5.20. Психогенные заболевания.

Под психогенными заболеваниями понимают различные расстройства психической деятельности, включающие острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

Сама психическая травма представляет собой сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной «защитной» перестройкой в системе психологических установок. Эта перестройка нейтрализует патогенное действие психической травмы, тем самым предотвращая развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о «психологической защите», как форме реакции сознания на перенесенную психическую травму. Психологическая защита является нормальным повседневным механизмом в сопротивлении организма болезням и способна предотвращать дезорганизацию психической деятельности. При плохой психологической защите легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.

Общим признаком всех психогенных заболеваний является обусловленность их аффективным психогенным состоянием – ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой. Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изменение сознания.

Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других психических заболеваний пользуются критериями К.Ясперса:

1. Болезнь возникает вслед за психической травмой;

2. Содержание психопатологических проявлений вытекает из характера психической травмы, и между ними существуют психологически понятные связи;

3. Все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствует прекращению или ослаблению заболевания.

19. Реактивные психозы.

Под реактивными психозами понимают болезненное расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся неадекватным отражением мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением несвойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.)

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатологической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Клинические проявления.

Разнообразие реактивных психозов в зависимости от характера психической травмы и клинической картины можно условно разделить на три группы:

1. Аффективно-шоковые реакции, возникающие при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы). Они характеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, из-за чего утрачивается контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Они могут протекать по гипокинетическому («мнимая смерть») и гиперкинетическому («двигательная буря») варианту. Продолжительность аффективно-шоковых реакций от нескольких минут до нескольких часов, реже – дней. В отличии от взрослых, у детей отмечается значительная выраженность вегетативных расстройств: замедление пульса,акроцианоз, озноб, гипертермия. Выраженность реакций у детей обусловлена поведением взрослых.

2. Истерические психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности. С истерическими психозами чаще приходится встречаться судебным психиатрам.К ним относятся: псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера (истерическое сумеречное состояние сознания с преобладанием явлений мимоговорения), синдром бредоподобных фантазий, синдром регресса психики («одичания»). Четких границ между отдельными формами не наблюдается. Сознание при них сужено под влиянием аффекта или изменено в виде погружения в фантастические переживания. На период психоза наблюдается амнезия. У детей истерические психозы встречаются крайне редко. Они могут проявится в виде кратковременных состояний пуэрилизма или псевдодеменции.

3. Психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами:

• Реактивные депрессии протекают с различной выраженностью депрессивных переживаний от психологически адекватных переживаний утраты до витальной глубокой тоски с переживанием безысходности, невосполнимости утраты и идеями самообвинения. В зависимости от закономерностей развития депрессивной симптоматики выделяют простую депрессию, истерическую и тревожную. Депрессивная симптоматика возникает обычно через несколько дней после известия о случившемся несчастье. Считается, что в эти дни происходит внутренняя обработка, оценка значимости потери. В момент известия о трагическом событии у части больных может возникнуть истерическая или тревожная депрессия, наблюдаются кратковременные аффективно-шоковые реакции. Они могут представлять опасность для больного, так как в состоянии психомоторного возбуждения с аффективной суженностью сознания человек может внезапно выпрыгнуть из окна, бросится под машину и т.д. При простой депрессии, как правило, не наблюдается аффективно-шоковой реакции, вся клиническая картина исчерпывается депрессивными расстройствами. Тоскливое настроение сочетается с двигательной заторможенностью, замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы на случившемся, отвлечь внимание, переключить мысли на другие события не удается. Будущее рисуется в мрачных красках, возникают идеи самообвинения. Тоскливое настроение усиливается к вечеру и при оживлении воспоминаний. Депрессия сопровождается вегетативными симптомами – расстройством сна, аппетита, такхикардией, потливостью, гипертензией. Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы. При истерическом варианте депрессии аффект тоски бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью, капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведением, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения, как правило, не бывает, или они носят демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять окружающих. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические припадки, расстройства походки, параличи, афония и др. Психогенные галлюцинации обычно яркие, сценоподобные: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой. При тревожной депрессии часто наблюдается аффективно-шоковая реакция гиперкинетического типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой, ажиотированными приступами отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении суицидальных попыток. Выделяют два варианта реактивной депрессии: открытую, при которой имеются все признаки депрессивного состояния, и диссимулятивную, при которой отсутствуют активные жалобы, больные скрывают свои переживания.

• Реактивные параноиды – это бредовые психозы, возникающие вследствие психической травмы. Острым реактивным параноидам обычно предшествует чувство тревоги, беспокойства. Затем остро возникает бред отношения, преследования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Наблюдается изменение сознания по типу аффективно-суженного. Настроение таких больных тревожно-тоскливое с выраженным аффектом страха. В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится поверхностным с кошмарными сновидениями. Иногда по ночам возникают устрашающие зрительные галлюцинации. Психотическое состояние при острых параноидах продолжается 1-5 недель и сменяется постреактивной астенией. Выздоровление сопровождается появлением критики. Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением сверхценных или паранойяльных идей, не выходящих за рамки психотравмирующих обстоятельств. Тематика бреда психологически понятна и связана с реальными ситуациями (обидой, ущемлением интересов, оскорблением и др.). В ситуациях, не связанных с бредом, больные длительное время сохраняют правильное поведение. Реактивный параноид у детей встречается крайне редко. В подростковом возрасте он может возникать при длительном воздействии травмирующих ситуаций. Определенную роль в формировании у подростков бреда играет индуцирующее влияние среды и в первую очередь родителей. Реактивные параноиды у пожилых людей проявляются, как правило, ипохондрическим бредом. Параноидным переживаниям сопутствуют кратковременные периоды с измененным сознанием, тревогой, страхами, слуховыми галлюцинациями, отражающими содержание психической травмы.