Задача 28

Больная Б-а Т.И. 56 лет, пенсионерка, жалуется на частые головные боли, отечность век, кистей рук по утрам, обычно после приема соленой пищи, частые гипертонические кризы.

Впервые повышение АД зарегистрировано в 40-летнем возрасте. АД тогда колебалось от 150/90 до 160/100 мм рт ст. Лечилась клофелином с хорошим эффектом, АД снижалось до 130/80 мм рт ст. Однако лекарства принимала нерегулярно. В последние 5-6 лет самочувствие ухудшилось, АД повысилось до 180/105 мм рт ст., часто появляются гипертонические кризы, при этом отмечается внезапное повышение АД до 230/120 мм рт ст., сопровождающееся головной болью, тошнотой, головокружением, сонливостью, отечностью лица, Возникновение кризов часто связано с резкой переменой погоды или употреблением соленой пищи.

Гипертонические кризы обычно купируются введением лазикса и сернокислой магнезии, однако после купирования криза наблюдается выраженная слабость, сердцебиение и перебои в работе сердца, а также ощущение "ползания мурашек", онемения в руках и ногах. Постоянно принимает коринфар ретард с неполным эфектом - АД колеблется от 160/100 мм рт ст. до 180/105 мм рт ст.

Родители болели гипертонической болезнью. Мать умерла от инсульта, отец - от инфаркта миокарда.

Больная до 55 лет работала участковым терапевтом, последний год - пенсионерка.

Менопауза с 50 лет. С этого времени прибавила в весе 13 кг.

Объективно: состояние удовлетворительное, избыточного питания с преимущественным отложением подкожной жировой клетчатки на животе и туловище.

Рост - 162 см, вес - 80 кг. Небольшая отечность век. Пульс 82 в мин., напряжен, с редкими экстрасистолами. АД на обеих руках при первом измерении 195/110 мм рт ст., при повторном измерении через 3 мин. - 190/106 мм рт ст. Граница относительной сердечной тупости в V межреберье - на 1 см кнаружи от 1. medioclavicularis sin. Прощупывается усиленный верхушечный толчок. Акцент II тона на аорте, шумов нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.

Лабораторные данные:

калий плазмы 3,6 ммоль/л, натрий плазмы 140 ммоль/л, холестерин 6,5 ммоль/л, коэф. атерогенности 4,5, креатинин сыворотки крови 0,11 ммоль/л.

Общий анализ мочи без изменений.

Глазное дно: Артерии сужены, венулы расширены. Сосок зрительного нерва не изменен.

ЭКГ имеет следующий вид:

Диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск-4.

Лечение:1. Похудание.

2. Необходимо назначение Эналаприла 10 мг 2 раза в день

3 Добавить мочегонное средство Гипотиазид 0,025 каждый день.

Задача 29

Больной В., 56 лет, по специальности - слесарь-сборщик, обратился к врачу медсанчасти по месту работы с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую половину шеи, возникающие при минимальной физической нагрузке (практически не может выполнять обычную работу у станка). Боли сопровождаются появлением холодного пота, возникает чувство страха. Подобные боли, но менее интенсивные и без иррадиации в шею, появились пять дней тому назад утром при ходьбе на работу; боли проходили при остановке. По этому поводу к врачу не обращался. Сегодня утром, когда шел на работу, боли возникли повторно при медленной ходьбе на расстояние 50 метров; они были более интенсивные, и впервые появилась иррадиация в шею и левую руку.

В анамнезе у больного имеется артериальная гипертензия, выявлена три года назад при профилактическом осмотре. По этому поводу не обследовался и не лечился.

Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Избыточного питания - вес 90 кг при росте 170 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, напряжен, число сердечных сокращений 84 в мин. АД = 170/105 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. В легких - жесткое дыхание, выдох удлинен, единичные сухие хрипы (больной - курильщик с двадцатипятилетним ?стажем?). Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Пульсация артерий стоп ослаблена.

В момент осмотра развился очередной приступ болей за грудиной. Врач срочно снял ЭКГ на высоте болей.

Диагноз: Основной; ИБС. Впервые возникшая прогрессирующая стенокардия.

Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит.

Диф. диагноз: ОИМ.

Лечение:1. Абсолютное показание к госпитализации.

2. Аспирин в дозе до 325 мг.

3. Гепарин 80 Ед на кг веса болюсно, затем капельно 18 ед/кг/ч, пока не прекратятся болевые приступы.

4. в-блокаторы нельзя, т.к. страдает ХОБ, нифедипин тоже, поэтому верапамил 80-360 мг/сут.

5. Плановая терапия.