Холангит cholangitis

Я говорил уже о том, что воспаление мелких печеночных про­токов — холангит или ангиохолит — развивается вследствие попа­дания в протоки инфекции из желчного пузыря или ducti chole-dochi (восходящая инфекция), или же из общего тока крови и, наконец, из крови воротной вены (нисходящая или гематогенная инфекция).

Сужения по тракту гепатикуса или холедоха способствуют воспалительным процессам в них. Такая инфекция желчных путей дает некоторые характерные симптомы.

Прежде всего с наступлением холангита желчнокаменная бо­лезнь сразу принимает тяжелое течение. Быстро ухудшается общее состояние, появляется упадок сил и совершенно исчезает аппетит. Температура резко поднимается, обыкновенно с потрясающими ознобами, и бывает сначала интермитирующего характера, а впо­следствии может принять тип febris continuae. Кроме того, наблю­даются желтуха, увеличение печени и селезенки, рвота, сильная жажда. Боли обыкновенно не усиливаются и даже исчезают. У не­которых больных развивается буйный бред.

Желчь при холангите делается обыкновенно мутной, темнозеленой или бурой, содержит примесь слизи или гноя и делается более густой, тянущейся. Иногда такая желчь принимает гни­лостный запах. Grube и Graff указывают однако на то, что по виду желчи не всегда можно судить об ее стерильности, потому что прозрачная, оранжевая (нормальная на вид) желчь содержит иногда множество бактерий и, наоборот, мутная и темная бывает стерильной. Это, конечно, справедливо, хотя и встречается редко. Но самое главное это то, что физические и химические свойства желчи меняются не столько от присутствия в ней бактерий, сколько от застоя ее и примеси воспалительных продуктов. А так как при холангитах в огромном большинстве случаев имеется налицо и за­стой желчи, то можно сказать, что при холангитах желчь почти постоянно бывает мутной и темнее нормальной.

[Гнойники в печени, которые могут образоваться при холангите, протекают при картине более или менее острой пиэмии и только при большом гнойнике можно ожидать какие-либо объективные местные симптомы. Маленькие множественные гнойники дают не­которое общее увеличение печени и болезненность ее при ощупы­вании, но так как холангит и без гнойников дает те же явления, то диагносцировать их является часто невозможным. Только дли­тельная пиэмическая температура говорит в таких случаях за гнойники. Интересно, что маленькие одиночные гнойники печени могут иногда инкапсулироваться, и тогда наступает выздоровление. В большинстве же случаев без оперативного вмешательства на­ступает смерть.

Как на пример тяжелого холангита, развившегося после непо­средственного попадания инфекции из кишки во внутрипеченочные желчные протоки, укажу на следующий случай:

У 36-летней больной были по поводу камней сделаны холецистектомия и вскрытие желчного протока, который был дренирован. Меньше чем через месяц после опе­рации больная выбыла из клиники в хорошем состоянии, с вполне зажившей раной. Операция была сделана 5 мая 1909 г., и до июля больная чувствовала себя хо­рошо, когда вдруг появились: приступ болей и желтуха, затем начались поносы; желтуха с того времени не исчезала, лишь слегка меняясь в интенсивности. С августа стала повышаться температура. Больная опять поступила в клинику 26/IX, причем было отмечено следующее: резкое истощение и резкая желтуха, раз­витие вен вокруг пупка; печень на 3 ¹/₂ пальца ниже пупка, она плотна, но безболезненна, край ее острый. В моче пигменты, стул обесцвечен. Температура утром 37,3°, вечером 38,5⁰. 14 октября под хлорофмно-эфирным наркозом операция (разрез по Kocher'y): общий печеночный и желчный протоки заращены и сдавлены руб­лями, просвета их найти не удалось. Поэтому сделано соустие между петлей тонкой кишки и расширенными до толщины карандаша внутрипеченочными прото­ками у края передний поверхности правой ноли печени (геплто-холангиоэнтеростомия). Ниже этого соустия, для уменьшения опасности заражения печени из кишки, между отводящей и приводящей петлями последней наложено соустие. Вначале операция хорошо повлияла на больную: желтуха заметно уменьшилась, количество пигментов в моче — тоже. Появилась окраска стула; температура стала нормальной и рана зажила per primam. Вообще течение до второй поло­вины ноября было гладкое, больная начала уже ходить. Со второй половины ноября стала повышаться температура; сначала по временам, а с 28 ноября она стала постоянно повышенной, неправильного типа с большими подъемами почти до 40°. Вместе с тем появились боли в области печени, ознобы, упадок сил. При этих явлениях больная и скончалась. 13 декабря на аутопсии найдено: обширные спайки печени с пристеночной брюшиной; кишечная петля, пришитая к печени, плотно приращена; ее слизистая оболочка окрашена желчью в коричневый цвет. Желчный проток проходим со стороны кишки на 5¹/₂ см, на месте слияния про­токов резкое сужение (заращение) на коротком расстоянии. В правой доле печени — абсцесс величиной с яблоко наполненный гноем и желчью; гноем и желчью напол­нены и все расширенные желчные ходы. В нижней полой вене кровь смешана с гноем и имеет серый цвет. Правое легкое покрыто все по поверхности гнойни­ками, особенно в нижних отделах; мутный кровянистый выпот в обеих плеврах. Diagnosis anatomica: Cholangitis purulenta; abscessus hepatis et pulmonum.

Эпикриз. В данном случае инфекция попала в желчные пути через соустие между ними и тонкой кишкой, и первые кратковре­менные подъемы температуры во второй половине ноября нужно считать началом холангита. С 23 ноября к холангиту присоедини­лись общие явления сепсиса и постепенно образовались гнойники в печени и метастатические гнойники в легком. Судя по подъемам температуры, бывавшим до наложения соустия, холангит в более слабой степени был и раньше, чему благоприятствовал застой желчи в протоках. После наложения соустия, вследствие насту­пившего оттока желчи холангит затих, и температура упала до нормы. Но потом холангит вспыхнул с новой силой, благодаря, очевидно, более вирулентной инфекции, попавшей в желчные пути из кишки.

Можно различать несколько клинических форм холангита:

1. Когда папилла по клиническим симптомам непроходима, холедох расширен и содержит гной, но камни только в пузыре, а клинически наблюдается картина полной острой закупорки холедоха. В этих случаях надо удалять пузырь, вскрыть холедох, осмотреть, зондировать и дренировать его для отведения инфици­рованной желчи, если данные исследования во время операции, говорят больше в пользу воспалительного сужения папиллы. В противном случае (рак, очень трудно удалимый камень в папилле у слабых больных) делать внутренний свищ (холедохо-гастро- или дуоденостомию).

2. При заполнении внепеченочных желчных путей песком и кли­нической картине хронически протекающего холецистита и холан­гита, без бурных явлений, следует удалять желчный пузырь, осво­бождать ходедох от песка и заканчивать операцию наложением внутреннего соустия.

3. При хронических или острых холангитах с постоянной или перемежающей желтухой, увеличенной селезенкой и со слабыми коликами, на операции часто находят папиллу проходимой. Уда­ление пузыря и наружный дренаж протока дают здесь иногда хо­роший результат в случаях, не поддающихся терапевтическому ле­чению.

4. При острой желтой атрофии печени отведение желчи наружу дает плохие результаты, и потому нужна большая осторожность в показаниях к операции.

В заключение должен указать еще на то, что иногда даже тя­желые холангиты, с вонючей желчью, слизью, камнями или не­оформленными отложениями из желчи в протоках, протекают при нормальной или субфебрильной температуре. Для примера укажу на упомянутую выше (в гл. III) историю болезни (№ 114): холангит длился у мальчика, судя по словам его родителей, в течение 10 лет, вызвал хроническую желтуху и давал по временам колики. При операции во всех желчных путях найдены были кашицеоб­разные осадки и густая с запахом желчь, из которой были культивированы диплококки, кишечная палочка и анаэроб (bас. реrfringens). Бывала ли у мальчика раньше повышенная температура — сказать трудно, ¹ (Родители больного не могли дать никаких указаний.) но, при поступлении в клинику и во время пре­бывания его в ней, до операции температура была нормальной, несмотря на такую массу инфекционного материала в протоках. Мне кажется, что неполная закупорка d. choledochi в этом случае может объяснить такую температуру.

Еще случай: Больная Тимоф. Зоя, 40 л. С 1926 г. наружный свищ желчного пузыря, выделяющий то желчь, то слизь, то камни. 25 окт. 1928 г. разрез по К э р у и иссечение желчного пузыря со свищем и небольшим участком брюшной стенки. Пузырной проток был запаян в рубцовый инфильтрат, толщиной больше мизинца и очень короткий. Культя пузырного протока была промазана карбол. кислотой, зашита и потом обшита еще кэтгутовыми швами. Пузырная арт. перевязана от­дельно. Брюшная рана зашита наглухо. В рубцово-измененном пузыре было два больших бочковидных камня и несколько малых многогранных. Со второго дня после операции желтуха и т-ра 38^о—40° и потом ахоличный стул.

5/XI 1928 г. в виду выяснившейся картины непроходимости холедоха и вы­сокой т-ры (в начале можно было думать о неполной непроходимости) брюшная стенка вскрыта по старому рубцу.

Перитонита нет. Холедоха не видно. Найдена культя пузырного протока и с нее сняты три шва — показалась желчь. Далее выяснилось, что имелся пристеночный, дефект холедоха у места впадения пузырного протока, стянутый швами, благодаря чему просвет холедоха был сужен. Заложен Т-образный дренаж в гепатикохоледох. 10 XI. Часть желчи идет в кишечник (стул хорошо окрашен), желтуха гораздо меньше, но т-ра не ниже 38° (холангит). 2/ХII — смерть. На аутопсии: гнойники с песком в печени и гнойники в почках. Внепеченочные протоки проходимы и камней нет.

Эпикриз. В данном случае глубоко наложенная на пузырный проток лигатура съуживала просвет холедоха и вызвала затрудне­ние для оттока желчи, что повело в свою очередь к инфекции желчных путей — холангиту.