Тактика респираторной терапии

•  При отсутствии показаний к проведению искусственной вентиляции легких оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90 %) сле­дует поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии (ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски) при ис­пользовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO₂< 0,60);

•  Показания к проведению ИВЛ: выраженное тахипное (ЧД более 35 в мин), изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психичес­кого состояния (возбуждение или депрессия ЦНС), снижение РаО₂ (при ин­галяции 100 %) ниже 70 мм Hg, повышение РаСО₂ выше 50 мм Hg. Своевре­менное и адекватное проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяже­лым сепсисом и септическим шоком. Задержка с началом ИВЛ у больных с сепсисом является значимым фактором неблагоприятного исхода;

• Для предотвращения дополнительного повреждения легких, связан­ного с искусственной вентиляцией, ее необходимо проводить с малыми дыхательными объемами (приблизительно 6 мл/кг массы тела) с поддер­жанием плато давления в конце вдоха на уровне менее 30 см Н₂О. Такой режим проведения ИВЛ, по данным рандомизированных исследований, способствует снижению летальности больных с синдромом острого по­вреждения легких на 10 %.

Другие направления и средства интенсивной терапии сепсиса

Кортикостероиды. Результаты проспективных, многоцентровых, рандо­мизированных и хорошо контролируемых исследований, проведенные еще в 80-ые годы XX столетия, а также метаанализ публикаций, показали отсутствие эффективности, и даже отрицательное влияние на летальность больных с сеп­сисом высоких доз кортикостероидов (преднизолон 30 мг/кг массы тела).

Однако в последние несколько лет получены весьма интересные новые данные, давшие толчок к другой методологии назначения кортикостерои­дов при септическом шоке и ОРДС у больных с сепсисом (что образно на­звано «ренессансом кортикостероидной терапии при сепсисе»).

Во-первых, в двух рандомизированных исследованиях установлено по­ложительное влияние длительного, в течение 5-10 суток, применения малых доз гидрокортизона в лечение больных с рефрактерным септичес­ким шоком. Введение гидрокортизона в дозе 100 мг 3 раза в сутки (режим использованный Е.Е. Bollaert et al.) в виде непрерывной инфузии 0,18 мг/ кг/час (Briegel I. Et al, 1999) способствовало стабилизации гемодинамики, и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности боль­ных. Многоцентровое контролируемое исследование, проведенное во Франции, подтвердило весьма важный факт снижения летальности боль­ных с септическим шоком, связанное с применением малых доз кортикос­тероидов.

Во-вторых, установлено, что длительное назначение стероидов способствует предотвращению формирования фиброза легких в поздние стадии ОРДС. Ряд факторов объясняет положительное действие длитель­ной кортикостероидной терапии при сепсисе: коррекция латентной отно­сительной адреналовой недостаточности, усиление чувствительности адренергических рецепторов (так называемый «пермиссивный эффект»), влияние на каскады воспалительной реакции.