Релапаротомия - варианты технических решений

Релапаротомия - обычно сложная операция, что связано с большими отклонениями в положении и синтопии оперированных ранее органов, с наличием межорганных сращений, уменьшением объема свободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки после лапаротомии. В связи с техническими трудностями релапаротомии, а также высокой профессиональной и юридической значимостью этого вида вме­шательств, её должен выполнять опытный хирург. При этом участие или присутствие врача, выполнявшего первую операцию, следует считать обя­зательным и по техническим и по этическим соображениям.

За исключением случаев топически диагностированных внутрибрюшных абсцессов или кровотечений после билиарных операций, при релапа­ротомии практически всегда используют срединный доступ, чаще всего путем разведения краев старой лапаротомной раны и расширением ее вверх или вниз при необходимости. Желательно удалить все наложенные при первой операции швы брюшной стенки, произвести некрэктомию или полную хирургическую обработку раны при обширном нагноении. Доста­точно часто, при выраженном нагноении лапаротомной раны или большом сроке (более двух недель) после первой операции, приходится использо­вать другой доступ.

Срединная лапаротомия имеет два существенных преимущества: быст­роту и техническую простоту выполнения. Однако существуют и отрица­тельные свойства этого разреза: повышенный риск эвентрации из-за не­прочности белой линии живота, более выраженные нарушения дыхания, косметические неудобства из-за поперечного пересечения лангеровских кожных линий. В силу вышесказанного при релапаротомии возможно бо­лее рациональны, хотя и более сложны поперечные и полукружные разре­зы передней брюшной стенки. При этом варианте доступа нет тракции ко­сых и поперечных мышц живота, а, следовательно нет неконтролируемого диастаза краев раны, что очень важно при ушивании лапаротомии, особен­но при завершении этапного хирургического лечения.

Целесообразно подробно рассмотреть технику повторных вмешательств, когда характер абдоминальной катастрофы вынуждает применять этапные методы хирургического лечения, т.е. тогда, когда режим релапаротомии «по требованию» переходит в режим релапаротомия «по программе».

Режимы этапных ревизий и санаций брюшной полости традиционно включают следующие мероприятия.

1. Временная или постоянная ликвидация источника перитонита (этапные некр-, секвестрэктомии, выполнение отсроченных кишеч­ных соустий или стом). Не вызывает сомнения факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспале­ния брюшины или окклюзии мезентериальных сосудов сопровождается повышенным риском их несостоятельности. С этой целью применяют ва­рианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования.

При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки (предпочтительнее использовать двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантирован­ной декомпрессии кишечника).

Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при пос­ледующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии - регрес­сия перитонита (ИБП ниже 10 баллов), восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного (ТФС не более 13 бал­лов, APACHE II - 16 баллов). После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зону швов дополнительно укрывают большим сальником. Как правило, выполняют двухрядный анастомоз «бок-в-бок» или однорядный внутриузловыми швами. Анастомозирова-ние «конец-в-конец» в экстренной абдоминальной хирургии следует ис­пользовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны со­устья и отсутствия инфильтрации стенки кишки.

Если сомнения в жизнеспособности кишки отсутствуют, налицо явная регрессия перитонита и нет технических трудностей анастомозирования, повторная этапная ревизия нецелесообразна, лапаротомную рану после хирургической обработки ушивают послойно. В случаях перитонита, рези­стентного к этапному лечению после выполнения 3-4 санации (но не более 12 баллов ИБП) или выполнения анастомоза после дополнительной резек­ции нежизнеспособной кишки у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения, возможна экстрариоризация анастомоза с вы­ведением участка анастомозированной кишки через отдельный разрез брюшной стенки в подкожную клетчатку, изолируя эту зону от свободной брюшной полости либо путем перитонезации, либо фиксацией большого сальника по периметру контрапертуры. Кожу над анастомозированным участком кишки ушивают редкими узловыми швами. Рану закрывают по­вязкой с левомеколем.

2. Санацию брюшной полости кристаллоидными растворами в объеме 5-10 литров. Применение с этой целью растворов антисептиков нецелесообразно из-за высокого риска проявления местного и общего токсического эффекта.

При условии стабильной гемодинамики больного санацию, как правило, завершают введением в брюшную полость 200-300 мл 0,5 % раствора ново­каина для потенцирования обезболивающего и противовоспалительного эффекта, или аппликацией одногруппной плазмы с целью коррекции про­цесса фибринообразования и локализации гнойно-деструктивного очага

 

Значение процесса фибринообразования при перитоните окончательно не уста­новлено, а, следовательно, до настоящего времени не определена необходимость и методы его коррекции. Наличие в брюшной полости массивных, прочно фиксированных, наложений фибрина, с одной стороны, рассматривается как реальный источник ин­фекции. Микробиологические исследования доказывают, что фибрин при гнойном перитоните, независимо от стадии его формирования, всегда содержит в себе микроор­ганизмы. С другой стороны, наложения фибрина являются естественным механизмом защиты брюшной полости. Они способствуют отграничению инфекционного процес­са, а их механическое удаление приводит к значительной травме глубоких структур висцеральной брюшины и создает предпосылки для свищеобразования и делокализа-ции гнойного процесса. В эксперименте выявлено, что фибрин и фибриноген не ока­зывают ни стимулирующего, ни тормозящего влияния на рост патогенных микроорга­низмов. Пожалуй, традиционна точка зрения о необходимости тщательной тотальной или почти тотальной ликвидации всех фибринозных формирований в брюшной поло­сти. Раньше мы также придерживались этой позиции: по возможности удалять все на--ложения. В настоящее время мы исповедуем другой принцип: разрушать фибриноз­ные сращения только в целях ревизии, удалять только свободно лежащие, не фик­сированные фрагменты. Это способствует купированию и локализации перитонита при условии постоянного визуального контроля на фоне этапных ревизий и санаций брюшной полости.

 

3. Необходимость кишечной декомпрессии и детоксикации как важ­нейшего этапа практически любой релапаротомии не вызывает сомнений. Предпочтительным считается вариант использования интестинальных зондов различных конструкций. Применение разгрузочных стом, накла­дываемых для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, в настоящее время подвергается резкой критике и считается нежелательным, особенно в условиях распространенного перитонита.

Возможные варианты проведения зонда - назоинтестинальная интуба­ция, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро-, или цекостому. Естественно, преимущество выбора следует оставлять за неинвазивными методами декомпрессии кишечника.

 

Как правило, используют стандартные однопросветные или двухпросветные зон­ды, которые проводят в подвздошную кишку для обеспечения активной аспирации химуса. Возможно сочетание зондовой декомпрессии и детоксикации с импульсной региональной электростимуляцией моторики кишечника при помощи зонда ЗИЭС345. При условии стабильной гемодинамики больного интубации всегда пред­шествует новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки или введение в брюш­ную полость 200-300 мл 0,5 % раствора новокаина. Последняя не вызывает гидравли­ческой деструкции тканей при равной скорости пенетрации препарата в забрюшинную клетчатку, что особенно важно у больных перитонитом или в случаях тромбоза мезентериальных сосудов.

 

4. Дренирование брюшной полости во всех случаях должно завершать релапаротомию. Используют однопросветные или двухпросветные сили­коновые трубки, устанавливаемые по стандартной технике. На фоне этапного лечения возможны варианты - дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, кото­рые выводят через срединную рану. В условиях перитонита наиболее эф­фективен U-образный или непрерывный дренаж, который устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости и выводят наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Последнее менее предпочтительно из-за ненужной дополнительной травмы и инфицирования брюшной стенки на фоне этапного лечения при условии «открытого живота». Дренажи ис­пользуют для активной аспирации экссудата или санации брюшной полос­ти в межоперативном периоде. В случаях гнойно-некротического пораже­ния забрюшинного пространства и при распространенном панкреонекрозе высокоэффективно использование дренажей Пенроза, сменяемых при каждой этапной санации.

5. «Открыть все, что можно, прикрыть все, что нужно» - этот ло­зунг, прозвучавший на премьере знаменитого стиля мини-бикини, пожа­луй, наиболее полно отражает проблемы и трудности ведения лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении заболеваний органов брюш­ной полости. Это касается и методов временного сведения ее краев, необхо­димости, объема и сроков ее обработки, а также сроков ликвидации лапаростомы и окончательного закрытия брюшной полости.

 

Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разреше­ния этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краев операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специ­альных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Наиболее популярными вариантами являются сведение краев раны при помощи вент-рофил (фирма B.Braun, Германия). Вентрофилы фиксируют к брюшной стенке от­дельными узловыми швами через все слои, на расстоянии 4-5 см от края раны. Дози­рованное сведение краев осуществляют лавсановыми шнурами, проведенными через вентрофилы. Реже применяют застежки типа «молния» и «репейник» (Velcro) с фик­сацией их непрерывным лавсановым швом к краям апоневроза, реже к кожным краям раны. Опыт применения этих и других сближающих устройств в нашей клинике на протяжении последних двадцати лет вызвал некоторые разочарования, связанные с высокой травматичностыо, сложностью и ненадежностью этих методов фиксации. По­этому последние годы дозированное сведение краев лапаротомной раны при этапном лечении перитонита, панкреонекроза и острых окклюзии мезентериальных сосудов мы выполняем отдельными узловыми лавсановыми швами или проленом. Швы про­водят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы за­тягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в но­вых местах. Несмотря на, казалось бы, большую травматизацию тканей, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже на фоне 7-9 этапных вмешательств.

При использовании любых сближающих устройств, до этапа затягивания швов, полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем и борной кислотой. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорзо-вентрального дренирования при проведении перитонеального лаважа, в полос­ти раны по всей ее длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника укрывают синтетической полупроницаемой перфорированной пленкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки, укладывают марлевую салфетку, пропитанную ле­вомеколем. При небольшом числе планируемых санаций (не больше 2-3), при усло­вии сохранения большого сальника и при отсутствии выраженного нагноения и некро­за операционной раны, от введения в брюшную полость инородных материалов (плен­ка, тампоны) следует воздерживаться.

 

Абсолютные показания к открытому ведению брюшной полости (лапаростома в буквальном значении этого термина) устанавливают при при­знаках анаэробного инфицирования брюшной полости или забрюшинно-го пространства, а также при невозможности свести края лапаротомии, либо в результате выраженного гнойно-некротического поражения раны или флегмоны передней брюшной стенки, либо в результате прогрессиру­ющего синдрома интраабдоминальной гипертензии (внутрипузырное дав­ление выше 30 мм рт.ст.). Для предупреждения эвентрации в этих случаях используют бандаж. Края раны сближают при помощи лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической пленкой и вы­полняя полость раны тампонами с левомеколем.

При завершении режима этапного лечения и заключительной хирурги­ческой обработке раны идеальным является послойное восстановление це­лостности брюшной стенки (чередование 8-образных и узловых швов апо­невроза + редкие кожные швы по Донатти).

При значительном дефекте мышечно-апоневротического слоя, форми­рующегося, как правило, вследствие повторных расширенных некрэктомий, рану закрывают только кожными швами, при необходимости с по­слабляющими разрезами или аутодермопластикой.