagulasenegative Staphylokokken, wenn nur eine Flasche bzw. eine Blutkultur positiv ist und wenn die Blutkultur erst nach 72 h Bebrütung positiv wird

–Aerobe Sporenbildner

–Apathogene Korynebakterien

–Propionibakterien

–Mehr als 2 Spezies in einer Flasche

Urin

Bei klinischer Symptomatik, Leukozyturie und Bakteriurie und dem Nachweis folgender Keimzahlen bzw. Spezies im Urin ist eine antimikrobielle Therapie indiziert:

Bei Intensivpatienten Nachweis von Keimzahlen

–105/ml oder 2-maliger Nachweis

–104/ml (CDC-Kriterien: einmaliger Nachweis

105/ml)

–Enterobakterien (z. B. E. coli)

–Pseudomonas aeruginosa u. a.

Vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie Blasenkatheter wechseln und aus dem neuen Katheter eine neue Probe gewinnen

Bei Verdacht auf Legionellose Nachweis von Legionellenantigen im Spontanurin

Andere Körperflüssigkeiten

Liquor und andere Punktate aus sterilen Kompartimenten sollten nativ in sterilem Plastikröhrchen (für mikroskopische Diagnostik) und in aerober Blutkulturflasche transportiert werden

Wundmaterialien

Wundabstriche und Gewebeproben immer in Transportmedien geben (außer bei Tuberkuloseverdacht)

Drainmaterialien sind nicht geeignet, da sie häufig mikrobiell besiedelt sind. Intra operationem oder durch Punktion entnommener Eiter oder Punktat hat eine bessere ätiologische Relevanz

Intensivmedizin

Staphylokokken:

Koagulasenegative Staphy-

lokokken (KNS)

Staphylococcus epidermidis (S. haemolyticus u. a.)

Methicillin = oxacillinsensible Staphylococcus aureus (MSSA)

Methicillin = oxacillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)

Pseudomonas aeruginosa

Andere Nonfermenter:

Intensivmedizin

a CAVE: ca. 20% der Bacteroides-fragilis-Stämme sind gegenüber Clindamycin resistent!

B-10.3 Schwere ambulant erworbene Pneumonie (»severe community acquired pneumonia«; SCAP)

E. Halle, U. B. Göbel, M. Kastrup, C. Spies

Cefotaxim bzw. Ceftriaxon plus Erythromycin bzw. Clarithromycin

Ertapenem plus Erythromycin bzw. Clarithromycin

Schwere CAP bei Patienten mit Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa

ATS-Kriterien für eine schwere CAP

Minorkriterien (positiv, wenn 2 von 3 Variablen vorhanden)

–Schwere akute respiratorische Insuffizienz (paO2/FIO2 < 250)

–Multilobäre Infiltrate in Thoraxröntgenaufnahme

–systolischer Blutdruck < 90 mmHg

Majorkriterien (positiv, wenn 1 von 2 Variablen vorhanden)

–Notwendigkeit der Intubation und der maschinellen Beatmung

–Notwendigkeit der Gabe von Vasopressoren >4 h (septischer Schock)

Aufnahme auf die Intensivstation, wenn mindestens 1 Majorkriterium vorhanden!

Schwere CAP, ohne Risiko für Pseudomonas aeruginosa

Erregerspektrum

Streptococcus pneumoniae

Legionella pneumophila

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Enterobakterien

(z. B. E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.)

Respiratorische Viren

ca. 10% sind polymikrobiell

Erregerspektrum

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Enterobakterien (z. B. E. coli)

Legionella pneumophila

Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa bei CAP

Pulmonale Komorbidität

–Schwere COPD

–Bronchiektasen

–Zystische Fibrose

Vorangegangene Hospitalisierung

Malnutrition

Glukokortikosteroidtherapie > 4 Wochen (mindestens 10 mg Prednisolonäquivalent)

Erhöhtes Aspirationsrisiko

Breitspektrumantibiotikatherapie > 7 Tage im letzten Monat

Die wichtigsten Kriterien für eine CAP durch Pseudomonas aeruginosa sind pulmonale Komorbidität und vorausgegangene Hospitalisierung.

Kalkulierte Initialtherapie bei sCAP durch Pseudomonas aeruginosa

Piperacillin/Tazobactam bzw. Piperacillin/Sulbactam

Clarithromycin

Piperacillin/Tazobactam bzw. Piperacillin/Sulbactam plus Erythromycin bzw. Clarithromycin

Ertapenem plus Erythromycin bzw. Clarithromycin

Ampicillin/Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure plus Levofloxacin bzw. Moxifloxacin

Cefotaxim bzw. Ceftriaxon plus Levofloxacin bzw. Moxifloxacin

Clarithromycin

Piperacillin/Tazobactam bzw. Piperacillin/Sulbactam plus Ciprofloxacin bzw. Levofloxacin

Cefepim plus Ciprofloxacin bzw. Levofloxacin

Imipenem bzw. Meropenem plus Ciprofloxacin bzw. Levofloxacin

Intensivmedizin

B-10 · Antimikrobielle Therapie bei ausgewählten Infektionen

Imipenem bzw. Meropenem

Ciprofloxacin (hohe Dosis) oder Levofloxacin (hohe Dosis)

Gruppe III: Patienten mit 6 Punkten

Erregerspektrum

Wie bei Gruppe II

Vorkommen von multiresistenten Spezies

Kalkulierte Therapie

Cefepim bzw. Ceftazidim plus Aminoglykosid oder Ciprofloxacin

Piperacillin/Tazobactam oder Piperacillin/Sulbactam plus Aminoglykosid oder Ciprofloxacin

Imipenem bzw. Meropenem plus Aminoglykosid oder Ciprofloxacin

Bei hoher Prävalenz von MRSA zusätzlich Vancomycin plus Rifampicin

Aspirationspneumonie

Therapie nur, wenn nach 3 Tagen im Thoraxröntgenbild ein pathologischer Befund oder wenn ein Erreger nachgewiesen wurde und ein auffälliger klinischer (Verschlechterung der Lungenfunktion, Erhöhung der FIO2 notwendig) oder Laborbefund vorliegt

Bei klinischer Verschlechterung (Lungenfunktion, FIO2, Infektionsparameter im pathologischen Bereich) ist eine frühe, adäquate Gabe von Antibiotika indiziert

Keine routinemäßige antimikrobielle Therapie bei Aspiration

Therapie

Ciprofloxacin plus Clindamycin

Cefotaxim bzw. Ceftriaxon plus Metronidazol i.v. (bei FIO2 >0,5 und pathologischem Atemgeräusch)

Piperacillin/Tazobactam bzw. Piperacillin/Sulbactam

Imipenem bzw. Meropenem bzw. Ertapenem

Therapie bei neutropenischen Patienten mit Fieber unklarer Genese (FUO)

Neutropenie < 500/ l für > 5 Tage Entweder Monotherapie wie:

– Cefepim oder Ceftazidim oder Imipenem oder

Meropenem oder Piperacillin/Tazobactam Oder Kombinationstherapie wie:

515 B-10.5

–Cefepim oder Ceftazidim oder Imipenem oder Meropenem oder Piperacillin/Tazobactam plus Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin)

Evaluation des Ansprechens der Therapie nach 72–96 h bei weiterhin FUO und klinischer Notwendigkeit einer Therapieumstellung:

–Antimykotika wie Amphotericin B i.v. oder Fluconazol oder liposomales Amphotericin B oder Itraconazol i.v. oder Voriconazol oder Caspofungin

Die empirische Zugabe eines Glykopeptids (z. B. Vancomycin zu einem Carbapenem) hat sich bei Patienten ohne Weichteiloder katheterassoziierte Infektion als nicht effektiv erwiesen

B-10.5 Infektiöse Endokarditis (IE)

E. Halle, U. B. Göbel, M. Kastrup, C. Spies

Diagnostik

Zur Sicherung der Diagnose sind vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie 3 Blutkulturpaare erforderlich. Die Therapie orientiert sich an der Bakterienspezies und den MHK-Werten

Bei kardiochirurgischen Operationen wegen IE Klappenmaterial nativ in Plastikröhrchen mit sterilem NaCl in Mikrobiologie einsenden

Diagnostische Maßnahme mit hoher Sensitivität: Transösophageale Echokardiographie

Kalkulierte Therapie der kulturnegativen IE

Nativklappen

Vancomycin 2-mal 15 mg/kgKG/Tag i.v. (max. 2 g/d; Drugmonitoring) für 4–6 Wochen

plus Gentamicin 3-mal 1 mg/kgKG i.v. für 2 Wochen

Kunstklappen IE

Vancomycin 2-mal 15 mg/kgKG/Tag i.v. für 4–6 Wochen

plus Rifampicin 3-mal 300 mg/Tag i.v. für 4–6 Wochen

plus Gentamicin 3-mal 1 mg/kgKG/Tag für 2 Wochen

Intensivmedizin

Bemerkungen

Bei Nativklappen-IE Drogenabhängiger sind 2 Wochen Flucloxacillin ausreichend

Gentamicin maximal 240 mg/Tag

Vancomycin: Infusion über 60 min; nicht mehr als 2 g/Tag, Drugmonitoring

Bei Vancomycinunverträglichkeit: Linezolid 2-mal 600 mg i.v. oder p.o./Tag oder Quinupristin/Dalfopristin 7,5 mg/kgKG/Tag (via ZVK)

Bei MSSE: Vancomycin durch Flucloxacillin ersetzen

Bei MRSA Rücksprache mit Mikrobiologie

Bei Nachweis anderer Erreger Rücksprache mit Mikrobiologie

Bei kulturnegativer IE an seltene Erreger denken! Rücksprache mit Mikrobiologie ist erforderlich

Serodiagnostik für folgende Erreger ist indiziert:

–Bartonella spp.

–Brucella spp.

–Coxiella spp.

–Legionella spp.

–Chlamydia spp.

Bei chirurgischer Intervention Klappen, Vegetationen, Emboli oder Abszessmaterial zur mikrobiologischen Diagnostik einschicken

Penicillin MHK ?8 mg/l, Gentamicin MHK < 500 mg/l (GLR = Gentamicin-low-level-

resistente Enterokokken)

Penicillinsensible und GLR-Enterokokken bei Penicillinallergie

Penicillinresistente Stämme MHK > 8 mg/l

Ampicillin 6-mal 2 g/Tag (12 g)

plus Gentamicin 3 mg/kgKG/Tag in 2–3 Dosen

Vancomycin 2-mal 15 mg/kgKG/Tag plus Gentamicin 3 mg/kgKG/Tag in 2–3 Dosen

Vancomycin 2-mal 15 mg/kgKG/Tag plus Gentamicin 2-mal 1,5 mg/kgKG/Tag oder Linezolid 2-mal 600 mg i.v. oder p.o.

6Wochen

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