Глава III предоперационная подготовка , анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия

Острые заболевания органов брюшной полости представляют серьез­ную проблему для хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Это свя­зано с рядом обстоятельств. Во-первых, основное заболевание, привед­шее больного в хирургический стационар, редко ограничивается местны­ми проявлениями процесса, а сказывается на деятельности основных сис­тем органов. Во многих случаях деструктивных воспалительных пораже­ний органов брюшной полости (деструктивные формы аппендицита, хо­лецистита, панкреатита и т.д.) развивается синдром системной воспалительной реакции. В хирургической практике нередко встречается и мас­сивная кровопотеря.

Возникновение такого рода осложнений достаточно быстро может при­вести к полиорганной дисфункции с тяжелыми расстройствами гемодина­мики, дыхания, кислотно-основного состояния, водно-электролитного ба­ланса, функции надпочечников, печени, почек и других органов.

Во-вторых, острота заболевания и неотложная срочность помощи не оставляют или оставляют мало времени для обследования и подготовки больного к операции. В-третьих, на фоне функциональных и метаболичес­ких сдвигов часто существенно меняется эффект средств для анестезии, что обусловливает возможность ряда осложнений. Наконец, весьма неред­кое сочетание острого хирургического заболевания с сопутствующей пато­логией, в особенности у больных пожилого возраста, усугубляет слож­ность задачи, стоящей перед хирургом и анестезиологом.

Успех лечения в подобных случаях зависит не только от хорошо прове­денной анестезии и радикальности вмешательства. Во многом он опреде­ляется правильной предоперационной оценкой состояния больного и пусть кратковременной, но, по возможности, эффективной его подготов­кой. Некоторые особенности имеет и само анестезиологическое пособие. Важную роль играет интенсивная терапия в послеоперационном периоде, приобретающая часто решающее значение у больных с гнойным перитони­том, кишечной непроходимостью, панкреонекрозом и другими тяжёлыми хирургическими заболеваниями.

Предоперационный период

Несмотря на довольно жесткий цейтнот, хирург обязан детально ознако­миться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургического заболева­ния, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него.

При сборе анамнеза важными являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, ал­лергические реакции, проблемы и осложнения при предшествующих опе­рациях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость.

Физикальное обследование должно быть особенно тщательным. Специ­альное внимание должно быть уделено обследованию дыхательных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется использовать регионар­ную анестезию, то необходимо детальное обследование конечностей и спины.

Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные протезы), венозные сосуды конечностей (сле­дует наметить вены для инфузии во время операции). Нужно также оце­нить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи.

Лабораторные исследования. Помимо недостатка времени проведение лабораторных исследований может быть затруднено в связи с отсутствием дежурного лаборанта или необходимой аппаратуры. В связи с этим мы ука­жем лишь минимум желательных исследований: регистрация показателей кислотно-основного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови.

При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ишемической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет желательна электро­кардиография. Необходимо также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор.

Операционный риск. Это понятие введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования опре­деляют дальнейшую тактику анестезиолога, дают возможность в общем виде оценить состояние больного и решить вопрос об операционном риске.

Множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, дела­ют это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают как состояние самого боль­ного, так и ряд условий (нередко случайных), не имеющих к нему отношения: опыт и зна­ния хирурга, подготовку и квалификацию анестезиолога, наличие или отсутствие специ­ального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной под­готовки и послеоперационного ухода и т. д. По понятным причинам объективный учет и анализ их практически невозможны. В связи с этим при решении вопроса о прогнозе опе­рации целесообразно исходить из понятия «физического состояния больного», включаю­щего всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании. В со­ответствии с этим можно рассматривать пять градаций состояния больного. На этом осно­вана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Поскольку сле­дует учитывать и характер предстоящей операции, объем которой обычно можно пред­положить, В.А. Гологорский дополнил её распределением больных по четырем груп­пам операций с учетом их объема и тяжести применительно к больным с заболевания-

ми органов брюшной полости (табл. 3.1). Прогноз может быть относительно благопри­ятным у больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благопо­лучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на органах брюшной полости. Признание того факта, что у больных, оперируемых в экстренном порядке, операцион­ный риск выше, заставляет добавить дополнительное обозначение (С). Например, операционный риск резекции желудка по поводу язвенной болезни у крепкого моло­дого субъекта без особых системных расстройств может быть обозначен как 1 В, а при срочной операции (прободная язва) - 1 ВС.

Таблица 3.1. Оценка операционного риска в соответствии с физическим состоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства ( В . А . Гологорский , 1982)

Физическое состояние больного

1.      Больные , у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств .

2.      Больные с легкими или умеренными системными расстройствами , которые связа­ны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые только умеренно на­рушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие .

3.      Больные с тяжелыми системными расстройствами , которые связаны или не связа­ны с хирургическим заболеванием и которые серьезно нарушают нормальную жиз­недеятельность .

4.      Больные с крайней степенью системных расстройств , которые связаны или не свя­заны с хирургическим заболеванием и которые резко нарушают нормальную жиз­недеятельность , становясь уже опасными для жизни .

5.      Отдельные больные , предоперационное состояние которых настолько тяжело , что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.