Интегральные системы оценки тяжести состояния больного

Поскольку становится очевидным, что классических симптомов абдо­минальной катастрофы в послеоперационном периоде ожидать не следует,

ключ к установлению показаний к релапаротомии лежит в изучении дина­мики течения послеоперационного периода. Только сопоставление изме­нений отдельных симптомов и параметров в их динамике может дать воз­можность прогнозировать дальнейшее течение болезни, и, следовательно, провести повторную операцию до развития основных симптомов катаст­рофы в брюшной полости. Отсюда вытекает необходимость детальной оценки тяжести состояния больного, которая привела к созданию так на­зываемых балльных систем оценки тяжести состояния или прогнозирую­щих индексов.

 

В настоящее время разработано большое количество различных систем оценки тяжести состояния хирургических больных. В основу любой системы оценки поло­жен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Предполагается, что больные с одинаковым количе­ством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Основной недостаток состоит в том, что все системы позволяют оценить степень этого риска лишь при­близительно.

Наиболее часто используют системы: APACHE II, SOFA, MODS (см. главу III). Любая из них позволяет достоверно прогнозировать исход лечения, а оценка состоя­ния больного по шкале APACHE II или SOFA может служить относительным показа­нием к проведению этапных вмешательств.

Одной из простых является шкала MODS - множественная недостаточность сис­тем органов. Для оценки состояния каждого органа (легкие, сердце, печень, почки, кровь, пищеварительный тракт и центральная нервная система) применяется следую­щая система баллов: 0 - отсутствие какой-либо недостаточности, 1 - умеренная недо­статочность и 2 - тяжелая форма.

Шкала APACHE II основана, прежде всего, на определении изменений физиологи­ческих параметров, но также она учитывает наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациента. Основное ее достоинство - может использоваться в течение всего периода лечения, тогда как MPI и PIA рассчитываются однократно, определяя про­гноз конкретного больного в ходе первой операции.

Большой практический интерес представляет прогностический индекс релапаро­томии (ПИР), предложенный группой аргентинских хирургов под руководством д-ра J.F .Pusajo (табл. 14.4 и 14.5).

 

Таблица 14.4. Критерии, используемые для расчета прогностического индекса релапаротомии

Критерии	Баллы
Выполнение первой операции по экстренным показаниям	3
Дыхательная недостаточность	2
Почечная недостаточность	2
Парез кишечника (спустя 72 часа после операции)	4
Боль в животе (спустя 48 часов после операции)	5
Инфекционные осложнения в области операции	8
Нарушение сознания	2
Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции	6

Таблица 14.5. Частота повторных операций в зависимости от величины прогностического индекса релапаротомий (ПИР)

ПИР (баллы)	Частота релапаротомий (%)
<10	8,7
11-12	40
13-14	90
>15	100

На основании этого индекса авторы предлагают алгоритм определения показаний к релапаротомий после плановых или экстренных вмешательств на органах брюшной полости. По нашему мнению, этот индекс и алгоритм хирургической тактики целесо­образно использовать в работе хирургических стационаров (рис. 14.1).

* Дополнительное обследование включает все необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Рис. 14.1. Алгоритм действий в зависимости от величины прогностического индекса

релапаротомий .

 

Лабораторная диагностика выявляет очевидные признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови, анемию. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспали­тельных заболеваний органов брюшной полости до настоящего времени наибо­лее простым и достоверным остается определение лейкоцитарного индекса ин­токсикации, при расчете которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа: ЛИИ= 32 Пл + 8Ми + 4Ю +2П + С/16 Э + 2Б+Мо+Л, при норме = 1,08 +0,45, где Пл - плазматические клетки, Ми - миелоциты, Ю -юные нейтрофилы, П-палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, Л - лимфоциты, Мо - моноци­ты. (Уместно вспомнить, что изначально формула была предложена для диаг­ностики острого аппендицита). Увеличение ЛИИ в 2 раза свидетельствует о на­личии воспалительного процесса, в 3 раза - достоверный признак системной воспалительной реакции.

В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и гнойно-септических осложнений следует счи­тать перспективным определение концентрации прокальцитонина (РСТ) в плазме крови.

 

Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этого показателя важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагности­ке системной воспалительной реакции септического и абактериального происхожде­ния. В частности, стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, острого рес­пираторного дистресс-синдрома, инфицированных и неинфицированных интраабдоминальных скоплений жидкости. Данные, полученные в нашей клинике, позволяют считать значение концентрации РСТ в плазме выше 2 нг/мл критерием развития сеп­тического процесса. Этот показатель может служить ценным подспорьем в трудном процессе решения вопроса о тактике хирургического или интенсивного консерватив­ного лечения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии.

 

Синдром интраабдоминалъной гипертензии - важный комплекс пато­физиологических сдвигов, обусловленных значительным повышением внутрибрюшного давления. Риск развития внутрибрюшной гипертензии при различных абдоминальных хирургических ситуациях весьма высок, а одним из стратегических средств лечения этого синдрома является декомпрессионная релапаротомия. Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) - комплекс полиорганных нарушений в ответ на повышение внут­рибрюшного давления, вне зависимости от его причины. Полиорганные нарушения, обусловленные повышением внутрибрюшного давления, преж­де всего, затрагивают легкие, почки, сердечно-сосудистую систему, в том числе спланхнический кровоток. Ниже представлены основные этиологи­ческие факторы развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Причины синдрома интраабдоминальной гипертензии

•  Абдоминальная травма и повреждение костей таза

•  Деструктивный панкреатит

•  Кишечная непроходимость любой этиологии

•  Интраабдоминальные хирургические инфекции (главным образом перитонит)

•  Разрыв аневризм брюшного отдела аорты и внутрибрюшное кровотечение

•  Асцит

•  Объемные образования органов малого таза (тубоовариалъные опухоли, быстрорастущая миома матки)

•  Хирургическое ушивание брюшной стенки в условиях её чрезмерного напряжения

К группе высокого риска развития СИАГ относятся больные с деструк­тивным панкреатитом, геморрагическим и ожоговым шоком, для которых характерно увеличение капиллярной проницаемости. В этих условиях ин­тенсивная инфузионная терапия становится фактором «капиллярной утеч­ки» внутрисосудистой жидкости и резкого повышения ретроперитонеаль-ного объема и, как следствие - увеличения внутрибрюшного давления. Осо­бую опасность гипергидратационный эффект инфузионной терапии в отно­шении развития СИАГ представляет для больных пожилого возраста.

Диагностика интраабдоминальной гипертензии основывается на оцен­ке клинических и тонометрических показателей. Клинические признаки СИАГ, кроме данных физикального обследования живота, включают сим­птомы прогрессирующей полиорганной дисфункции. Нередко первыми подозрительными проявлениями СИАГ у больных во время проведения искусственной вентиляции легких является олигурия и снижение пика инспираторного давления в дыхательных путях. Простым, достаточно точ­ным и доступным методом оценки внутрибрюшного давления, является измерение давления в мочевом пузыре. (Подробнее об этом см. в главе XIII). Повышение интраабдоминального (соответственно, интравезикального) давления выше 25 mm Hg - абсолютное показание к декомпрессионному вмешательству.

Разумеется, характер этих вмешательств зависит от конкретной клини­ческой ситуации. Либо это мероприятия, направленные на уменьшение внутрибрюшного объема (удаление жидкости, больших опухолей или кист, дегидратация), либо декомпрессионная лапаротомия (релапаротомия). В случаях развития СИАГ окончательное ушивание брюшной стенки возмож­но лишь после полной ликвидации причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и уровне давления в брюшной полости (измеряемо­го интравезикально) ниже 15 mm Hg при закрытии лапаротомной раны.

Показания к релапаротомии

В контексте релапаротомии, подробного изложения требуют нижесле­дующие клинические ситуации и осложнения.

Послеоперационная кишечная непроходимость. Нарушения функции кишки, в первую очередь моторики, сохраняющиеся или прогрессирующие спустя 3-4 дня после абдоминальной операции — крайне тревожный симп­том. Клинические проявления этого симптома возможны в двух вариантах.

1. Так называемая «ранняя» спаечная кишечная непроходимость. Причи­ны этого послеоперационного осложнения разнообразны - спайки, непра­вильное положение дренажа или тампона, погрешности хирургической тех­ники (фиксация кишки швами передней брюшной стенки, неадекватное вы­полнение анастомоза - сужение просвета, диспозиция или заворот кишки).

 

Клиника, как правило, соответствует классической картине механической тонко­кишечной непроходимости, подробно изложенной в предыдущих разделах руковод­ства. Исключения составляют случаи спаечной непроходимости у больных, исходно находящихся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением сознания. Но даже в этих случаях всегда проявляются патогномоничные признаки механической непроходимо­сти - многократная рвота или большой объем отделяемого по желудочному зонду, «каловый» его характер, вздутие живота, усиление перистальтики и положительный симптом Склярова. Проводимая на этом фоне стимуляция кишечника лишь усугубля­ет тяжесть состояния больного, вызывая схваткообразные боли в животе и рвоту. Под­тверждают диагноз результаты рентгенологических (обзорная рентгенография брюш­ной полости, контроль пассажа бария) и ультразвуковых методов исследования. Ком­плекс стандартных консервативных мероприятий, исключающий стимуляцию мото­рики кишечника, коррекция положения или удаление дренажей и тампонов, как пра­вило, обеспечивает успех. Релапаротомия показана при неэффективности терапии в течение 6-8 часов. Заключительным этапом релапаротомии при спаечной кишечной непроходимости является назоинтестинальная интубация. Зонд желательно провести ниже уровня препятствия. Удаляют зонд не ранее 7 суток, для исполнения его шини­рующей или каркасной функции.

 

2.  Послеоперационный парез кишечника сопровождает практически каждую абдоминальную операцию в течение первых 2-3 суток послеопе­рационного периода. Сохранение пареза более этого срока, особенно в сочетании с клиникой системной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии объективных причин, поддерживающих это состояние ки­шечника. К ним относятся: отграниченные или распространенные гнойные интраабдоминальные осложнения, инфицированные и неинфицированные гематомы забрюшинного пространства и корня брыжейки кишки, нарушение мезентериального кровообращения или деструктивный панкреатит.

 

В клинике послеоперационного пареза кишечника доминирует отсутствие или ос­лабление перистальтических шумов, сохраняющееся вздутие и тупые распирающие боли в животе, рвота или большой объем кишечного отделяемого по зонду - до 2-3 лит­ров в сутки, стул либо отсутствует, либо частый и жидкий. Сохраняются или нарастают признаки интраабдоминальной гипертензии. Лечебно-диагностическая программа в этой ситуации включает: энтеральный лаваж по желудочному или кишечному зонду, медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию моторики кишечника, с парал­лельным использованием всех средств визуализационной и лабораторной диагностики состояния органов брюшной полости. Отсутствие эффекта от проводимого активного комплексного лечения в течение 8-12 часов служит показанием к релапаротомии, даже при отрицательных результатах инструментального обследования больного.

 

Эвентрация. Причины этого тяжелого осложнения, как правило, со­ставляют неадекватное ушивание лапаротомной раны или гнойно-некро­тические раневые осложнения. Между тем часто эвентрация служит одним из первых симптомов развивающихся послеоперационных гнойно-дест­руктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают синдром интраабдоминальной гипер­тензии и, как следствие - эвентрацию. В некоторых случаях причиной это­го осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле.

Нет нужды описывать клинику этого манифестирующего осложнения. Первый симптом подкожной или даже полной эвентрации - обильное промокание повязки опалесцирующим геморрагическим отделяемым. В последующем простая ревизия лапаротомной раны, выявляющая полное или частичное расхождение ее краев с предлежанием в ране большого саль­ника или петель тонкой кишки, либо пальпации их непосредственно под кожей делает этот диагноз очевидным.

Ликвидация эвентрации практически всегда сопровождается вскрыти­ем брюшной полости, т.е. формально - релапаротомией. Полноценная релапаротомия необходима не только для мобилизации краев брюшной стен­ки, но и ревизии брюшной полости, часто выявляющей признаки распрос­траненного перитонита или межкишечных абсцессов. Избегать этого пра­вила следует только в тех случаях, когда точно установлена экстраабдоми­нальная причина этого осложнения (выраженное нагноение или некроз краев раны, отсутствие признаков отграниченного или распространенного перитонита, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и по пери­метру лапаротомной раны).

Полная эвентрация, сопровождающаяся выпадением из брюшной полос­ти петель тонкой кишки и большого сальника, является абсолютным показа­нием к релапаротомии. Перед вправлением эвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка их вместе с передней брюшной стенкой растворами антисептиков. Вслед за вправлением эвентри­ровавших органов должна следовать полноценная санация и ревизия брюш­ной полости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику, включающую, в первую очередь, ликвидацию возможных гнойно-некротических осложнений и/или несостоятельности швов полых органов. Показания к назоинтестинальной интубации определяются либо необходи­мостью декомпрессии тонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо СИАГ (внутрипузырное давление выше 30 мм рт.ст. при сведении краев раны). Дренирование брюшной полости всегда обязательно.

 

При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избе­гать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, фор­мирующей большой, трудноушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дрениро­вание раны целесообразно только при наличии большой полости или затеков, распро­страняющихся за пределы лапаротомной раны. В этих случаях оптимален непрерыв­ный дренаж с перфорациями по всей длине раны или затеков, выводимый наружу че­рез контрапертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донати, обязательно включая в шов дно раны - апоневроз.

Оптимальный вариант ушивания лапаротомии при эвентрации - послойное - чере­дование узловых и 8-образных швов апоневроза. В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов и вероятности их прорезывания, узлы затягивают и завязывают только после наложения всех швов. Кожу и подкожную клетчатку ушивают редкими швами по Донати. Рану закрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным малоэластичным бандажем с прорезями для дренажных трубок или стом.

Швы через все слои, особенно швы на адаптирующих резиновых или марлевых прокладках, или применение дополнительных устройств - спицы, вентрофилы, как правило, нецелесообразно. С одной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты своей функции, с другой - из-за повышенной травматизации и ишемии тканей пере­дней брюшной стенки, что вызывает или усугубляет развитие гнойно-некротических осложнений. Иногда эти швы служат причиной формирования кишечных свищей вследствие травмы кишечной стенки натянутой в брюшной полости нитью. Опти­мальным средством разгрузки швов и уменьшения натяжения брюшной стенки явля­ется плотный бандаж или тракция кожных краев раны лейкопластырем, многократно доказавшие свою эффективность в практике абдоминальной хирургии при закрытии дефектов передней брюшной стенки с диастазом краев до 7-8 см. При значительном натяжении или гнойном поражении брюшной стенки от ушивания следует либо вре­менно отказаться, переведя больного в режим этапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо попытаться закрыть рану только кожными швами, возможно, с приме­нением методов аутодермопластики. Естественно, эти варианты хирургической такти­ки у больных с эвентрацией следует расценивать как крайнюю меру.

 

В случаях подкожной эвентрации при расхождении или прорезывании швов апоневроза на небольшом протяжении раны, что не сопровождается экстраабдоминальным выхождением органов, особенно у больных, нахо­дящихся в тяжелом состоянии (оценка по шкале ТФС - более 10 баллов, по APACHE II - более 14 баллов), релапаротомию и ушивание раны пере­дней брюшной стенки не производят. Так же поступают при выраженном гнойно-некротическом поражении раны брюшной стенки. Лечебная такти­ка заключается в соблюдении всех принципов хирургической обработки и ведения гнойной раны на фоне обязательного уменьшения натяжения ее краев при помощи бандажа или лейкопластыря. До стабилизации состоя­ния больного или купирования гнойных раневых осложнений применение такой тактики следует считать оправданным.

Исключения составляют случаи, когда эвентрация является послед­ствием некупируемого консервативными мероприятиями СИАГ или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений, требующих выпол­нения релапаротомии в программируемом режиме.

 

В аспекте хирургического лечения эвентрации следует особо подчеркнуть необхо­димость бережного отношения к большому сальнику - универсальному «стражу брюшной полости». Эта необходимость становится насущной и при ведении больного в режиме этапных релапаротомии, и при ликвидации эвентрации. Следует помнить, что тотальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защиты органов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов и ишемии, а также от чисто механического повреждения тонкой кишки швами лапаротомиой раны, которые после ушивания эвентрации подчас натянуты в брюшной поло­сти, как струны. Удаление большого сальника, часто проводимое под лозунгом гной­ного оментита, некроза или декомпрессии брюшной полости за счет уменьшения объе­ма органов, не всегда оправданно. Его пластические и регенераторные возможности в ликвидации собственного гнойно-деструктивного процесса достаточно велики, что позволяет сохранять сальник при условии экономной некрэктомии или вскрытия гнойников. Конечно, речь не идет о случаях тотального некроза, когда альтернативы оментэктомии нет.

 

Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом - самое грозное осложнение в абдоминальной хирургии, часто вызывающее фатальный исход. Причины несостоятельности почти всегда кроются в на­рушении хирургических правил и техники - наложение анастомоза в усло­виях гнойного перитонита, сомнительной жизнеспособности кишечной стенки, чисто технические погрешности выполнения кишечного шва. Непосредственная причина - нарушение физической и биологической герме­тичности соустья, объясняется изначальным несовершенством шва («ран­няя» несостоятельность, 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность, 4-7 сутки). Частота есте­ственного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного ле­чения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %. Естественный неблагоприятный исход - распростра­ненный каловый перитонит.

Факторами, определяющими эффективность лечебно-диагностическо­го процесса при этом осложнении являются: тяжесть состояния больного; тенденция к локализации или делокализации процесса; наличие и адекват­ная позиция дренажа брюшной полости.

Классическая клиника перитонита при несостоятельности кишечных швов и соустий, особенно при тяжелом общем состоянии больного на фоне интенсивной посиндромной терапии, - нечастое явление. Более стабиль­ными проявлениями абдоминальной катастрофы служат сохраняющийся парез кишечника, системная воспалительная реакция, поступление ки­шечного содержимого наружу по дренажам из брюшной полости, а иногда и через лапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический по­иск включает применение всего арсенала средств визуализационной диаг­ностики, в том числе рентгеноконтрастных методов, введение красителей в просвет ЖКТ, диагностического лаважа и минирелапаротомии.

При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов вы­бор дальнейшей лечебной тактики зависит от наличия и распространен­ности перитонита, а также от локализации несостоятельного анастомоза или шва.

Дуоденальный свищ - несостоятельность культи или швов двенад­цатиперстной кишки. При явлениях распространенного перитонита это осложнение всегда определяет абсолютные показания к релапаротомии, возможности которой часто сводятся только к локализации процесса пу­тем санации брюшной полости, активного дренирования и тампонады зоны несостоятельности, декомпрессии двенадцатиперстной кишки - вы­полнение дополнительного анастомоза по Брауну или дренирование киш­ки двухпросветным зондом через культю желудка для активной аспирации содержимого. Попытки ушивания дефекта, без возможности ререзекции и дополнительной мобилизации кишки, чаще всего неэффективны и, в луч­шем случае, дают лишь некоторый выигрыш во времени. Отсутствие при­знаков распространенного перитонита, адекватное дренирование зоны не­состоятельности при формировании наружного дуоденального свища, обеспечивает возможность консервативного лечения. Необходимый в этом случае комплекс лечебных мероприятий включает:

- активную аспирацию по дренажу подпеченочного пространства, пере­водя стандартный однопросветный дренаж в двухпросветный, путем вве­дения в просвет трубки подключичного катетера;

-  зондирование желудка или, непосредственно, двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией содержимого;

-  интенсивную антибактериальную, антисекреторную и заместитель­ную терапию;

- защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, использование калоприемников, защитных мазей и паст.

К сожалению, вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условиях проведения самых активных лечебных меро­приятий) осложнения не превышает 30 %.

Несостоятельность тонкокишечных швов и анастомозов, вне за­висимости от наличия и распространенности перитонита, составляет облигатные показания к релапаротомии, выполнение которой может быть отло­жено только при крайней тяжести состояния больного. Цель операции - временная или постоянная ликвидация источника перитонита. Оптималь­на резекция или ререзекция зоны несостоятельности с выполнением ново­го анастомоза. Укрепление анастомоза дополнительными швами без ререзекции, как правило, неэффективно и правомочно лишь на фоне этап­ного лечения, как временная мера ликвидации источника перитонита. Предпочтительно выполнение обструктивной резекции кишки. В подоб­ной ситуации восстановление непрерывности кишечного тракта отклады­вают до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния больного. Во всех случаях завершает операцию интубация тонкой кишки, при которой зонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при обструктивной резекции.

Формирование низкого трубчатого или губовидного свища после опе­раций на ободочной кишке, открывающегося в лапаротомную рану или кон­трапертуру, как правило, не вызывает необходимости повторного вмеша­тельства в ближайшем послеоперационном периоде. Своевременный туалет и санация зоны свища, применение современных калоприемников, позволя­ет избежать местных осложнений и рассчитывать на самостоятельное зак­рытие свища через две - три недели после операции. Если этого не происхо­дит, к плановому закрытию стомы прибегают в отдаленном периоде.

При отсутствии тенденции к локализации процесса и появлении симп­томов распространенного или отграниченного перитонита, выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты вмешательства с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фикса­цией большого сальника, могут оцениваться позитивно только при усло­вии выполнения вышележащей разгрузочной двуствольной колостомы и трансанальной интубации кишки двухпросветным зондом, с последующей активной декомпрессией зоны ушивания несостоятельности.

Послеоперационное кровотечение. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение может быть следствием прорезывания или соскальзывания лигатур, аррозии сосуда, системного нарушения свертывающей системы крови в послеоперационном периоде. В большинстве случаев клиника этого осложнения достаточно яркая. Появление или резкое нарастание болей в животе, положительный симптом Куленкампфа, френикус-симптом, симп­том «Ваньки-встаньки» (боли усиливаются в положении лежа, иррадиируя в надключичную область). Поступление крови по дренажу или тампону из брюшной полости, а также через лапаротомную рану - симптомы, указыва­ющие на необходимость безотлагательного выполнения релапаротомии. Сложности диагностики возникают в случаях отсутствия дренажа брюшной полости, что требуют привлечения всех средств инструментального обсле­дования больного, в первую очередь - УЗИ и минирелапаротомии.

Желудочно-кишечные кровотечения. Наиболее частые причины - хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, эрозивный гаст­рит, синдром Мэллори-Вейсса, кровотечения из желудочных и кишечных анастомозов. Семиотика этих состояний общеизвестна. Показания к рела­паротомии возникают только при продолжающемся кровотечении, резис­тентном к методам терапевтического и эндоскопического гемостаза.

В заключении этого раздела уместно вспомнить классический тезис ме­дицины - «предупредить проще, чем устранить». Аккуратная техника опе­рации, обычный бандаж, своевременная коррекция послеоперационных нарушений функций кишечника и легочных осложнений, профилактика раневой и интраабдоминальной инфекции надежно избавят больного от многих осложнений послеоперационного периода, а хирурга и родственни­ков от лишних переживаний.