Внутренние желчные свищи

Таким образом соустия или, как их еще называют, внутренние свищи желчных путей образуются во время острого перихолеци-стита, благодаря гнойному расплавлению инфильтрата и перфорации стенок соприкасающихся органов, или же, при менее бурном тече­нии процесса, благодаря непосредственному спаиванию изъязвлен­ной стенки пузыря со стенкой кишки или желудка. В последнем случае образуется непосредственное соустие пузыря с желудком или пузыря с кишкой, в первом же при помощи полости абсцесса, в который открываются оба перфорированных органа. В конце концов и здесь по мере уменьшения полости абсцесса может на­ступить непосредственное сообщение двух органов. Но патолого-анатомические отношения будут все же сложнее и серьезнее, чем это наблюдается при менее бурном течении процесса. Затем, если в полость гнойника из пузыря выпали камни, то они могут в ней остаться и не попасть в отверстие в кишке или желудке. Таким образом происходят желчные камни, находимые при операциях среди сращений в брюшной полости. На самопроизвольное обра­зование соустий между желчным пузырем и кишечными петлями или желудком смотрели одно время как на „целебную силу при­роды". Нет никакого сомнения, что прорыв нагноившегося желч­ного пузыря в какую-либо кишку или желудок много лучше, чем в брюшную полость, так как спасает больного от смерти, а иногда через образовавшееся соустие отходят и камни и выделяются потом нормально per anum. Однако больные не много выигрывают от этого, так как обыкновенно не излечиваются от основного стра­дания. Чрезвычайно редки случаи отхождения через соустие всех камней и потом полного заращения этого соустия. Поэтому конечно

лучше всего, если при помощи своевременного оперативного вме­шательства будет удален воспаленный желчный пузырь раньше чем образуется „внутренний свищ" (со­устие). При операциях спайки и инфиль­траты встречают чаще всего между желч­ными пузырем, duodenum, пилорической частью желудка и сальником; реже с по­перечно-ободочной или тонкой кишкой. Что же касается образования внутренних свищей (соустий), то самыми частыми бы­вают свищи в duodenum, затем в colon, реже в желудок и совсем редко в тонкую кишку. В исключительных случаях свищи или соустия наблюдались между двумя и даже тремя органами. Так, в случае Voel-cker'a прободение желчного пузыря про­изошло в трех местах, и образовались свищи в желудок, в duodenum и ободочную кишку. Doyen видел прорыв нагноившегося пузыря в duodenum, ободочную кишку и привратник, в результате чего образо­валось нагноение (suppuration interstitielle diffuse) в подслизистой вокруг pylorus'a, вызвавшее явления полного стеноза последнего (рис. 101).

Также довольно редко наступает перфорация пузыря на его задней поверхности, при­лежащей к печени: в таких случаях образуется пече­ночный гнойник, в кото­рый могут вывалиться и камни. Исключительными, казуистически редкими являются перфорации с выхождением желчи и камней в почечную ло­ханку при посредстве паранефритического аб­сцесса, или даже непо­средственно в мочевой пу­зырь (рис. 102). Через образующиеся соустия могут проходить любой величины желчные камни, включительно до закупоривающих просвет кишки и вызывающих тем тяжелую картину volvulus'a. Bland-Sutton приводит два инте­ресных рисунка закупорки большими желчными камнями тонкой кишки и даже flexurae sigmoideae (рис. 103, 104).¹ (Delageniere. Archives provinc. de Chirurgie. 1913 Т. 22. № 4, p. 193.) Деляженьер (Delageniere—1912) тоже приводит случай, когда ему при закупорке тонкой кишки вблизи coeci удалось при помощи энтеротомии удалить желчный камень величиной с малое куриное яйцо и спасти жизнь больной. Большею частью и врач и больные бывают довольны, когда после приступа желчной колики peranum отходят камни. Конечно это очень приятно, особенно, если отошли небольшие камни

Рис. 101. Стеноз привратника желудка, образовавшийся на почве прорыва гнойника желчного пузыря в подслизистую привратника (Doyen)

Рис. 102. Прорыв гнойного калькулезного холеци­стита в околопочечную клетчатку. (По Doyen'y).

Рис. 103. Желчный камень, за­купоривший просвет тонкой кишки (Bland-Sutton)

Рис. 104. Желчный камень, ущемлен­ный в просвете flexura sygmoideae (Mainard-Smith)

Может быть они отошли и не все, может быть колики будут по­вторяться еще и не один раз, но важно, что есть основание думать, что камни выделились нормальным путем, т. е. через пузырный проток. Выхождение же с испражнениями большого камня заста­вляет думать о другом пути—о пути через соустие, образовавшееся между пузырем, и каким-либо участком кишечного тракта.

До сих пор еще не выяснено точно, какой величины камни могут проходить через пузырный проток и потом через нормаль­ную папиллу, но большинство опытных хирургов полагает, что таким путем в кишки проходят камни, величиной не больше го­рошины. Все же камни большой величины выделяются наружу или благодаря краевому омертвению папиллы вокруг ущемленного камня, или через свищи (соустия) между желчным пузырем и про­токами, с одной стороны, и желудком и кишками—с другой.

Что касается меня, то при операциях после отхождения с ис­пражнениями больших камней, я, как и другие, находил свищи между желчным пузырем и желудком или кишками, или плотные спайки между этими органами. Я на основании своих случаев, в которых желчные камни выходили per vias naturales (per anum или через желудок) без нарушения целости желчных протоков, полагаю, что величина их не превосходит 1 см в диаметре.