[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Notfallmedizin

0,01 mg/kgKG i.v./i.o.

Die 4 H

– Hypoxie

– Hypovolämie

– Hyper-/Hypokaliämie und andere metabolische Störungen

– Hypothermie

Die 4 Hits

– Herzbeuteltamponade

– Intoxikation

– Thrombembolie

– Spannungspneumothorax

Abb. D-2. Kreislaufstillstand bei Kindern

Notfallmedizin

Notfallmedizin

D-2 · Kardiovaskuläre Notfälle

Die Erstversorgung eines akuten Myokardinfarkts (ST-Hebungen >1 mm in den BW-Ableitungen, infarkttypischer Anamnese und Symptomatik) sollte durch eine Akut-PCI (PTCA) erfolgen, v. a. dann, wenn der Patient im kardiogenen Schock ist. Wenn mehr als 90 min vom Beginn der Therapie bis zur Akut-PCI verstreichen werden, dann ist nach den europäischen Empfehlungen die prähospitale Fibrinolyse empfohlen, z. B. Reteplase: 2 Bolusinjektionen im Abstand von 30 min (10+10 U; s. auch B-4.2 »Myokardinfarkt«/Intensivmedizin).

Literatur

Huber K, Niessner N (2001) Low molecular weight heparins in acute coronary syndromes. Herz 26 (Suppl 1): 53–60 International Guidelines (2000) for CPR (Cardiopulmonary Resuscitation) and ECC (Emergency Cardiac Care) – A Consensus on Science. Resuscitation 46: 1–448

Tillmann H (2001) Nichtinvasive Akuttherapie des Herzinfarktes. Anästhesist 2001: 290–604

Van de Werf F et al. (2003) Management of acute myocardial infarction in patients with ST-segment elevation. Eur Heart 24: 28–66

Yusuf S et al. (1993) Primary and secondary prevention of myocardial infarction and stokes: an update of randomly allocated controlled trials. J Hypertens 11 (Suppl 4): 561–573

D-2.2 Empfehlungen für die instabile Angina pectoris und den Non-Q-wave-Infarkt

C.von Heymann

Supportive Gabe eines GP-IIb-/IIIa-Rezeptorblockers

(Abciximab, Tirofiban, Eptifibatid) zusätzlich zu Heparin und ASS empfohlen

Transport in geeignete Klinik (24-h-Herzkatheter- bereitschaft)

Patienten mit Zeichen des kardiogenen Schocks (Herzfrequenz > 100/min, Blutdruck systolisch

<90 mmHg, Lungenödem)

–Akut-PCI (»percutaneous coronary intervention«)

oder

–CABG (»coronary artery bypass graft«; Empfehlung der Klasse I)

Literatur

Tillmans H (2001) Nicht-invasive Akuttherapie des Herzinfarktes. Anästhesist 50: 590–604

607 D-2.3

D-2.3 Therapie des kardiogenen Schocks

C. von Heymann

Ursachen

Infarktareal > 40% der linksventrikulären Muskelmasse

Dekompensierte Herzinsuffizienz

Herzrhythmusstörungen

Vitien

Kardiomyopathien

Myokarditis

Herzbeuteltamponade

Extrakardial: Lungenembolie, Spannungspneumothorax

Inzidenz

Rund 7,1% aller Infarkte (Mortalität: 50–80%).

Symptomatik

Hämodynamische Instabilität (Blutdruck systolisch < 90 mmHg, Herzfrequenz > 100/min)

Lungenödem, obere Einflussstauung

Schlechte periphere Mikrozirkulation (Zentralisation)

Therapie

Reduktion von »pre-« und »afterload«

–Nitroglycerin 0,1–2,0 g/kgKG/min. i.v. (wenn hämodynamisch toleriert, Blutdruck >90 mmHg)

Hämodynamische Instabilität

–Dobutamin 5–15 g/kgKG/min i.v.

–Adrenalin 0,01–0,2 g/kgKG/min i.v. (Blutdruck systolisch < 70 mmHg)

–Akut-PCI; ggf. Anlage einer IABP (intraaortalen Ballonpumpe) und Akut-CABG (nur im Krankenhaus möglich)

Reanimation nach den entsprechenden Algorithmen

Literatur

Figulla HR, Richartz BM (2001) Kardiogener Schock. Intensivmedizin und Notfallmedizin 38: 251–256

Figulla HR (2000) Perkutan implantierbare mechanische Kreislaufassistsysteme. In: Hess OM, Simon RWR (Hrsg) Herzkatheter. Einsatz in Diagnostik und Therapie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 540–549

Goldberg RJ, Samad NA, Yorzebshi J et al. (1999) Temporal trials in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. NEJM 340: 1162–1168

Notfallmedizin

D-2 · Kardiovaskuläre Notfälle

Abstand der QRS-Komplexe regelmäßig

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

Vagusstimulation

Adenosin 6 mg, dann 12 mg i.v. als Bolus

-Blocker, z. B. Metoprolol

Ca-Kanalblocker, z. B. Diltiazem

WPW-Syndrom: Ajmalin

CAVE

-Blocker und Ca-Kanalblocker nicht kombinieren!

Ventrikuläre Tachykardie

Breite Kammerkomplexe

QRS > 0,12 s

Frequenzsenkung

Bei normaler Ejektionsfraktion:

–z. B. Sotalol oder Procainamid

(in Deutschland nicht zugelassen)

–Weitere Medikamente möglich

Bei eingeschränkter Ejektionsfraktion:

–Amiodaron oder Lidocain

Bei polymorpher VT mit verlängertem QT-Intervall immer an »torsades de pointes« denken!

Zusätzlich mögliche Maßnahmen hier

–Magnesium 1–4 g langsam i.v.

–Gegebenenfalls »overdrive-pacing«

Anmerkung: Bei tachykarden Rhythmusstörungen besteht insbesondere nach mehr als 48 h Dauer ein hohes Risiko zur Bildung intrakavitärer Thromben, die bei Rhythmisierungsversuchen (Kardioversion) zu thromboembolischen Komplikationen führen können. Die Kardioversion erfolgt daher erst nach transösophagealechokardiographischem Ausschluss von Vorhofthromben und nach einer effektiven Antikoagulation (PTT 60–70 s unter systemischer HeparinTherapie), die über 4 Wochen fortzuführen ist!

609 D-2.5

D-2.5 Hypertensiver Notfall

K. Arden

Definition

Hypertensiv bedingte, lebensbedrohliche Beeinträchtigung von Organfunktionen:

Enzephalopathie mit Sehstörungen, Bewusstseinsstörungen etc.

Myokardinfarkt

Instabile Angina pectoris

Lungenödem

Disseziierendes Aortenaneurysma

Eklampsie bei Schwangeren

Klinik

Unruhe, Kaltschweiß, Kopfschmerz, Lungenödem, Atemnot, Angina pectoris

Komplikationen

Herzinfarkt (EKG!), akute kardiale Dekompensation, Hirnblutung

Differenzialdiagnose

EPH-Gestose, reflektorischer Blutdruckanstieg nach Hirninfarkt

Therapieziel

Blutdrucksenkung um ca. 25% in min und auf Normwerte innerhalb eines Tages

Maßnahmen

Sauerstoffgabe, Oberkörperhochlagerung, Kliniktransport unter Überwachung!

1. Wahl

5 mg Nitrendipin (Bayotensin) s. l. als Phiole (wirkt nach ca. 5 min)

0,4–1,2 mg Glyceroltrinitrat als Spray (wirkt nach ca. 1–2 min) insbesondere bei Lungenödem, APS oder Linksherzinsuffizienz

20–80 mg Furosemid (Lasix) i.v. sind beim hypertensiven Lungenödem indiziert

10 mg Urapidil (Ebrantil) i.v.

2. Wahl

Clonidin (Catapressan) 0,05–0,075 mg i.v. (Nebenwirkungen: Bradykardie, Sedierung)

Nipruss 10% mit 0,05–2 g/kgKG/min

(CAVE: Blutdruckabfall, Lichtempfindlichkeit!)

Dihydralazin (Nepresol) 25 mg i.v. in der Spätschwangerschaft (teratogen!)

Gegebenenfalls Anxiolyse mit niedrig potenten Neuroleptika (Atosil 25 mg)

Obsolet

Nifedipin (Adalat) wird wegen ausgeprägter Reflextachykardien nicht empfohlen!

D-2.6 Arterieller Gefäßverschluss

K. Arden

Klinik (6-mal »P«)

»Pain« (Schmerz)

»Paleness« (Blässe)

»Perishing with cold« (Absterben)

»Paralysis« (Lähmungen)

»Paraesthesia« (Sensibilitätsstörungen)

»Pulselessness« (Pulslosigkeit)

Maßnahmen

Tieflagerung der Extremität

Keine Wärmezufuhr (Erhöhung des »metabolic demand«)

Heparin 5000 I.E. i.v.

Analgesie mit Opioiden (Morphin 5–10 mg i.v.)

Polsterung (Minderperfusion erhöht die Gefahr von Druckläsionen)