[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)
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Notfallmedizin
644 D-7.1 · Kinderreanimation
Eine suffiziente Maskenbeatmung ist genauso effektiv wie eine Beatmung über einen Endotrachealtubus.
Tubusgröße
Errechnet
Tubusgröße = (Alter/4) + 4
Geschätzt
Kleinfinger des Kindes entspricht ungefähr dem Tubus-ID (Tuben 0,5 mm kleiner und größer sollten bereitliegen!)
Gefäßzugänge
Möglichkeiten
1.Peripher
2.Zentralvenös
(unter Reanimationsbedingungen unpraktikabel)
3.Intraossär
Wenn nach 90 s die periphere Venenpunktion erfolglos ist, sollte der intraossäre Zugangsweg gewählt werden.
Intraossäre Punktion
Die Intraossäre Punktion zeigt Abb. D-7.
Abb. D-7. Intraossäre Punktion
Punktionsort proximale Tibia, 1 cm distal und medial der Tuberositas tibiae; Punktion im Winkel von 45 weg von der Epiphysenfuge
Schneller und sicherer Notfallzugang für Medikamente und Volumen
Erfolgsrate bei Kindern bis 3 Jahre > 85%, aber bei Kindern und sogar Erwachsenen immer noch 50% (Punktionsort hier direkt oberhalb des medialen Malleolus)
Zeichen der korrekten Lage: Widerstandsverlust bei Punktion, federnde Fixation im Knochen, Infusion läuft frei, kein Extravasat (Extremität wird nicht dick), eine Aspiration von Knochenmark muss nicht in jedem Fall möglich sein
Komplikationen wie Osteomyelitis, Kompartmentsyndrom, Frakturen, Störung des Knochenwachstums, Fettund Knochenmarkembolien steigen mit Zunahme der Liegedauer; die intraossäre Nadel muss daher so schnell wie möglich durch einen i.v.-Zugang ersetzt werden
Medikamente
Sauerstoff
Adrenalin
Verbesserung der koronaren Durchblutung und zerebralen Perfusion durch periphere Vasokonstriktion
Erhöhung der myokardialen Kontraktilität
Senkung der Defibrillationsschwelle
Dosierung
–1. Gabe: 0,01 mg/kgKG (=10 g/kgKG) i.v./i.o. oder 0,1 mg/kgKG (= 100 g/kgKG) endotracheal
–Jede weitere Gabe mit 0,1 mg/kgKG (= 100 g/kgKG)
Atropin
Therapie von Bradykardien/Asystolie nach Ausschluss einer Hypoxie
Dosierung: 0,02 mg/kgKG (minimale Dosis 0,1 mg) i.v.
Amiodaron
Behandlung supraventrikulärer und ventrikulärer Tachykardien; therapierefraktäres Kammerflimmern
Dosierung: 5 mg/kgKG (»loading-dose«) i.v. bis zu einer Tagesdosis von 15 mg/kgKG
645 D-7.1
D-7 · Spezielle pädiatrische Notfälle
Abb. D-8. ACLS-Algorithmus Kinder
Natriumbikarbonat
Gabe erwägen bei gesicherter metabolischer Azidose, Hyperkaliämie, Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva
CAVE
Erhöhte respiratorische Azidose, verminderte O2-Abgabe durch Verschiebung der O2-Bin- dungskurve durch Überpufferung.
Dosierung: 1 ml/kgKG 8,4%ige Lösung (Neugeborene 1 : 1 verdünnt)
Lidocain
Behandlung ventrikulärer Tachykardien; schockrefraktäres Kammerflimmern
Dosierung: 1 mg/kgKG
Die erweiterten Reanimationsmaßnahmen (ACLS-Algo- rithmus) zeigt Abb. D-8.
Obsolet
Kalzium
–Keine Verbesserung des Outcomes
–Reperfusionsschaden durch Akkumulation im Zytoplasma
Notfallmedizin
646 D-7.2 · Krupp-Syndrom (Epiglottitis/stenosierende Laryngotracheitis)
–Ausnahmen: gesicherte Hypokalzämie, Hyperkaliämie, Intoxikation mit Kalziumkanalblockern
Glukose
–Nur bei gesicherter Hypoglykämie (engmaschige Kontrollen!)
–Wenn, dann Applikation als Glukoseinfusion
–Hyperglykämie verschlechtert neurologisches Outcome
Orciprenalin
–Verschlechterung des Outcome durch Abfall des peripheren Widerstandes ( 2-Wirkung)
Literatur
Helm M, Brechinski W, Lampl L, Frey W, Bock KH (1996) Intraosseous puncture in preclinical emergency medicine. Experiences of an air rescue service. Anaesthesist 45 (12): 1196–1202
D-7.2 Krupp-Syndrom (Epiglottitis/
stenosierende Laryngotracheitis)
Differenzialdiagnose
Die Differenzialdiagnostik kann schwierig sein; s. auch Tabelle.
Notfallmaßnahmen bei Epiglottitis
Keine Laryngoskopie
Keine Racheninspektion oder andere Manipulationen wie Absaugen oder Legen von venösen Zugängen
Sitzender Transport auf dem Schoß der Mutter
O2-Inhalation, ggf. vorsichtige assistierte Maskenbeatmung (fast immer möglich)
Nur im äußersten Notfall bei Totalverlegung der Atemwege und Unmöglichkeit der Maskenbeatmung ist ein Intubationsversuch gerechtfertigt. Die Intubation bei Epiglottitis ist außerordentlich schwierig und bedingt durch die Manipulation selbst ein weiteres Zuschwellen
der Atemwege! Als Ultima Ratio bleibt dann nur noch die Notfallkoniotomie.
Notfallmaßnahmen bei Laryngotracheitis
Fiebersenkende Maßnahmen (z. B. Paracetamol-Supp.)
O2-Gabe
Differenzialdiagnose Krupp
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Charakteristika |
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Epiglottitis |
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Laryngo- |
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tracheititis |
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Risiko |
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Lebens- |
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Meist harmlos |
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bedrohlich! |
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Erreger |
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Bakterien (v. a. |
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Viren |
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Haemophilus |
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influenzae) |
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Alter |
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3–6 Jahre |
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3–12 Jahre |
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Beginn |
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Hochakut |
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Protrahiert |
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Atmung |
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Langsam, ruhig |
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Schnell, |
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angestrengt |
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Stridor |
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Leise, |
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Inund |
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inspiratorisch |
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exspiratorisch |
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Husten |
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Kaum |
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Bellender |
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Husten |
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Allgemein- |
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Schwerkrank, ru- |
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Kaum |
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zustand und |
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hig, sitzend, At- |
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beeinträchtigt |
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Verhalten |
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mung |
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(Kinder laufen |
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konzentriert |
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umher, evtl. |
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Agitiertheit) |
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Fieber |
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Hoch |
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Mäßig bis |
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fehlend |
Stimme |
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Kloßige, leise |
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Heiserkeit |
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Sprache |
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Sonstiges |
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Speichelfluss, |
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Schluck- |
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beschwerden |
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Anfeuchtung der Atemluft
Beruhigung des Kindes und der Eltern
Adrenalin-Inhalation (2–5 ml unverdünntes Adrenalin über Düsenvernebler)
Glucocorticoidgabe (100 mg Prednisolon rektal)
Bei Unklarheiten (unklare Differenzialdiagnose zur Epiglottits) Klinikeinweisung
D-7 · Spezielle pädiatrische Notfälle
D-7.3 Fremdkörperaspiration
Altersgipfel: Kinder zwischen 1 und 3 Jahren
Häufigster Fremdkörper sind Erdnüsse
Bei Kindern sind linker und rechter Bronchialbaum gleich häufig betroffen
Symptomatik
Initialer Hustenanfall (Anamnese)
Stridor, bei trachealer Lokalisation ggf. »Flopp«-Geräusch
Atemnot
Zyanose (selten)
Diagnostik
Auskultation
CAVE
Bei 40% der Patienten kein pathologischer Untersuchungsbefund!
Thoraxröntgenaufnahme (in Inund Exspiration)
Bronchoskopie
647 D-7.3
Notfallmaßnahmen bei Erstickungsgefahr
Direkte Laryngoskopie: Wenn der Fremdkörper vor der Glottis sichtbar ist, ist evtl. eine Extraktion möglich
Heimlich-Manöver oder beim Säugling Schläge zwischen die Schulterblätter
Bei trachealem Fremdkörper Intubation und Vorschieben in einen Hauptbronchus
Notfallmaßnahmen ohne Erstickungsgefahr
Sitzender Transport unter Sauerstoffgabe in die Klinik
Jeder Verdacht auf eine Fremdkörperaspiration muss stationär abgeklärt werden!
Literatur
Nicolai T (1999) Airwaymanagement bei Kindern in Notfallsituationen. Notfall & Rettungsmedizin 2: 212–215
D-8
Notfälle
in der Schwangerschaft
D-8.1 Schwangerschaftsinduzierter Hypertonus (SIH),
Präeklampsie, Eklampsie 650
D-8.2 Wehen 650
Notfallmedizin
650 D-8.2 · Wehen
D-8.1 Schwangerschaftsinduzierter
Hypertonus (SIH),
Präeklampsie, Eklampsie
Begriffe
Gestose = Gestationstoxikose: durch Schwangerschaft begünstigte Erkrankungen
Hypertonus: prognostisch entscheidender Faktor der meisten Gestosen
Präeklampsie: zusätzlich Proteinurie, Unruhe, Kopfschmerz, Augenflimmern, Sehstörungen, Hyperreflexie, Bauchkrämpfe
Eklampsie: tonisch-klonische Anfälle, u. U. Hirnödem (verminderte Plazentaperfusion!)
HELLP-Syndrom:
–Hämolyse
–»elevated liver-enzymes«
–»low platelets«:
Sonderform der Gestose im letzten Schwangerschaftsdrittel; Entwicklung innerhalb von Stunden mit Leberkapselschmerz (Hämatome!), Thrombozytopenie, Hämolyse, massivem Transaminasenanstieg und ANV möglich.
Komplikationen
Blutung
Schock
Herzversagen
Lungenödem
Akutes Nierenversagen
Hirnödem
Maßnahmen
Magnesium hochdosiert: initial 2–4 g langsam i.v., dann 2 g/h kontinuierlich
Benzodiazepine bei eklamptischem Anfall, möglichst keine zusätzlichen Antikonvulsiva
Antihypertensivagabe schrittweise und nur bei massiv erhöhten Blutdruckwerten: Ziel: Blutdruck diastolisch nicht unter 90 mmHg; CAVE: hypotoniebedingte Minderperfusion des Uterus!
Dihydralazin 5–12,5 mg langsam i.v.
Alternativ: Urapidil in 10-mg-Boli i.v.
Kliniktransport bei Verdacht auf SIH, Präeklampsie, Eklampsie oder HELLP-Syndrom
D-8.2 Wehen
Begriffe
Austreibungsphase: Dauer 1/2–3 h
Pressphase: Presswehen alle 2 min, Dauer < 1/2 h bis zur Geburt
Maßnahmen
Linksseitenlagerung zur Verhinderung eines Vena- cava-Kompressionssyndroms
Mutterpass: Geburtsunmögliche Lage? Dann immer Kliniktransport, Nottokolyse
Kliniktransport oder Nachalarmierung des »Storchenwagens«
In der Regel kein Transport (mehr) indiziert bei unmittelbar bevorstehender Geburt:
–Wehenabstand < 3 min
–Kindlicher Kopf in der Scheide sichtbar
Tokolyse
Restriktive Indikationsstellung im Rettungsdienst!
Notfalls:
–Fenoterol (Partusisten intrapartal Injektionslösungskonzentrat) 25 g/ml i.v. (CAVE: Partusis- ten-Infusionslösungskonzentrat: 50 g/ml)
–Fenoterolspray 2 Hübe à 0,2 mg per inhalationem (Wirksamkeit umstritten)
Geburt
Maßnahmen zur Geburtsunterstützung abhängig von der Erfahrung des Notarztes
Bei Verfügbarkeit: mit Hebamme besetzten »Storchenwagen« unbedingt hinzurufen!
D-9
Intoxikationen
S. Marz
D-9.1 Allgemeines Vorgehen 652
D-9.2 Alkohol 652
D-9.3 Alkylphosphate (organische Phosphorsäureester:
E 605, Nervenkampfstoffe) 654
D-9.4 Kohlenmonoxidvergiftung (CO-Vergiftung) 654
D-9.5 Paracetamolvergiftung 655
Notfallmedizin
652 D-9.2 · Alkohol
D-9.1 Allgemeines Vorgehen
Sicherung der Vitalfunktionen: Bewusstseinslage, Atmung, Kreislauf
Anamnese/Fremdanamnese
Asservierung von Material zur toxikologischen Untersuchung: Tabletten, Speisereste, Magenspülflüssigkeit, Urin, Blut
Primäre Giftelimination
Induziertes Erbrechen
Mittel der Wahl ist Ipecacuanhasirup, Dosierung:
–Erwachsene: 30 ml
–Kinder 1–3 Jahre: 20 ml
–Kinder > 3 Jahre: 30 ml
Jeweils mit 100–200 ml Wasser oder Tee trinken lassen
Alternativen: Apomorphin i.m./s.c. (CAVE: Nicht geeignet für Kinder unter 1 Jahr, bei Asthma bronchiale, Wirkungsverstärkung von zentral dämpfenden Substanzen möglich)
Hypertone NaCl-Lösung ist möglich, gilt aber in der Literatur als obsolet (CAVE: Kontraindiziert bei Kindern, da Gefahr der Natriumintoxikation; diese ist auch bei Erwachsenen möglich)
Kontraindikationen:
–Eingeschränkte Bewusstseinslage (CAVE: Kann sich v. a. bei Vergiftungen mit Benzodiazepinen, Clomethiazol, trizyklischen Antidepressiva erst sehr rasant entwickeln!)
–Ingestion von Säuren, Laugen, Schaumbildnern, Benzin
Magenspülung
Bei eingeschränktem Bewusstsein erst nach der Intubation
Kontraindiziert bei Säuren/Laugeningestion: Perforationsgefahr!
Durchführung:
–Große Magensonde oral
–Mit lauwarmem Leitungswasser spülen, bis das Spülwasser klar ist, mindestens 10 l
–Aus erster Portion ggf. Asservierung von Spülflüssigkeit zur toxikologischen Untersuchung
Der Trend geht zzt. hin zur primären Adsorbenziengabe (Aktivkohle), da die Effizienz mit der des induzierten Erbrechens/Magenspülung vergleichbar ist.
Bei vital bedrohlichen Intoxikationen sollten jedoch immer beide Methoden angewandt werden.
Giftbindung durch Gabe von Adsorbenzien
Aktivkohle 0,5–1 g/kgKG p.o. oder über die Magensonde
Glaubersalz (= Na2SO4) 20 g zur Beschleunigung der Darmpassage
Gabe ggf. alle 4 h wiederholen (1/2 Dosis)
Sekundäre Giftelimination
Beschleunigung der Elimination
Forcierte Diurese
Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs mit Austauscherharzen
Hämodialyse/Hämoperfusion
Eventuell Austauschtransfusion oder Plasmapherese je nach aufgenommener Substanz
Wenn möglich, immer Rücksprache mit der Giftzentrale.
Spezifische Antidottherapie
Antidote sind Pharmaka, die den Giftstoff chemisch oder physikalisch inaktivieren oder die Giftwirkung am Rezeptor oder im Gewebe aufheben.
Frühestmögliche Antidotgabe bei Alkylphosphaten, Zyaniden, CO (s. auch Tabelle).
In den Abschnitten D-9.2 bis D-9.5 werden einige ausgewählte Intoxikationen behandelt. Die Auswahl erfolgte nach Kriterien der Häufigkeit und nach der Relevanz der therapeutischen Entscheidungen.
D-9.2 Alkohol
Die Alkoholintoxikation ist die häufigste Intoxikation.
CAVE
Die schwere Alkoholintoxikation ist ein lebensbedrohlicher Zustand.
653 D-9.2
D-9 · Intoxikationen
Antidotschema
Gift |
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Antidot |
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Dosierung |
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Alkyl- |
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Atropin, |
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2–20 mg i.v. (Titration), |
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phosphate |
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Obidoxim |
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3–4 mg/kgKG i.v. |
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(nur innerhalb |
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der ersten 8 h) |
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Zyanide |
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4-DMAP, |
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250 mg |
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Na-Thiosulfat |
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(3–4 mg/kgKG) |
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nach Gabe von |
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4-DMAP 50–100 mg |
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i.v.; Wiederholung |
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möglich |
Kohlen- |
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Sauerstoff |
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FIO2: 1,0 |
monoxid |
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Atropin |
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Physiostig- |
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1–2 mg i.v., Wieder- |
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min |
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holung möglich |
Benzo- |
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Flumazenil |
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0,5–3 mg i.v. |
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diazepine |
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(langsam titrieren) |
Opioide |
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Naloxon |
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5–40 g/kgKG |
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(titrieren) |
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Paracetamol
Digitalispräparate
N-Acetyl- cystein
Digitalisantitoxin
Initial: 150 mg/kgKG
in 200 ml Glukose 5% in 15 min; 50 mg/kgKG
in 4 h, dann 100 mg/ kgKG in 20 h
Nach Rücksprache
mit Giftzentrum:
ca. 6 Flaschen à 80 mg
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Methanol |
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Ethanol |
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Initial 0,5 g/kgKG |
|||
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Ethanol 10% über |
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30 min, |
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dann 0,25 g/kgKG/h |
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Symptomatik
Typischer Foetor alcoholicus (CAVE: nicht durch alle Alkoholsorten: z. B. Gin)
Abhängigkeit der Symptomatik von der Plasmakonzentration
–< 0,5 Promille: Euphorie, Enthemmung, Hyperventilation
–0,5–2 Promille: Vermindertes Reaktionsvermögen, z. T. Aggressivität, Dysarthrie, Ataxie
–2–4 Promille: Bewusstlosigkeit, Analgesie, Erbrechen (Aspirationsgefahr!), Harnund Stuhlinkontinenz
–> 4 Promille: Tiefes Koma mit Areflexie, Herz- Kreislauf-Versagen, Hypothermie (Vasodilatation!), Atemstillstand
Diese Einteilung gilt nur für sog. »Nichtalkoholiker« (bei Alkoholikern sind Werte > 3 Promille ohne Symptomatik keine Seltenheit)
Variation durch verschiedene Faktoren (Alter, Geschlecht, Nahrungsaufnahme etc.) ist möglich
Differenzialdiagnose
Neurologische Erkrankungen (z. B. intrakranielle Blutungen)
Endokrin-metabolische Störungen (Hypooder Hyperglykämie)
Andere Intoxikationen
Mischintoxikationen, v. a. mit Benzodiazepinen und Clomethiazol sind häufig!
Diagnostik
Kontrolle des Alkoholspiegels (korreliert der Spiegel mit dem Zustand des Patienten?)
Kontrolle des Blutzuckers obligat (Alkohol hemmt Glukoneogenese, daher sind schwere Hypoglykämien möglich)
Klinische Untersuchung: auf Verletzungen im Rahmen von alkoholbedingten Stürzen achten (CAVE: v. a. Schädelverletzungen: subdurale Hämatome!) Verschleierung der neurologischen Symptomatik durch den Alkohol; Ausnüchterung unter engmaschiger neurologischer Kontrolle, im Zweifelsfall cCT
An Mischintoxikationen denken, ggf. weiterführende toxikologische Untersuchungen
Messung der Körperkerntemperatur
Therapeutische Besonderheiten der schweren Alkoholintoxikation
Magenspülung (Alkohole sind gut wasserlöslich)
Gegebenenfalls Hämodialyse
Notfallmedizin
654 D-9.4 · Kohlenmonoxidvergiftung (CO-Vergiftung)
D-9.3 Alkylphosphate (organische
Phosphorsäureester: E 605,
Nervenkampfstoffe)
Symptomatik
Endogene Acetylcholinvergiftung durch irreversible Hemmung der Cholinesterase
Cholinerges Syndrom mit
–Miosis
–Hypersekretion (Bronchialsekretion, Lungenödem, Tränenund Speichelfluss, Schweißsekretion)
–Bronchospasmus
–Bradykardie bis hin zur Asystolie
–Diarrhö und Erbrechen
–Erregungszustände, Krämpfe, Koma
Diagnose
Anamnese (Suizid?)
Typisches Umfeld (Weinberg, etc.)
Blaue Warnfarbe und typischer Geruch (Knoblauch)
Achtung: Kontaktgift: Handschuhe tragen, keine Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung
Inhalative und orale Aufnahme sind ebenfalls möglich
Therapie
Titrierte Atropingabe, bester Kontrollparameter ist eine abnehmende Bronchialsekretion
Nach Atropingabe (> 10 min) in der Frühphase bis 24 h nach Ingestion Obidoxim (Enzymreaktivator durch Dephosphorylierung der Azetylcholinesterase)
KI: Vergiftung mit Carbamatinsektiziden (irreversible Hemmung der Azetylcholinesterase, keine sog. Alterung)
Symptomatische Therapie der Krampfanfälle
Gegebenenfalls Hämoperfusion versuchen
CAVE
Ein sofortiger Therapiebeginn ist prognoseentscheidend.
D-9.4 Kohlenmonoxidvergiftung
(CO-Vergiftung)
Häufigste akzidentelle Vergiftung
Farbund geruchloses Gas
CO hat eine hohe Affinität zum Hämoglobin
(300-mal stärker als O2) und verdrängt O2 reversibel aus der Fe+-Bindung
Weitere Effekte: Verschiebung der O2-Bindungskur- ve und Hemmung der Enzyme der Atmungskette (Zytochromoxidase)
Die Symptomatik resultiert aus Gewebshypoxie und Azidose
CAVE
Die Symptomatik ist vielfältig und unspezifisch und bereitet deshalb differenzialdiagnostisch oft Schwierigkeiten.
Symptomatik
Besonders betroffen sind obligat aerobe Organe mit hoher Stoffwechselaktivität
Kardial: Angina pectoris, akute Herzinsuffizienz neurologisch: Kopfschmerzen bis Bewusstlosigkeit
Im klassischen Fall kirschrote Hautfarbe bzw. »Totenflecken« (wird aber in der Praxis eher selten beobachtet: Voraussetzung sind hohe akute CO-Konzentrationen)
Ursachen
Ofenheizung
Brände (neben Zyaniden und Reizgasen)
Autoabgase (Suizide)
Früher Stadtgas (Erdgas enthält fast kein CO)
Zur Vermeidung weiterer Unfälle möglicherweise mit Todesfolge ist eine Ursachenforschung unerlässlich!
Diagnose
Sofort Blutentnahme zur Bestimmung des CO-Hb-Gehaltes
Weiterführende Diagnostik:
–Nierenversagen?
–EKG: Myokardischämie?
–Rhythmusstörungen?
–Thoraxröntgenaufnahme: Lungenödem?
–Neurologische Untersuchung: Hirnödem?