Задача 53

Женщина 27 лет, домашняя хозяйка, жительница Санкт-Петербурга. В анамнезе ? хронический тонзиллит, аллергический риноконъюнктивит в период весеннего цветения растений (в это время принимает гисманал).

Заболела примерно через 6 месяцев после вторых родов (беременность и роды протекали благополучно). Появились ? субфебрильная температура, боли в коленных и голеностопных суставах с небольшим их опуханием, без покраснения. На голенях тогда же появились болезненные одиночные подкожные узлы синюшно-красного цвета, выступающие над поверхностью кожи.Посоветовалась со знакомым врачом, принимала метиндол, гисманал, ? после чего боли в суставах уменьшились, температура нормализовалась, на голенях ? на месте узловатых образований ? осталась лишь пигментация. Однако через 2 недели состояние вновь ухудшилось (связывает ухудшение с употреблением молока, которое раньше переносила хорошо). Температура повысилась до 38,3 - 38,7њ, появился частый жидкий стул (от 2-3 до 5-6 раз в сутки) с тенезмами и значительной примесью алой крови. Диарея сопровождалась спастическими болями в левой половине живота, которые усиливались перед дефекацией и стихали после стула. К врачу не обратилась, соблюдала ?строгую диету?, принимала несколько дней неоинтестопан, затем имодиум. Диарея сменилась запором на 4 дня, а затем возобновилась, причем примесь крови к стулу стала более значительной. Обратилась к врачу.

При осмотре ? состояние средней тяжести. Температура 37,6њ. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД = 130/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких ? без существенных изменений. Живот несколько втянут, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, мягкая безболезненная. Имеется небольшая припухлость голеностопных суставов.

В анализе крови: гемоглобин - 100 г/л; лейкоциты - 12,6 х 10%: базофилы - 1%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 18%, сегментоядерные - 66%, лимфоциты - 7%, моноциты - 3%. СОЭ == 34 мм/час.

Диагноз: Неспецифический язвенный колит.

Обследование: Ректороманоскопия и колоноскопия.

Лечение: 1. Диета 4 б с увеличением количества легкоусвояемого белка.

2 Месалазин в свечах по 0,5 3 раза в день, или в виде клизм по 2,0 2 раза в день в течение 2-3 нед, затем перейти на прием 1,0 2 раза.

3 Реаферон по 1 млн. МЕ 3 раза в нед в/м.

4 При недостаточной интенсивности преднизолон по 30-40 мг в день.

Задача 54

Женщина 24 лет заболела остро в конце мая после пикника на природе, где играла в волейбол, купалась. Через 2 дня внезапно появилась лихорадка до 38, 5 њ С, тяжесть в пояснице, несильные боли во многих суставах без внешних их изменений, головная боль,. Слабость. Еще через 2 дня появилась краснота на щеках, груди, на предплечьях. Принимала аспирин, предполагая обычную простуду.Через несколько дней боли в суставах утихли, но лихорадка сохранялась; отметила возникновение одышки, болей в груди при глубоком дыхании. В проведенных в поликлинике анализах крови выявлены лейкопения (2,4 х 103) со сдвигом в формуле до миелоцитов (3%), лифмопения (10%), тромбоцитопения (60 000), гипохромная анемия, СОЭ - 35 мм/час. В анализах мочи - умеренная альбуминурия. На Rg-грамме легких -равномерное незначительное усиление легочного рисунка в нижних отделах легких. Была направлена в стационар с подозрением на вирусную пневмонию.В прошлом перенесла корь, редко болела ОРВИ. В стационаре начато лечение пенициллином, сульфаниламидами, в/в вводились сердечные гликозиды, препараты калия, аскорбиновая кислота. Быстрого улучшения состояния не наступало. Сохранялась постоянная лихорадка(37,8 - 38,5 С). Потеряла в весе 7 кг. Появился кожный зуд и крапивница на открытых частях тела. Сохранялась слабость, быстрая утомляемость, головная боль, бессонница, раздражительность, парестезии.

Назначен преднизолон - 10 мг в сутки. Но и это мало изменило течение болезни:сохранялась лихорадка, несильные боли в суставах, явления дерматита, протеинурия увеличилась. На фоне отмены антибиотиков возник двусторонний умеренный выпот в плевральных полостях, который без лечения быстро исчез.

Введение в терапию делагила и диклофенака быстро улучшило состояние больной, поэтому предусматривавшаяся планом обследования ЭхоКГ и биопсия почки (подозревался ?низкодифференцированный коллагеноз?) были отменены.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 38,3 С. Бледная, астеничная. Эритема с шелушением на коже щек, груди, предплечий. Волосы ломкие, редкие. Слегка увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы.На кончиках пальцев - ?блошиные укусы?. Суставы обычной формы, подвижны, при ходьбе - болезненность в коленных суставах. Пульс 102 уд/мин, ритмичный, мягковат. АД 100/65 мм.рт.ст. Границы сердца громкие. Систолический шум и ослабленный I тон на верхушке сердца.В легких - жестковатое дыхание, эфемерный шум трения плевры в задне-нижних отделах справа. Живот мягкий, безболезненный. Умеренный метеоризм. Печень - у края реберной дуги. Селезенка перкуторно слегка увеличена. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих сторон.Невролог выявил признаки астеноневротического синдрома.

При лабораторном обследовании обнаруженыRW++,

Ревматоидный Фактор +,

положительная проба Кумбса,

LE клетки (4 на 1000 лейкоцитов), антинуклеарные антитела в умеренном титре и гемотоксилиновые тельца Гросса.

В дальнейшем течение болезни было волнообразное.