[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Intensivmedizin

B-10 · Antimikrobielle Therapie bei ausgewählten Infektionen

Amphotericin B

I: Bei C.-glabrata-/C.-krusei-Infektionen (Dosierung: 1 mg/kgKG/Tag), weitere Therapie dann resistenzgerecht; bei Candida-spp.- (nicht glabrata/krusei)-Infektionen 0,6–1,0 mg/kgKG/Tag Bei Aspergillen: 1-mal (0,5–) 1,0 mg/kgKG/Tag (Hämato-/Onkologie 1,0–1,5 mg/kgKG/Tag) kontinuierlich i.v. (inzwischen Second-line-Therapie)

AmBisome

I: Nur noch nach Leberoder Nierentransplantation oder einer Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention, bei der ein Nierenersatzverfahren vermieden werden kann, indiziert

Wenn ein Nierenversagen schon eingetreten ist, kann Amphotericin B genommen werden

D: 1–5 mg/kgKG/Tag

Caspofungin (Cancidas)

I. Neues Antimykotikum aus der Stoffklasse der Echincandine; zugelassen für die Behandlung invasiver Candida-Infektionen bei nichtneutropenischen Patienten (auch C.-glabrata- und C.-krusei-Infek- tionen) und die Second-line-Therapie von invasiven Aspergillosen bei Erwachsenen nach Versagen anderer Antimykotika bzw. bei deren Unverträglichkeit.

E: 41% renal (nur 1,4% unverändert), 34% fäkal

D: Am 1. Tag 70 mg, dann ab 2. Tag 50 mg/Tag (Gabe über 1 h); Medikament aufgelöst in 250 ml physiologischer NaCl-Lösung

Bei Patienten > 80 kgKG Tagesdosis 70 mg; bei mäßiger Leberinsuffizienz – Child-Pugh score 7–9 – ab 2. Tag Dosisanpassung mit 35 mg/Tag

Voriconazol (Vfend)

Breitspektrumantimykotikum.

I: Invasive Aspergillose und fluconazolresistente schwere invasive Candida-Infektionen (einschließlich durch Candida krusei und Candida glabrata)

E: Überwiegend hepatisch, < 2% unverändert renal

D: Erwachsene und Kinder >12 Jahre i.v. initial

6 mg/kgKG alle 12 h, ab 2. Tag 4 mg/kgKG alle 12 h Erwachsene und Kinder >12 Jahre (> 40 kgKG) oral initial 400 mg alle 12 h, ab 2. Tag 200 mg alle 12 h Erwachsene und Kinder >12 Jahre (< 40 kgKG) oral initial 200 mg alle 12 h, ab 2. Tag 100 mg alle 12 h

529 B-10.18

Kinder von 2–12 Jahren i.v. und oral initial 6 mg/ kgKG alle 12 h, ab 2. Tag 4 mg/kgKG alle 12 h

Wechselwirkungen beachten!

Alphabetisches Verzeichnis der generischen und Handelsnamen der in den Empfehlungen aufgeführten Präparate.

Ein alphabetisches Verzeichnis der generischen und der Handelsnamen zeigt die Tabelle.

Generische und Handelsnamen der in den Empfehlun-gen aufgeführten Präparate

Intensivmedizin

B-10 · Antimikrobielle Therapie bei ausgewählten Infektionen

Literatur zu Pilzen

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Bohme A, Ruhnke M, Buchheidt D et al. (2003) Treatment of fungal infections in hematology and oncology – guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol 82 Suppl 2: 133–140

Denning DW (2003) Echinocandin antifungal drugs. Lancet 362 (390): 1142–1151

Denning DW, Ribaud P, Milpied N et al. (2002) Efficacy and safety of voriconazole in the treatment of acute invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 34, 5: 563–571

Donnelly JP, De Pauw BE (2004) Voriconazole – a new therapeutic agent with an extended spectrum of antifungal activity. Clin Microbiol Infect 10 Suppl 1: 107–117

Herbrecht R, Denning DW, Patterson et al. (2002) Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 347, 6: 408–415

Kartsonis NA, Saah A, Lipka CJ et al. (2004) Second-line therapy with caspofungin for mucosal or invasive candidiasis: results from the caspofungin compassionate-use study. J Antimicrob Chemother 53, 5: 878–881

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Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C et al. (2002) Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 347, 25: 2020–2029

Pappas PG, Rex JH, Sobel JD et al. (2004) Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 38, 2: 161–189

Rex JH, Bennett JE, Sugar AM et al. (1994) A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia. Candidemia Study Group and the National Institute. N Engl J Med 331, 20: 1325–1330

531 B-10.19

B-10.19 Septischer Schock

E. Halle, U. B. Göbel, M. Kastrup, C. Spies

Definition

SIRS-Kriterien plus mikrobielle Infektion = Sepsis [1].

Modifizierte Kriterien (nach [1])

Infektiöse Ätiologie der Inflammation: Diese kann mikrobiologisch gesichert, anhand klinischer Kriterien diagnostiziert oder auch nur nach operativen oder invasiven Maßnahmen wahrscheinlich sein

Schwere inflammatorische Wirtsreaktion (zumindest 2 Kriterien):

–Körperkerntemperatur > 38,5 C oder < 35,5 C

–Tachykardie: >100/min

–Tachypnoe: >20/min oder Hyperventilation paCO2 < 32 mmHg

–Leukozyten: >12 000/mm3 oder < 4000/mm3 oder >10% unreife Formen

Schwere Sepsis/septischer Schock

Modifizierte Kriterien (nach [1])

Zeichen der unkontrollierten Inflammation: akute infektionsortferne Organfunktionseinschränkungen

Bewusstseinsveränderungen: Reduzierte Vigilanz, Unruhe, Desorientierung, Delir ohne Beeinflussung durch psychotrope Pharmaka

Arterielle Hypotonie: systolischer Blutdruck mindestens 1 h lang < 90 mmHg bei zuvor normotonen Patienten oder ein anhaltender Blutdruckabfall

>40 mmHg gegenüber dem Ausgangsblutdruck bei Abwesenheit anderer Schockursachen; periphere Minderdurchblutung: Haut grau marmoriert

Arterielle Hypoxie: paO2 < 75 mmHg unter Atmung von Raumluft oder paO2/FIO2 < 250 mmHg unter Sauerstoffgabe ohne manifeste pulmonale oder kardiale Erkrankung als Ursache

Renale Dysfunktion/Oligurie: Urinausscheidung

< 0,5 ml/kgKG zumindest für 2 h oder ein Abfall der Kreatininclearance

Metabolische Azidose: Basendefizit ? 5 mmol/l, das nicht anderweitig erklärbar ist, oder eine Plasmalaktatkonzentration außerhalb des Referenzbereiches des jeweiligen Labors

Intensivmedizin

532 B-10.19 · Septischer Schock

Relative oder absolute Thrombozytopenie: Throm-

bozytenabfall >30% in 24 h oder Thrombozytenzahl < 100 000 mm3 ohne Blutverluste als Ursache

Septischer Schock: Zumindest 2 h lang bestehender systolischer arterieller Blutdruck < 90 mmHg bei Abwesenheit anderer Schockursachen, kein Ansprechen auf adäquate Volumenzufuhr (nach Urteil des behandelnden Arztes), Einsatz von -adrenerg wirkenden Katecholaminen erforderlich, um den mittleren arteriellen Blutdruck auf > 60 mmHg zu stabilisieren

Therapie der Sepsis

Fokussuche und wenn möglich, Fokussanierung zusammen mit einer möglichst frühzeitigen, adäquaten antimikrobiellen Therapie sind entscheidend für das Outcome des Patienten

(auch: Kap. B-10.20).

Monitoring

Basismonitoring

Urinkatheter, arterieller Katheter, ZVK

Zielgrößen der Sepsistherapie

–MAD > 70 mmHg –< 90 mmHg

–ZVD (8–12 mmHg) individuell unterschiedlich, abhängig davon, ob »low-output« vorliegt

–Urinausscheidung: Normurie: 0,8–1,2 ml/kgKG/h

–Hkt ca. 30 Vol.-%

–Temperatur 36–38 C

Erweitertes Monitoring

Bei Low-output-Syndrom (CI < 2,5 l/min/m2) oder steigendem Katecholaminbedarf

–Zentralvenöser Sättigungskatheter

–PiCCO/LiMON

–Echokardiographie

–PAK (nur bei pulmonalem Hypertonus)

Differenzierte Volumenund Katecholamintherapie

Volumenbedarf ausgleichen

Zentralvenöse Sättigung (Rivers et al.):

Ziel: ScvO2 > 70% (bei ZVD 8–12 mmHg, MAD 65–90 mmHg, ggf. Blut, ggf. positive Inotropika)

PiCCO/LiMON:

Ziel: ITBVI 850–1000 ml/m2 (falls EVLWI

< 10 ml/kgKG)

Echokardiographie (transösophageal oder transthorakal):

– Midpapilläre kurze Achse, Mitralklappe, rechte obere Pulmonalvene mit multiplaner Sonde

– Transmitrale Flussgeschwindigkeit: Verhältnis frühe Füllungsphase (E) zu Vorhofkontraktionsphase (A): E : A = 1,0–1,6

– Verhältnis der systolischen (S) zur diastolischen

(D) pulmonalvenösen Flussgeschwindigkeit: S : D>1,0

PAK:

Ziel: »best wedge«, wegen möglicher Verschlechterung der Regionalperfusion nicht sinnvoll, daher PAK nur noch bei pulmonalem Hypertonus indiziert

Art des Volumens

Kristalloide

Kolloide

Hb ca. 10 g/dl (falls niedriger: Gabe von Erythrozytenkonzentraten)

Eventuell FFP, wenn die plasmatische Gerinnung eingeschränkt ist

Positive Inotropika/Vasopressoren

Differenzierte Therapie nach den Werten der Hämodynamik (Monitoring beachten!)

Falls MAD < 70 mmHg: Gabe von Noradrenalin (mit ca. 0,1 g/kgKG/min beginnen, Steigerung, bis der Blutdruck im Zielbereich ist)

Falls der CI < 2,5 l/min/m2 liegt, oder sich klinische Hinweise für ein erniedrigtes HZV ergeben:

–Enoximon 1–3–6 g/kgKG/min einschleichend dosieren (maximal 10 g/kgKG/min);

CAVE: Niereninsuffizienz: Dosis reduzieren oder

–Dobutamin 2–20 g/kgKG/min oder

–Dopamin 5–6 g/kgKG/min

–Adrenalin (ab 0,5 g/kgKG/min Noradrenalin und Hydrokortison additiv erwägen);

CAVE: ICG-Clearance-monitor

Hydrokortison

Bei Noradrenalinbedarf > 0,1 g/kgKG/min

Dosierung

–Einmalig 100 mg Hydrokortison im septischen Schock, danach

–10 mg/h Hydrokortison kontinuierlich fortsetzen

B-10 · Antimikrobielle Therapie bei ausgewählten Infektionen

–Reduktion der Hydrokortisondosis 8–5–3 mg/h, falls Noradrenalindosis < 0,1 g/kgKG/min

Pulmonaler Hypertonus

Gabe von (5–10 ppm) inhalativ NO oder Iloprost (1–2–5 ng/kgKG/min einschleichen), bei Thrombozytopenie < 100 Gpt/l (= Gigapartikel pro Liter) kontraindiziert; Gabe erst, wenn der MAD auf

>60 mmHg angehoben wurde

Thrombozytenaggregationshemmung; CAVE: Verschlechterung der Oxygenierung durch vermehrte intrapulmonale Shuntbildung möglich: sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung

Intubation und Beatmung

Intubation und Beatmung in Abhängigkeit von der BGA und der Atemmechanik des Patienten

Druckkontrollierte Beatmung (so einstellen, dass Atemzugvolumen 6 ml/kgKG beträgt)

PEEP ausreichend hoch wählen, falls hohe Beatmungsdrücke erforderlich

Inversed-ratio-Ventilation bei FIO2 > 0,5

Permissive Hyperkapnie zulassen, falls aggressive Beatmung erforderlich

Wechsel von Bauch-/Seitenlagerung rechts und links, Rückenlage alle 6–8 h bei FIO2 > 0,5

Komplette Bauchlagerung nur, falls keine massiven Druckstellen vorhanden sind und sowohl hämodynamisch als auch operationsbedingt die Möglichkeit dazu besteht (bei Lagerungsmaßnahmen immer Abwägung; abhängig davon, ob der Oxygenierungsindex ansteigt)

Begleitmaßnahmen

533 B-10.20

B-10.20 Therapie mit Drotrecogin

(aktiviertem Protein C) in der Sepsis

C. Spies

Neben der operativen Fokussanierung und der antimikrobiellen kausalen Therapie, ist die Therapie mit rekombinantem, humanem, aktiviertem Protein C (rh APC, Drotrecogin – aktiviert) die einzige adjuvante Therapie der Sepsis (Bernhard et al. 2001).

Therapie

Behandlungsrichtlinien für die Therapie mit Drotrecogin (aktiviert) – praktische Umsetzung des Einsatzes von rekombinantem, humanem APC (rh APC)

Kontinuierliche intravenöse Infusion mit 24 g/kgKG/h für 96 h

Für Prozeduren mit einem möglichen Blutungsrisiko sollte rh APC 2 h vor der Prozedur gestoppt werden; nach großen invasiven Eingriffen Beginn der Infusion nach 12 h; nach unkomplizierten kleinen Eingriffen unmittelbarer Beginn der Infusion möglich, wenn eine adäquate Hämostase erreicht ist

Nach einem Infusionsstopp sollte rh APC mit einer Infusionsrate von 24 g/kgKG/h wieder gestartet und fortgesetzt werden (Bolusdosen aufgrund Infusionsstopp sind nicht notwendig), bis die vollen 96 h erfüllt sind oder der inflammatorische Prozess nachweisbar rückläufig ist

Dosisanpassungen hinsichtlich Alter, Geschlecht, hepatischer oder renaler Funktion sind nicht erforderlich

Antipyretische Therapie: Gabe von Metamizol i.v., wenn keine Zentralisation vorliegt: externe Kühlung, bei Erfolglosigkeit: CVVH oder Hypothermiekatheter mit Zieleinstellung der Temperatur überdenken

Parenterale Ernährung: Fettund Kohlenhydratzufuhr an Blutzuckerspiegel anpassen

(80–100 mg/dl; Triglyceride), ASS 1,5–2,5 g/Tag

Möglichst frühzeitiger enteraler Kostaufbau.

Behandlung anderer Organversagen: z. B. zunehmendes Nierenversagen durch CVVH und Leberversagen durch das MARS-System

Indikationen

Die Indikationen für den Einsatz von Drotrecogin (aktiviert) zeigt Abb. B-14.

Kontraindikationen und Risiko-Nutzen- Abwägung

(INR = »international normalized ratio«).

Akute Blutung oder erhöhtes Risiko für eine lebensbedrohliche Blutung

Intrakranielle oder rückenmarknahe Operation (< 2 Monate)

Hirninfarkt mit hämorrhagischer Infarzierung (< 3 Monate)

Intensivmedizin

Intensivmedizin

Vorteile:

Kontinuierliche Analyse von paO2, paCO2 und Parametern des Säure-Basen-Haushalts

Nachteile:

Gesonderter großlumiger arterieller Katheter nötig. Hohe Kosten, System ist störanfällig

Erweitertes hämodynamisches Monitoring

ZVD ggf. mit ScvO2

Indikation:

Patienten mit klinisch manifester Herzinsuffizienz, Patienten mit hochdosierter Volumenund/oder vasoaktiver Therapie

Vorteile:

Kontinuierliche Überwachung des ZVD, Möglichkeit der Analyse der ScvO2 zur Abschätzung des HZV, relativ risikoarm

Nachteile: Invasives Verfahren

PAK ggf. mit SvO2-Messung

Indikation:

Patienten mit klinisch manifester Herzinsuffizienz und/oder Pathologie der pulmonalen Strombahn, Patienten mit hochdosierter Volumenund/bzw. vasoaktiver Therapie

Vorteile:

Überwachung der pulmonalen Strombahn, Abschätzung des linksventrikulären Füllungsdrucks (PCWD), Bestimmung des HZV und der Widerstände im kleinen und großen Kreislauf

Nachteile:

Teures, invasives Verfahren. Hinweise auf erhöhte Morbidität in einigen klinischen Studien, kein nachgewiesener Nutzen in Bezug auf das Outcome

PiCCO

Indikation:

Hämodynamisches Monitoring bei Patienten mit hohen Volumenumsätzen und bei hämodynamischer Instabilität

Vorteile:

Kontinuierliche, wenig invasive Überwachung des HZV durch arterielle Pulskonturanalyse, kein zusätzlicher Katheter zur arteriellen Druckmessung und dem ZVK notwendig, Bestimmung von statischen und dynamischen Volumenparametern (z. B.

EVLW, ITBV, SVV) und Parametern der linksventrikulären Herzleistung (z. B. dp/dt)

Nachteile:

Arterielle Kanülierung bisher nur in großen Gefäßen (z. B. A. femoralis) routinemäßig möglich. Bisher kein Algorithmus für Patienten mit IABP

TEE

Indikation:

Instabile Patienten mit ungeklärter Hämodynamik, v. a. Aortenpathologien, Detektion von Embolien und Herzvitien, Abschätzung des Volumenstatus und der Herzfunktion, Detektion von regionalen Kinetikstörungen als Hinweis auf Ischämien, Beurteilung der diastolischen Funktion (z. B. Perikarderguss)

Vorteile:

Visuelle Abschätzung der globalen hämodynamischen Funktion, des Volumenstatus und OnlineErfassung von Therapieeffekten. Nichtinvasive Lagekontrolle von Kathetern und IABP

Nachteile:

Hohe Anschaffungskosten, hohes Maß an Expertise erforderlich. CAVE: bei Ösophaguspathologien

COLD-System

Indikation:

Hämodynamisches Monitoring bei Patienten mit hohen Volumenumsätzen und bei hämodynamischer Instabilität. Patienten mit Verdacht auf hepatosplanchnischer Pathologie

Vorteile:

Genaue Erfassung von Volumenparametern über eine Doppelindikatordilution (ICG und Kälte) sowie Bestimmung des HZV. Zusätzlich zum arteriellen Zugang (COLD-Katheter) und dem ZVK kein weiterer invasiver Zugang nötig. Bestimmung der PDR-ICG zur Abschätzung der hepatosplanchnischen Perfusion und Funktion möglich

Nachteile:

Nur diskontinuierliche Messung der Parameter möglich, aufwändige Technik mit gekühlten ICG, großlumige arterielle Schleuse notwendig. Benutzeroberfläche des Monitors gewöhnungsbedürftig