[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Schmerztherapie

592 C-7.1 · Einleitung

C-7.1 Einleitung

Bei der Schmerztherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit ist das Problem nicht die Behandlung der Mutter, sondern die nicht vermeidbare Mitbehandlung des ungeborenen (Embryo, Fetus) oder geborenen (Säugling) Kindes. Von einem plazentaren Transfer im Prinzip sämtlicher Pharmaka ist ausgehen.

Unbehandelte Schmerzen können per se ein Risiko für die Schwangerschaft darstellen. So ist selbstverständlich gerade auch bei schwangeren Schmerz-Patien- tinnen eine adäquate Schmerztherapie erforderlich. Diese gestaltet sich allerdings sehr schwierig, da der behandelnde schmerztherapeutisch tätige Arzt wenig valide Informationen hat. Aus diesem Grunde herrscht bezüglich der Durchführung einer pharmakologischen Schmerztherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit eine sehr große Unsicherheit.

Quellen

Kontrollierte Studien

Es gibt zu den in der Schmerztherapie verwendeten Pharmaka fast keine kontrollierte Studien und nur wenige Fallberichte.

Fachinformationen

Die meisten Substanzen werden in den entsprechenden Fachinformationen als absolut kontraindiziert beschrieben, bzw. deren Anwendung ist nur bei »vitaler« Indikation zugelassen. Dies spiegelt vor allem den begreiflichen Wunsch der pharmazeutischen Unternehmen wieder, sich bei einer ungenügenden Studienlage juristisch abzusichern und sich so vor Regressen zu schützen. Bei einigen der als kontraindiziert geltenden Pharmaka wurden Tierexperimente mit Hinweisen für Embryooder Fetotoxizität durchgeführt, deren Ergebnisse sich allerdings nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragen lassen. Es gibt allerdings auch Pharmaka, deren Toxizität eindeutig belegt ist (Carbamazepin, Phenytoin, Retinoide) und deren Gebrauch eindeutig kontraindiziert ist.

Nomenklatur der Roten Liste

Einstufung der Pharmaka in elf verschiedene »Chiffren« mit zugeordneten Risikograden: »Gr« (Gravidität) 1–11.

Gr 1–3

Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein Verdacht auf eine embryotoxische/teratogene Wirkung ergeben

Gr 1

Im Tierversuch keine Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen

Gr 2

Tierversuch wurde nicht durchgeführt oder war uneindeutig

Gr 3

Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen, scheinbar ohne Bedeutung für den Menschen Kommentar: Arzneimittel, von denen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, dass sie von einer großen Zahl von schwangeren Frauen eingenommen wurden, ohne dass sich bis heute Hinweise auf eine erhöhte Rate an Missbildungen oder andere klinisch relevante Folgen für den Embryo ergeben hätten.

Dem Grundsatz, dass Arzneimittel in der Schwangerschaft, besonders im 1. Trimenon, generell nur bei strenger Indikationsstellung unter Berücksichtigung des Risikos für Mutter und Kind angewendet werden sollen, tragen Hersteller Rechnung, die Einschränkungen in der Schwangerschaft angeben und dies mit Gr 1–3 begründen.

Gr 4–6

Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor

Gr 4

Der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen

Gr 5

Der Tierversuch wurde nicht durchgeführt oder war uneindeutig

Gr 6

Der Tierversuch erbrachte Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen

Kommentar: Arzneimittel, von denen man annimmt, dass sie nur von einer kleinen Anzahl schwangerer Frauen eingenommen wurden, die aber nach den bisherigen Erfahrungen keine erhöhte Rate an Missbildungen oder andere schwerwiegende Folgen für den Embryo verursachten. Dazu gehören z. B. Arzneimittel, welche erst kurze Zeit im Handel sind, oder Arzneimittel, deren Indikationsbereich die Anwendung bei einer großen Zahl schwangerer Frauen ausschließt.

C-7 · Schmerztherapie in der Schwangerschaft

Gr 7

Es besteht ein embryotoxisches/teratogenes Risiko beim Menschen (1. Trimenon)

Kommentar: Unter »embryotoxisch« wird die Summe aller mittelbaren und unmittelbaren Wirkungen auf den Embryo verstanden, die Missbildungen, andere bleibende Schäden oder den Tod verursachen können.

Gr 8

Es besteht ein fetotoxisches Risiko beim Menschen (2. und 3. Trimenon)

Kommentar: Unter »fetotoxisch« wird die Summe aller mittelbaren und unmittelbaren ArzneimittelWirkungen auf den Fetus verstanden. Diese können vorübergehend (z. B. Elektrolytstörungen durch Diuretika) oder bleibend (z. B. Zahnverfärbung durch Tetracycline) sein. Als mittelbare Störung ist z. B. eine Minderdurchblutung der Plazenta anzusehen.

Gr 9

Es besteht ein Risiko perinataler Komplikationen oder Schädigungen beim Menschen. Kommentar: Unter »perinatalen Komplikationen

oder Schädigungen« werden Arzneimittelwirkungen verstanden, die den Geburtsvorgang beeinflussen oder Schädigungen des Feten/Neugeborenen hervorrufen können (z. B. uteruskontrahierende Wirkung durch Ergotalkaloide, verstärkte Blutungen durch Prostaglandinsynthesehemmer, Ikterus neonatorum durch Sulfonamide).

Gr 10, Gr 11

Es besteht das Risiko unerwünschter hormonspezifischer oder mutagener/karzinogener Wirkungen auf die Frucht beim Menschen. Dies scheint für Analgetika ohne große Relevanz zu sein

Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie

Die Beratungsstelle für Embryonaltoxigologie in Berlin bietet eine sehr kompetente Beratung zu diesem Thema an. Es besteht ein eigenes Register, in welchem Schwangerschaftsverläufe von mit Analgetika behandelten Patientinnen dokumentiert sind. Adresse: Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie, Haus 100, Spandauer Damm 130, Berlin, Telefon 0 30-30 30 81 11.

593 C-7.2

C-7.2 Pharmakologische Schmerztherapie

bei Schwangeren

Die Tabelle gibt eine Hilfestellung zur pharmakologischen Schmerztherapie bei Schwangeren, ist jedoch keine Handlungsanweisung oder ein Standard. Indikationen und Dosierungen sind bewusst nicht angegeben. Jede Therapie muss im Einzelnen genau bezüglich ihrer Indikation, ihres Risikos juristischen Situation (Zulassungsproblematik!) und Dokumentation durchdacht sein und liegt in der individuellen Verantwortung des aufklärenden Arztes und der Patientin. Besonders empfiehlt sich eine eingehende Dokumentation der Aufklärung der Schwangeren. Viele der hier genannten Präparate (Opioide) sind in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht zugelassen bzw. werden in den Fachinformationen (s. oben) als kontraindiziert beschrieben.

Schmerztherapie

Notfallmedizin

598 D-1 · Reanimationsalgorithmen

Definition Lebensalter

Alarmierung

Das Hinzuziehen professioneller Hilfe ist bei Anwesenheit von zwei Helfern sicher kein Problem; bei einem Ersthelfer sind Überlegungen über die Reihenfolge der Erstmaßnahmen mitunter gerechtfertigt. So ist die Wahrscheinlichkeit, einer plötzlich auftretenden Rhythmusstörung zu erliegen, für Erwachsene unvergleichlich höher und die Chance, durch sofortige Alarmierung des Rettungsdienstes eine frühzeitige Defibrillation zu ermöglichen, größer.

Da Erwachsene am häufigsten durch eine initial tachykarde Rhythmusstörung (die erst sekundär in eine Asystolie übergeht) einen funktionellen Herzstillstand erleiden, gilt in der Regel, dass zunächst das Rettungssystem alarmiert werden sollte, um eine möglichst frühzeitige Defibrillation zu ermöglichen.

Die offiziellen Kriterien sind folgende:

»Phone first«

–Sofortige Alarmierung

–Anschließend Beginn der Reanimation

–Bei vermuteter primär kardiogener Ursache:

–Herzkinder = Kinder mit bekannter kardialer Grunderkrankung

–Erwachsene = Personen ab dem 8. Lebensjahr ohne die 4 Ausnahmen (s. unten)

»Phone fast«

–Alarmierung erst nach 1-minütiger Reanimation

–Bei vermutetem primär respiratorischen Versagen:

–Kinder [Alter < 8 Jahre]

–Erwachsene in 4 Ausnahmefällen:

1)Beinahe-Ertrinken

2)Trauma

3)Hypothermie

4)Intoxikation

Kardiopulmonale Reanimation (CPR)

Relation Herzdruckmassage (HDM) zur Beatmung

Säuglinge/Neugeborene 1/3 des Thoraxdurchmessers

Frequenz der Herzdruckmassage

Nach einer endotrachealen Intubation erfolgt die Herzdruckmassage kontinuierlich, d. h. ohne Unterbrechungen; die Beatmung wird fortgeführt!

Anmerkung: In der veröffentlichten deutschen Version der Reanimationsrichtlinien des European Resuscitation Councils aus dem Jahr 2000 (Dick 2002) wird für Erwachsene, Kinder und Säuglinge gleichermaßen eine Frequenz der Herzdruckmassage von 100/min empfohlen, d. h. die effektiv resultierende Frequenz liegt aufgrund der interponierten Beatmungen unter 100/min. In den International Guidlines aus dem Jahr 2000 wird für Säuglinge eine Frequenz der Herzdruckmassagen von »mindestens« 100 pro Minute vorgegeben.

Literatur

Dick WF (2002) Leitlinien des European Resuscitation Council 2000 für lebensrettende Sofortmaßnahmen bei Kindern. Anaesthesist 51: 400–405

International Guidelines ( 2000) for CPR (Cardiopulmonary Resuscitation) and ECC (Emergency Cardiac Care) – A Consensus on Science. Resuscitation 46: 1–448

D-1.1 Basismaßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation Erwachsener

Kreislaufstillstand erkennen Definition Kreislaufstillstand:

–Indirekte Zeichen einer fehlenden Zirkulation Fehlende Atmung

Fehlender Husten Fehlende Motorik (Fehlendes Bewusstsein)

Kein Karotistastversuch durch Laien (möglicher Zeitverlust!)

Hilferuf

Beginn der Basismaßnahmen der CPR (BLS; s. oben: »Basismaßnahmen der CPR«)

Kein obligatorisches Freimachen der Atemwege durch Laien mehr (möglicher Zeitverlust!)

Initial 2 Beatmungshübe

–Beatmungsvolumen (Raumluft) 700–1000 ml

–Beatmungsvolumen (O2 100%) 400–600 ml

Beatmung (Mund-zu-Mund, Mund-zu-Nase) – Thoraxkompression 2 : 15

Thoraxkompressionspunkt: unteres Sternumdrittel

Thoraxkompressionen: 100/min

Überprüfung der Herz-Kreislauf-Funktion nach 4 Reanimationszyklen (maximal 10 s Unterbrechung)

–Keine Atmung oder Puls: Fortführung BLS

–Atmung nein, Puls tastbar: supportive Beatmung (10–12/min), Überwachung Puls

–Atmung ja, Puls ja: stabile Seitenlage, Sicherung der Atemwege, Überwachung von Puls und Atmung

Automatischer externer Defibrillator (EKG-Diagno- se): Defibrillation; auch durch geschultes Laienpersonal möglich

D-1.2 Erweiterte Herz-Lungen-

Wiederbelebung Erwachsener (ACLS)

Freimachen der Atemwege, Sauerstoffgabe über Gesichtsmaske

Frühzeitige endotracheale Intubation (»golden standard« der Atemwegssicherung!) und Beatmung

Überprüfung der korrekten Lage!

Vorteile der frühzeitigen endotrachealen Intubation

–Sicherer Atemweg

–Hohe inspiratorische Sauerstofffraktion

–Aspirationsschutz

–Applikationsweg für Medikamente

–Hände frei!

Frühzeitige endotracheale Intubation nicht möglich

–Verbesserung der Sauerstoffzufuhr (kein sicherer Atemweg, da kein Aspirationsschutz)

–Larynxmaske

–Combitube

–Nasopharyngealtubus (Wendel)

–Oropharyngealtubus (Guedel)

Sicherung der Zirkulation: Beatmung und Thoraxkompression (100/min)

Intravenöser Zugang

–Katecholamine (Adrenalin vs. Vasopressin)

–Gegebenenfalls Antiarrhythmika (Amiodaron, Sotalol)

Frühestmöglich EKG-Diagnose (Defibrillator) und Defibrillation

Indikationen zur Defibrillation

–Kammerflimmern

–Pulslose ventrikuläre Tachykardie

Stromstärke der Defibrillationen:

–200 J, 200 J, 360 J monophasisch

–150 J biphasisch; äquivalent zu 200 J monophasisch (Angaben des Geräteherstellers beachten)

Zeitpunkt der Defibrillation: Exspiration (niedrigerer Thoraxwiderstand!)

Wenn die primäre Defibrillationsserie keinen Erfolg hatte, dann Fortführung der CPR. Bei Kammerflimmern/VT 1-mal/min in 3-er Serien defibrillieren; alle 3 min Adrenalin

Wenn Kammerflimmern persistiert – an Amiodaron (5 mg/kg, z. B. 300 mg Bolus i.v.) denken!

Einsatz von Hilfsmitteln zur Thoraxkompression erwägen

–Interponierte abdominale Kompression: abdominale Kompression bei Thoraxdekompression

–Westen-CPR: Oberkörperweste zur intrathorakalen Druckerhöhung

–ACD-CPR: Thoraxkompression mit Abflusssaugglocke

–»Inspiratory threshold valve« (ITV): Beatmungsventil verstärkt Abfall des intrathorakalen Drucks

Notfallmedizin

D-1 · Reanimationsalgorithmen

teile von Antiarrhythmika nachweisen lassen, sodass Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron) in diesem Algorithmus nicht ausdrücklich empfohlen werden, sondern der Einsatz lediglich erwogen werden kann. Untersuchungen, die nach Publikation der Leitlinien erschienen sind, bestätigen eine signifikant höhere Rate von Krankenhausaufnahmen nach Amiodarontherapie bei therapierefraktärem präklinischem Kammerflimmern (Dorian et al. 2002).

Eine Aussage über eine Prognoseverbesserung der reanimierten Patienten durch die Therapie mit Amiodaron vs. Lidocain ist zu diesem Zeitpunkt noch nicht möglich.

Bei Tachykardien mit breitem QRS-Komplex und stabilem Kreislauf wird der Einsatz von Amiodaron und Procainamid (nicht auf dem deutschen Markt) empfohlen (Klasse 2 B).

Bei Patienten mit monomorpher und polymorpher ventrikulärer Tachykardie wird Amiodaron und Sotalol empfohlen (Klasse 2 A; Abb. D-1).

Während der kardiopulmonalen Reanimation

Intubiere, kontrolliere anschließend die Lage des Tubus!

Adrenalin 1 mg i.v. alle 3–5 min *

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601 D-1.2

Lege einen Zugang (i.v./i.o.), kontrolliere anschließend die Lage des Zugangs!

Kontrolliere die Defibrillatorelektroden!

Erwäge Antiarrhythmika, Puffer, Volumengabe, Pacing und Dosissteigerung des Adrenalins!

Suche nach behandelbaren Ursachen ( Abb. D-2 bis Abb. D-5):

Die 4 H

Hypoxie

Hypovolämie

Hyper-/Hypokaliämie und andere metabolische Störungen

Hypothermie

Die 4 Hits

Herzbeuteltamponade

Intoxikation

Thrombembolie

Spannungspneumothorax

Adrenalin 1 mg i.v. alle 3–5 min *

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