Расширение протоков после иссечения пузыря

Из клиники Mayо вышла работа Judd и Mann'а, которая говорит в пользу Robson'a и тех, кто признает расширение желчных протоков после иссечения пузыря. Авторы удаляли желч­ный пузырь у собак и кошек и, через 2—3 месяца, на вскрытии находили всегда расширение внепеченочных желчных протоков (в 2—3 раза шире нормы ²(Из русских авторов о расширении желчных протоков после иссечения пу­зыря упоминает Радзиевский.)).

Внутрипеченочные протоки при этом никогда не расширялись, что авторы объясняют сопротивлением печеночной ткани, окру­жающей протоки.

Объяснение для расширения внепеченочных протоков Judd и Маnn дают в общих чертах следующее: желчный пузырь является органом, регулирующим до известной степени давление в желчных протоках, где оно, по Judd и Mann'у, достигает 100—150 мм водяного столба ³(По Неidеnhain'у оно равняется 200 мм.). Причиной известной высоты давления является самостоятельный мышечный жом желчного протока, заложенный в стенке duodeni у папиллы. Существование этого жома предпо­лагалось давно, но доказан он был Оddi в 1894 г.; Hendrichson и Rоst подтвердили затем наличие такого сфинктера у устья желчного протока.

При спазме этого жома, желчь, наполняет пузырь, и этим понижается давление в протоках; при отсутствии же пузыря и при спазме жома, давление желчи повышается, и все внепеченочные протоки постепенно расширяются. Жом сам по себе может выдер­живать давление до 645 мм водяного столба, а в протоках оно повышается всего до 230—360 мм; затем, по опытам, через неко­торое время после холецистэктомий, давление в протоках падает до 30—40 мм и иногда до нуля, а расширение их все же остается значительным. Объяснения этому факту нет у авторов, но я ду­маю, что здесь могут быть две возможности:

Первая — сильно развитой жом желчного протока (сфинктер Оddi) и вторая — следующая за спазмом жома атония всего пе-ченочно-желчного протока.

Выделение желчи зависит от очень чувствительных рефлексов, возникающих под влиянием химических или нервных раздражений. Истечение же ее зависит от взаимоотношений гладкой мускула­туры желчного пузыря, печеночно-желчного протока и жома желч­ного протока. Для того, чтобы желчь попадала в кишку, надо, чтобы мышцы пузыря и протоков сокращались, а жом расслаблялся.

Rost, наблюдая холецистэктомированных собак и проверяя выделение у них желчи при помощи дуоденальной фистулы, при­шел к заключению, что в первые дни и недели желчь выделяется у таких животных постоянными каплями в кишку. Впоследствии такой тип выделения желчи меняется: наступает нормальное выде­ление, т. е. желчь начинает поступать в кишку только под влия­нием известных раздражений. На основании этих опытов можно притти к заключению, что внепеченочные желчные протоки могут иногда принимать на себя роль пузыря в смысле накопления в себе желчи.

Опыты Rost'a были подтверждены потом Klee и Klupfel`eм. Последние, согласно с Rost'oм, устанавливают, что опытных животных можно разделить на две категории: во-пер­вых, таких, у которых некоторое время спустя после холеци-стэктомии наступает нормальное желчеистечение, т. е. под влия­нием только раздражения и, во-вторых, таких, у которых прохо­ждение желчи в кишку наблюдается и в промежутке между раз­дражениями.

У некоторых собак нормальный тип восстанавливается доволь­но скоро, а у других через полгода еще наблюдается постоянное истечение желчи в кишку. У животных первой категории, у которых протоки брали на себя функцию желчного пузыря, Rost находил в папилле сильный и широкий жом Oddi и видел расширение внепеченочных протоков, а желчь выделялась из дуоденального свища только под влиянием раздражения (введения в кишку альбумоз или Witte - пептона) и менялся ее характер: она из жидкой и оранжевой делалась более густой и зеленой или буроватой (как в желчном пузыре).

У собак второй категории Rost находил узкий, и слабый жом Oddi и расширения внепеченочных протоков не видел.

Таким образом, одно объяснение для расширения внепеченоч­ных протоков можно искать, на основании приведенных исследо­ваний, в сильно развитом жоме Oddi и последовательном рас­ширении dd. hepatici et choledochi под влиянием восстановления функции жома.

В других же случаях при слабом жоме и установившейся потом недостаточности его, желчь в больших или меньших коли­чествах почти постоянно вытекает в кишку, давление в желч­ных протоках не увеличивается и тогда они остаются нерасши­ренными. Однако и здесь возможно еще предполагать наступле­ние расширения внепеченочных протоков при известных условиях (атонии).

Представим себе более или менее длительный спазм жома Oddi, благодаря которому наступило расширение протоков. Спазм жома прошел и потом наступила недостаточность его, а протоки тем не менее могут остаться еще расширенными в результате по­тери упругости стенок протоков, — атонии их. Это тем более воз­можно, что мускулатура протоков выражена в общем довольно слабо. Получается то же, что мы наблюдаем иногда после прехо­дящей закупорки мочеточников.

Я уже давно клиническими наблюдениями доказал, что расши­рение мочеточников и некоторые заболевания почек зависят от атонии мочеточников; из моих учеников Алксне¹(Алксне. Операции на пояснично-тазовой части мочеточника. СПБ. 1907.) и Караффа-Корбут ²(Караффа-Корбут. Значение мочеточников в этиологии почечных забо­леваний. СПБ. 1908.) подтвердили это своими прекрасными эксперименталь­ными работами.

По отношению к печеночно-желчному протоку я тоже допу­скаю возможность наступления атонии стенок его³ (Проф. Федоров. К хирургии желчных путей. Русский врач. № 1. 1904 г.) и, на осно­вании опытов Judd и Маnn'а и Rost'a, считаю возможным объяснять в одних случаях атонией, а в других индивидуально сильным жомом Oddi явное противоречие в наблюдениях Mayо Rоbsоn'а и Kehr'a, которому тоже нельзя отказать в огромном опыте и наблюдательности.

При операциях на желчных путях мне приходилось встречаться изредка с расширениями холёдоха, иногда шириной до указатель­ного пальца при свободной, проходимой для зонда папилле и от­сутствии в протоке камней, а в анамнезе и желтухи, т. е. при отсутствии явлений препятствия для оттока желчи по холедоху. В подобных случаях можно думать о первичной атонии протока на почве заболевания его нервного аппарата.

Атония, хотя бы мочеточников, — явление не постоянное и не стоящее в абсолютной зависимости от полноты и длительности закупорки. Мышечная и эластическая ткани каналов в одних слу­чаях восстанавливаются быстрее, в других медленнее, наконец, в третьих, не восстанавливаются вовсе. Не малое значение имеет также и инфекция, присоединяющаяся к механическому препят­ствию.

В виду этого я и думаю, что у человека, если принять во внимание возможность атонии печеночно-желчного протока после иссечения пузыря в одних случаях и наличие сильного жома у папиллы в других, то можно допустить наступление непоправимой атонии протоков и постоянного расширения их, или только более или менее длительного такого состояния, а потом и restitutionis ad integrum.

Этим было бы тогда объяснено то разногласие, что одни авторы находят расширение внепеченочных протоков после холецистэктомии, а другие его отрицают.

После иссечения пузыря вместе с пузырным протоком, пузырь не регенерируется, но если оставить более значительную часть d. cystici, то впоследствии она иногда растягивается, и получается образование, до некоторой степени напоминающее и даже заме­няющее желчный пузырь.