Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии

В последние годы проблема грибковой инфекции в абдоминальной хи­рургии приобрела острую актуальность. Наиболее высока частота разви­тия кандидоза в отделениях хирургического профиля и отделений интен­сивной терапии (ОИТ). По данным Национального исследования, прове­денного в США частота нозокомиальной грибковой инфекции с 1980 по 1990 гг. увеличилась в 2 раза. Почти в 60 % грибковая инфекция вызвана Candida spp ., которая занимает четвертое место среди всех нозокомиальных инфекционных осложнений.

Факторы, способствующие развитию абдоминального и системного кандидоза:

   Патологическая колонизация кандид в различных анатомических зо­нах организма, в частности в желудочно-кишечном тракте (увеличение ко­лонизационной плотности) при кишечной недостаточности;

   Применение антибиотиков широкого спектра (избыточное размно­жение грибов в ЖКТ коррелирует с подавлением анаэробной флоры в ки­шечнике); цефалоспорины в этом отношении более активны, чем амино-гликозиды и карбапенемы;

   Длительное пребывание в ОИТ;

   Применение инвазивных методов лечения: длительная катетериза­ция сосудов, ИВЛ, парентеральное питание;

   Оперативные вмешательства на органах брюшной полости;

   Применение иммунодепрессантов и кортикостероидов;

   Политравма.

Системный кандидоз - тяжелое осложнение, летальность при котором составляет от 25 до 60 %. При абдоминальном кандидозе летальность дос­тигает 77 %, несмотря на проведение фунгицидной терапии.

В абдоминальной хирургии факторами риска развития внутрибрюш-ного и инвазивного кандидоза являются:

1)                  несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта;

2)                  этапные оперативные вмешательства по поводу распространенного перитонита, деструктивного панкреатита;

3)                  спленэктомия;

4)                  любые хирургические вмешательства на органах брюшной полости у больных с иммунодепрессивными состояниями (диабет, применение кор­тикостероидов).

Наличие этих факторов служит показанием для профилактического применения флуконазола (50-100мг/сут).

При подтвержденном микробиологическими методами абдоминаль­ном абсцессе или перитоните кандидозной этиологии длительность тера­пии фунгицидными препаратами (флуконазол или амфотерицин В) со­ставляет от 2 до 4 недель.

Противогрибковые средства в лечении абдоминальной инфекции

Флуконазол (дифлюкан)

        Высокая активность в отношении многих Candida spp .;

        Парентеральная (в/в) и пероральная формы;

        Доза для профилактики 50-100 мг/сут, при генерализованном кандидозе — 200-400 мг/сут;

        Хорошее проникновение во все органы, включая ликвор;

        Побочные эффекты: тошнота, головная боль, боли в животе, рвота, диарея, лейкопения, тромбоцитопения (эти побочные эффекты возникают редко - у 16 % из 4000 больных);

        Взаимодействие: усиливает эффекты антикоагулянтов, гидрохлортиазида, по­вышает концентрацию в плазме эуфиллина; рифампицин ускоряет элиминацию флу­коназола;

        Эффективность при кандидозе, вызванном C.albicans, C .tropicalis , C .parapsilosis , такая же как при применении амфотерицина В.

Амфотерицин В

        Активен в отношении Candida spp., включая C. crusei , C . glabrata , C . lusitaniae ;

        Доза 0,25-1,0 мг/кг массы тела, в/в, в виде медленной в течение 6 ч инфузии;

        Побочные эффекты (высокая токсичность): лихорадка, тошнота, рвота, диспеп­сия, флебиты, нефротоксичность (снижается при применении пентоксифиллина), ми-елосупрессия, анемия, гипокоагуляция, аритмии, печеночная недостаточность;

        Взаимодействие - несовместим с нефротоксическими антибиотиками и цитос-татиками;

        Эффективен при инфекциях, вызванных C.crusei, C .glabrata , C .lusitania .