Література:

1. Волкова Г.А. Методика психолого-логопедического обследования детей с нарушениями речи. Вопросы дифференциальной диагностики: Учебно-метод. пособие. – СПб.: Детсво-Пресс, 2004. – 144 с.

2. Выготский Л.С. Психология. – М.: Эксмо-Пресс, 2000. – 235 с.

3. Выявление и преодоление речевых нарушений в дошкольном возрасте: Методическое пособие / Сост. И.Ю. Кондратенко. – М.: Айрис-пресс, 2005. – 224 с.

4. Калягин В.А., Овчинникова Т.С. Энциклопедия методов психолого-педагогической диагностики лиц с нарушениями речи: Пособие для студентов, педагогов, логопедов и психологов. – СПб.: КАРО, 2004. – 428 с.

5. Кирьянова Р.А. Комплексная диагностика и ее использование учителем-логопедом в коррекционной работе с детьми 5-6 лет, имеющими тяжелые нарушения речи. – СПб.: Каро, 2004. – 368 с.

6. Кулачківська С.Є., Ладивір С.О. Я – дошкільник (вікові та індивідуальні аспекти психічного розвитку). – К.: Нора-прінт, 1996. – 108 с.

7. Немов Р.С. Психология: Учебник для студентов высших педагогических учебных заведений: В 3 кн. Кн. 3: Психодиагностика. Введение в научное психологическое исследование с элементами математической статистики. – М., 1993. – С. 73–79.

8. Піроженко Т.О. Мовленнєве зростання дошкільника. – К.: Грайлик, 1999. – 39 с.

9. Психолог в детском дошкольном учреждении: Методические рекомендации к практической деятельности. – М., 1996. – С. 29–30.

10. Шпицына Л.М. Психолого-педагогическая консультация. – СПб, 1999. С. 47–54.

УДК 616.89-008.434.5

Діагностична характеристика мовленнєвої та рухової сфери дітей з постопераційною моторною афазією Андрій Савицький19

Проблема афазії та відновлювального навчання протягом вже багатьох років залишається актуальною і все більше привертає увагу фахівців в галузях психології, нейропсихології, нейролігвістики, логопедії.

За більш як сторічний період свого розвитку афазіологія зібрала величезний теоретичний та практичний матеріал з методики відновлювального навчання та нейропсихологічної реабілітації хворих на афазію.

Однак, не дивлячись на велику кількість дослдіжень, галузь, що розглядається, потребує подальшого розвитку досліджень, особливо це стосується проблем афазії у дітей. Адже феномен втрати вже сформованного мовлення та поступове повернення мовленнєвих функцій у дітей відбуваються хоча і за дуже схожим сценарієм, порівняно з дорослими, але, в той же час, досить специфічно і парадоксально.

У дітей афазія виникає як результат черепно-мозкової травми, видалення пухлинного утворення або інфекційної хвороби.Останнім часом ми спостерігаємо збільшення кількості дітей, які потребують оперативного втручання при видаленні злоякісної пухлини головного мозку. Сучасний рівень нейрохірургії дозволяє проводити складні операції на структурах головного мозку, зберігаючи життя дитині.

Але, якими б не були сучасні технічні засоби мікрохірургії головного мозку та професіоналізм нейрохірургів, операції з видалення пухлин спричиняють важкі порушення фізіологічних та психологічних функцій дитини. Особливо небезпечними є ті випадки коли гліобластома розташована в глибинних відділах головного мозку. При виконанні операцій такого рівня складності часто спостерігаються важкі розлади в руховій та мовленнєвій сфері дитини.

Повна або часткова втрата мовлення внаслідок операційного втручання в мозок дитини спостерігається у разі локального ураження структур лівої півкулі мозку у праворуких. Операції на правій півкулі у праворуких дітей не продукують проявів афазії, що в свою чергу підтверджує позиції афазіологів про локалізацію мовленнєвої функції в провідній півкулі мозку.

Повну втрату мовленнєвої та частково рухової діяльності у дітей ми спостерігали після оперативного видалення гліобластоми з глибинних структур мозку при доступі зліва. Особливою складністю відрізнялись діти у яких злоякісна пухлина була локалізована в мозолистому тілі, ще й проросла в бокові шлуночки, стовбур мозку, протилежну праву півкулю.

Ураження домінантної по мовленню лівої гемисфери мозку спричиняє розлад мовлення дитини, при якому системно порушуються усі види мовленнєвої діяльності. Також до втрати мовлення додається параліч правої сторони тіла дитини у вигляді гемипарезу, що в свою чергу робить дитину нерухомою.

Протягом двох тижнів після перенесеної операції дитина не здатна до контакту з оточуючим середовищем. Цей період характеризується як критичний і супроводжується різкими змінами температури тіла, кров’яного тиску, ритму дихання, спостерігається набряк мозку. У цей період щодо хворої дитини інтенсивно проводяться реанімаційні заходи.

Після критичного періоду стан прооперованої дитини покращується, що стає підставою для виписування її зі стаціонару нейрохірургічної клініки. На цій стадії постопераційного відновлення ми можемо, більш детально, з’ясувати стан діяльності сенсорних аналізаторів і ступінь розладу психологічних та фізіологічних функцій.

У своєму дослідженні ми спираємося на погляди основоположників афазіології О. Лурії, Т. Ахутіної, Л. Цветкової, Є. Бейн, Т. Бурлакової, М. Шохор-Троцкої та розроблений ними нейропсихологічний підхід до проблеми вивчення та подолання комплексного дефекту при афазії.

Розпочинаючи роботу з вивчення післяопераційного стану дитини в домашніх умовах ми розділили її на три етапи.

На першому етапі передбачалось знайомство з батьками хворої дитини, з даними історії хвороби та проведення серії проб, з метою виявлення стану різних сторін її психічної. Вивчалися можливості для отримання попередніх даних про стан роботи окремих аналізаторів (зорового, слухового, кінестетичного, рухового) і виявити ступінь розладу або збереженості їх діяльності.

На другому етапі проводилося детальне вивчення тих психофізіологічних процесів, які при попередньому дослідженні виявились порушеними.

На третьому етапі ставилось завдання скласти нейропсихологічне заключення за підсумками отриманих результатів, що в свою чергу давало нам можливість кваліфікувати дефект та визначити патофізіологічний фактор, що лежить в його основі.

Вже на першому етапі нейропсихологічного обстеження, який передбачає попередню бесіду з батьками та перший контакт з дитиною, ми відмічаємо складність ситуації, в яку потрапила родина. Батьки прооперованої дитини виснажені емоційно та фізично. Хоча критичний період після операції вже минув, патологічний стан дитини потребує постійного чергування біля її ліжка протягом доби.

Ознайомившись з даними історії хвороби, знімками магнітно-резонансної томографії мозку (МРТ), до та після операції з видаленню пухлини, і з заключеннями спеціалістів інституту нейрохірургії визначається складність проведеної операції, можливі її наслідки та необхідність корекційно-відновлювальної роботи.

При першому знайомстві з батьками хворої дитини ми отримували інформацію про психічний та фізичний стан дитини до нейрохірургічної операції. В одному з випадків батьки, готуючись до видалення пухлини і знаючи про складність таких операцій (гліобластома в мозолистому тілі мозку) та можливість втратити дитину, знімали дитину на відеокамеру протягом місяця. На кадрах відеофільмів ми бачили дитину дошкільного віку, яка стрибала, бігала, їздила на велосипеді, плавала в річці тощо. Рухаючись дитина багато та емоційно розмовляла, вступаючи в діалог з дорослими та з іншими дітьми. Окремо проводились зйомки виступів дитини на святах та ранках в дошкільному навчальному закладі, який вона відвідувала до операції. Зафіксована мовленнєва діяльність дитини до операції за всіма ознаками відповідала рівню мовлення дитини згідно з віковою нормою.

Отримавши первинну інформацію про перебіг хвороби та з’ясувавши, які зміни відбулися в особистості дитини, як операція вплинула на її емоційну сферу і саме відношення дитини до свого хворобливого стану ми розпочинали безпосередній контакт з дитиною.

Дослідження патологічного стану дитини ми розпочинали з аналізу її рухових функцій, що не потребує мовленнєвих форм спілкування.

Наводимо приклад одного з таких обстежень. Хворий М., 6 років.

Дитина майже нерухома. Провівши пробу на пасивне згинання та розгинання в суглобах верхніх та нижніх кінцівок, нами було відмічено порушення тонусу м’язів в правій руці та нозі дитини. Патологічний стан м’язового комплексу правої сторони тіла характеризується як геміпарез. Будь-яке торкання та спроби рухати уражені кінцівки викликають у дитини біль та супроводжувались протяжними стонами з вимовлянням звуків „ а-а-а ” та „ у-у-у ”. Права рука зігнута в лікті та приведена до грудей. Кисть правої руки міцно стиснута в кулак. Передня та задня групи м’язів правої ноги напружені. Відмічається гіпотермія шкіри правої сторони тіла, візуально праві кінцівки значно тонші за ліві.

Для подальшої діагностичної діяльності з визначення рухових функцій хворої дитини ми давали словесні інструкції, щодо зміни пози тіла. Звернене до неї мовлення вона чула і розуміла, виконуючи запропоновані дії. Проби на активне згинання та розгинання лівої ноги і руки не виявили ні яких порушень в реалізації рухової програми. Проба на підрахунок пальців лівої руки (почергове торкання великим пальцем чотирьох інших) теж не виявила порушень в дрібній моториці. Під час обстеження було виявлено лише потребу в зоровому контролі дитини за виконанням рухових операцій та дуже уповільнений темп рухів.

При пробах на правих кінцівках ми не отримали від дитини локомоторних функцій, лише спостерігали надмірні напруження (гіперкінези) як в нозі, так і в руці при спробі зігнути ногу. Все це супроводжувалося ще більшим контролем зі сторони зорового аналізатора.

Незначна рухова активність на перших сеансах значно втомлює хвору дитину. Тому виникала необхідність у перервах в діагностиці, під час яких, ми намагалися отримати додаткову інформацію про особливості поведінки дитини в післяопераційний період, зокрема про ті психічні процеси та фізіологічні реакції, які ми не можемо діагностувати за короткий час перших контактів з дитиною.

У процесі обстеження звертається увага на загальний емоційний стан дитини, що має бути враховане у подальшій корекційно-відновлювальній роботі. Так, зі слів батьків ми часто чуємо, що їхня дитина сильно переживає свою нерухомість, труднощі у прийомі як твердої, так і рідкої їжі. Іноді дитина соромиться своєї безпорадності при потребах сходити в туалет.

Все це накладає відбиток на загальний емоційний стан хворої дитини та супроводжується частим плачем і нападами депресії. Часто хвора дитина не відпускає від себе одного з батьків, тримаючи його за руку.

На фоні такого патологічного стану дитини потрібно максимально толерантно провести обстеження орального праксису та стану експресивного мовлення дитини після операційного втручання в ліву півкулю мозку, що дає нам підстави для уточнення лише форми афазії та класифікації мовленнєвого порушення.

При візуальному спостереженні за станом м’язів обличчя багатьох дітей ми визначали значну амімічність лиця. М’язи правої половини обличчя в стані гіпотонусу. З правого кута роту підтікає слина, так само з правого ока тече сльоза. Кути ока і правої сторони ротика дитини опущені. На відміну від лівої щоки, торкання правої щоки долонею дитина не відчуває.

Дослідження орального праксису має відповідати тим же вимогам , що і методи дослідження порушених рухових функцій руки. Суттєвою є різниця, що в організації рухів артикуляційного апарату зорово-просторова аферентація відіграє незрівнянно меншу роль ніж кінестетична аферентація. Тому основна увага при проведенні проб, що аналізують стан орального праксиса, була направлена на вивчення збереженості кінестетичної і динамічної організації відповідного руху.

Запропоновані нами проби показали, що діти не можуть: міцно стиснути губи, надути щоки, висунути та утримувати язик. При цоьму ми не спостерігали парезу м’язів губ та язика. Також при спробі відтворити положення губ або язика, продемонстроване досліфджником (витягування губ, оскал зубів, висовування язика „лопаткою” або „трубочкою”, укладання язика між зубами) діти, як правило, не відтворювали цих рухів, лише намагалися знайти потрібне положення або заміняли його іншим.

Другий етап нейропсихологічного дослідження, був присвячений детальному вивченню порушених психофізичних функцій дитини.

До вивчення розладу мовленєвих функцій ми приступали після аналізу даних дослідження стану рухової та сенсорної сфери дитини. Подальше дослідження відбувалося на основі синтезу цих даних з урахуванням особливостей поведінки прооперованої дитини.

Дослідження імпресивної та експресивної складової мовлення відбувалося паралельно, що давало нам можливість одночасно перевіряти ступінь сприймання та реалізації мовлення.

У більшості випадків, на цій стадії післяопераційного періоду, діти не могли відтворити за педагогом жодного звуку (навіть ізольованого). Складність виявлялась в тому, що діти не могли утворити потрібні уклади язика та губ для фонації потрібного звуку. Хоча у випадках, коли діти дошкільного віку до операції опанували зв’язок звуку з буквою, ми пропонували проби на співвіднесення фонеми та графеми. Помилки при вказуванні рукою на потрібну букву були мінімальними.

Артикуляція голосних звуків, для якої в меншій мірі потрібні уклади язика та губ, була в межах норми. Відмічено назальний відтінок голосних звуків та згасання сили звуку при протяжній вимові.

При дослідженні стану розуміння слів ми пропонували дитині виконувати певні рухи за словесною інструкцією (торкнутися лівою рукою свого носу, вуха, ока; показати пальцем голову, руки, ноги у іграшки). Помилок у виконанні ми не відмічали. Проби на пошук потрібного зображення на картинках теж не становили складності для дитини. Зауважимо лише повільність виконання цих проб та намагання роздивитися картинки в картинки лівим оком. При проведенні проб пов’язаних з напруженням зорового аналізатору ми спостерігали підсилення головного болю у дитини, що не давало нам можливість на перших етапах тривало використовувати зір.

Випадків проговорювання запропонованих слів при проведенні дослідження стану мовлення на ранньому етапі відновлювання ми не спостерігали. Хоча були цікаві психологічні феномени пов’язані із зоровими та слуховими стимулами, які були автоматизовані до операції і мали сильне емоційне підґрунтя. Так, під час перегляду відеофільму, дитина, бачивши себе на святі в садку, починала співати чи промовляти вірш. Артикуляція у такі моменти була достатньо нормативною, лише відмічалося затухання наприкінці рядка. При виконанні пісні дитина зберігала ритмічну структуру твору, що звучав. До-речі, проби на відстукування простих ритмів за слуховим зразком виконувались теж безпомилково.

Важливими у нашому дослідженні були проби на співвіднесення слова з предметом, який воно позначає. Вимовляння слова, яке означає предмет, дитині було не доступним, тому для перевірки співвіднесення слова і предмета, вимовляв назву предмета неправильно. У випадку правильної назви предмета дитина мала відреагувати умовним рухом. У цих пробах була зафіксована збереженість психічних функцій, щодо диференціації звукового складу слова та його міцний зв’язок з предметом, який воно означає.

Хоча і в цій ситуації ми спостерігали цікаві прояви. Слова, що означали предмети, які були в активному словнику дитини, при візуальній демонстрації вимовлялись спонтанно (чашка, тапки, майка).

Дослідження розуміння простих речень не виявило особливих труднощів у дітей, так само, як і розуміння логіко-граматичних структур висловів. У наших пробах ми пропонували дітям виконувати певні дії з предметами за вказаним планом. Так, ми демонстрували предмети (олівець, фломастер, зубна щітка) та просили взяти їх за вказаною чергою і поставити в стаканчик. Виконання дій за заданою схемою не супроводжувалося помилками, хоча й відмічався досить уповільнений темп дії та не впевнені і не координовані рухи лівої руки. Це підтверджує факт залучення до дослідження праворуких дітей. Зазначимо, що в поле нашого зору потрапляли і ліворукі діти, які після аналогічної операції на лівій півкулі мозку теж втрачали нормальну рухову активність правої сторони тіла, але ознак афазії у них ми не спостерігали. Так само, залишились поза зоною нашого дослідження праворукі діти, у яких при операції була локально уражена права півкуля мозку, що теж не вплинуло на втрату мовлення.

Після проведення первинних досліджень цієї категорії дітей, ми, на підставі отриманої інформації, могли попередньо класифікувати форму патологічного стану у дітей, що було третім етапом нейропсихологічного дослідження. Аналіз отриманих даних при проведенні функціональних проб для визначення ступеню ураження рухової сфери дитини дає нам чітку картину розладу не тільки відчуттів в контрлатеральних кінцівках, а і порушення локомоторних процесів. Потенційна сила м’язів залишалася збереженою, але потрібний рух не відтворювався. Імпульс руху втрачав свою вибірковість і не знаходив свого адресату, що , в свою чергу, викликало дифузне скорочення м’язів як агоністів, так і антагоністів. Це явище носить назву „аферентний парез”. Ми класифікували цю форму рухових порушень як аферентну кінестетичну атаксію. У більшості випадків ці порушення були результатом ураження задніх відділів коркового ядра рухового аналізатора, що призводить до розпаду топологічного синтезу або порушення кінестетичних схем рухів, які лежать в основі побудови рухового акту.

Розгляд кінестетичних форм апраксії і порушення орального праксису у досліджуваних дітей підводять нас впритул до класифікації розладу. Порушення, які ми описали вище, виявляються в разі апраксичних розладів роботи артикуляційного апарату, особливо у випадках мовленнєвої артикуляції. Ці порушеня артикуляцій складають головний симптом моторної афазії, яка може бути наслідком порушень кінестетичної (аферентної) складової організації рухового акту.

Характерною особливістю цієї форми моторної афазії є те, що на передній план виступають саме труднощі в утворенні потрібних артикулем. Характерним є і той факт, що хворий, якій з великою складністю артикулює окремі звуки, може, порівняно легко, вимовити цілу фразу (пісню, вірш).

Результати проведеного дослідження дозволяють правильно кваліфікувати дефект дитини, виявити порушення рухової, мовленнєвої, пізнавальної, особистісної сфер, що має бути враховано при організації диференційованої корекційно-відновлювальної роботи з дітьми хворими на постопераційну афазію.