Профілактика раптової кардіальної смерті

Первинна профілактика РСС у хворих на ІХС. Згідно з концепцією “трикутника” П.Кумеля, умовами формування РСС у пацієнтів з ІХС є взаємопов’язані фактори:

1. наявність уразливого міокарда (компонентами якого є залишкова ішемія, електрична нестабільність і дисфункція ЛШ);

2. дія різних тригерів (тахікардія, екстрасистолія);

3. на фоні впливу відповідних модуляторів (дисфункція вегетативної нервової системи, найчастіше – зменшення активності її парасимпатичного відділу та зниження “порогу” виникнення ФШ).

Сучаснi уявлення про "аритмогенний" шлуночок включають поєднання механiчної дисфункцiї (внаслiдок розтягнення волокон, iз структурним та електричним ремоделюванням камер серця i кардiомiоцитiв), розладiв функцiї iонних каналiв, iшемiї, наявностi рубця або iншого ураження тканини міокарда, а також порушень провiдностi . З огляду на цей перелiк найкраще розробленi методи оцiнки ризику РСС саме у пацiєнтiв iз структурним захворюванням серця, передусiм тих, якi були реанiмованi пiсля РСС або перенесли раніше епiзоди життєво небезпечних порушень ритму.

Принципи індивідуалізованої оцiнки ризику раптової аритмiчної смертi у пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РСС, зазнали останнiм часом значних змiн. З одного боку, комплекс iнформативних методiв, таких як Холтерiвське монiторування ЕКГ, електрофiзiологiчне дослiдження, реєстрацiя пiзнiх потенцiалiв шлуночків та варiабельностi ритму серця (ВРС), у поєднаннi з ФВ ЛШ та функцiональним класом СН, дозволив точнiше визначати пацiєнтiв з груп високого ризику РСС i пароксизмальної ШТ. Зареєстрованi при Холтерiвському монiторуваннi ЕКГ параметри, такi як кiлькiсть, градацiя і морфологія шлуночкових аритмій, дисбаланс ВРС та коливання тривалостi iнтервалу QT залишаються корисними провiсниками високого ризику при вирiшеннi питання про доцільність здійснення первинної профiлактики РСС шляхом iмплантацiї ІКД чи антиаритмiчної терапiї. Особливо інформативним параметром для передбачення РСС у багатьох дослiдженнях виявилася знижена ВРС, що вiдображає втрату адекватного парасимпатичного захисту серця вiд ФШ. Але найбiльш потужним провiсником ризику життєво небезпечної аритмії, як засвідчило дослідження ATRAMI, було поєднання низької ВРС iз зниженою ФВ ЛШ і порушеною чутливiстю барорефлексу.

Втім, аналiз ЕКГ у пацiєнтiв, реанiмованих пiсля зупинки серця, засвiдчив, що безпосереднiми механiзмами РСС найчастiше є фiбриляцiя або трiпотiння шлуночкiв, а також полiморфна ШТ з високою частотою, а не мономорфна ШТ. На пацієнтів з попередньо документованою стійкою ШТ припадає менше 1% (!) з числа осіб, які щороку помирають раптово у західних країнах. При iнвазивному ВЕФД бiльш нiж у 80% пацієнтів відтворювали стiйку мономорфну ШТ, яка виникала за механiзмом re-entry. Тодi як менш нiж у 50% хворих, реанiмованих пiсля РСС, вдавалося індукувати життєво небезпечну полiморфну ШТ або ФШ. Можна припустити, що механiзм виникнення фатальних аритмiй вiдрiзняється i є значно складнiшим вiд простого кiльця macro re-entry – провідного механiзму формування мономорфної ШТ. Дослiдники визнали, що групу пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РСС, треба чiтко вiдрiзняти вiд пацiєнтiв, в яких iндукується мономорфна ШТ, а ризик життєво небезпечних аритмiй серця не можна повністю oтотожнювати з ризиком РСС. З iншого боку, неiндукування мономорфної ШТ на фонi лiкування антиаритмiчними засобами має обмежену дiагностичну цiннiсть як критерiй ефективностi антиаритмiчної терапiї для індивідуалізованої профілактики РСС, особливо за наявності тяжкого структурного серцевого захворювання.

Виникнення на фоні фіксованого аритмогенного субстрату шлуночкових тахіаритмій з переходом у ФШ не є єдиним безпосереднім механізмом формування РСС. Зокрема, в значної кількості пацієнтів з гострими коронарними синдромами формується “динамічний аритмогенний субстрат” і виникає первинна ФШ. Тоді як в багатьох пацієнтів з хронічною СН безпосереднім механізмом РСС є брадиаритмії. Зважаючи на це, сучасна стратегія стратифікації ризику РСС в осіб iз структурним захворюванням серця не обмежується визначенням критеріїв наявності стійкого аритмогенного субстрату. Вона передусім пов’язана з пошуком маркерів електричної нестабільності міокарда, залишкової ішемії та дисфункції ЛШ (табл. 6 і 7).

Таблиця 6

Чинники патогенезу і методи оцінки ризику РСС у пацієнтів з ІХС

Компоненти патогенезу РСС	Маркери ризику РСС	Методи дослідження
Електрична нестабільність міокарда	ШПР високих градацій Зниження ВРС Збільшення тривалості коригованого інтервалу QT	Холтерівське моніторування ЕКГ Проба з дозованим фізичним навантаженням Електрофізіологічне дослідження
Дисфункція ЛШ	Клінічні прояви СН Порушення глобальної та регіональної скоротливості міокарда Нейрогуморальні розлади	Ехокардіографія Радіоізотопна вентрикулографія, контрастна вентрикулографія Магнітно-резонансна томографія, комп’ютерна томографія серця Дослідження активності компонентів ренін-ангіотензинової і симпатоадреналової систем
Ішемія міокарда	Стенокардія Діагностичні зміни ЕКГ	Проба з дозованим фізичним навантаженням Холтерівське моніторування ЕКГ Стрес-ехокардіографія Ангіографія коронарних артерій

Таблиця 7

Стратифікація ризику РСС у пацієнтів з інфарктом міокарда і серцевою недостатністю

Рекомендації	Параметри і процедури
Параметр корисний для стратифікації ризику	Демографічні показники Фракція викиду ЛШ ВРС, чутливість барорефлексу Об’єм ЛШ
Докази або думка експертів на користь використання процедури або параметру	Шлуночкові екстрасистоли Нестійка ШТ Частота серцевих скорочень у спокої
Аргументи на користь використання процедури або параметру слабші	Пізні потенціали шлуночків Інтервал QT Електрофізіологічне дослідження Альтернуючий Т Турбулентність серцевого ритму Прохідність інфаркт-залежної артерії
Параметр не корисний для стратифікації ризику	Дисперсія QT

Визначальними клiнiчними факторами оцiнки прогнозу виживання у бiльшостi хворих з ІХС і серцевою недостатністю є ФВ ЛШ та функцiональний клас СН за класифікацією Нью-ЙоРССької кардiологiчної асоцiацiї. Серед пацiєнтiв з СН I-II функцiональних класiв загальний ризик смертi вiдносно низький, але 67% летальних випадкiв були раптовими; тодi як при значно гiршому загальному прогнозi виживання лише 29% пацiєнтiв з СН IV функцiонального класу помирали раптово. Отже, при визначенні показань для специфiчної профілактики РСС потрібно використати iснуючi провiсники ризику РСС та передбачити потенцiйну ймовiрнiсть смертi вiд різних причин. Це дозволяє точнiше розробити стратегію лікування.

Зазначимо, що з огляду на результати низки контрольованих досліджень протягом останнього десятиліття були переглянути принципи оцінки ефективності антиаритмiчної терапії методом холтерiвського монiторування ЕКГ. Незважаючи на сильну кореляцiю мiж ризиком РСС i кiлькiстю та градацією зареєстрованих ШЕ у пацієнтів із структурним захворюванням серця, цей метод не виявився надійним індикатором ефективного усунення аритмiї, якiй притаманнi iстотнi спонтанні коливання. Як засвідчило дослідження ESVEM, у пацієнтів, які перенесли ІМ, навiть при нібито ефективному подоланнi злоякiсних ШТ антиаритмiчними засобами у 50% випадкiв вони вiдновлювалися вже протягом наступних двох рокiв. Але ще бiльш небезпечним було те, що водночас з успiшним пригнiченням ШПР певними препаратами класу IC збiльшувався ризик РСС у тривалi термiни пiсля початку лiкування. Ці дані отримані в дослідженнях CAST, CAST-II та ESVEM. Отже, поширена протягом 80-их років гіпотеза про можливість запобігання РСС у пацієнтів з ШПР шляхом усунення тригерів – передчасних шлуночкових скорочень – не була підтверджена. З іншого боку, препарати з групи -адреноблокаторів, власне антиаритмічна ефективність яких щодо подолання ШЕ відносно слабка, виявили здатність зменшувати ризик РСС у різних категорій пацієнтів та запобігати аритмогенній дії препаратів I-го класу.

Таблиця 8

Доцільність застосування -адреноблокаторів для запобігання РСС

Рекомендації	Категорії пацієнтів і тип профілактики РСС
Користь безперечна	Після ІМ, у тому числі в пацієнтів з СН (первинна) Симптомний синдром подовженого інтервалу QT (первинна) Синдром подовженого інтервалу QT – разом з ІКД (вторинна)
Докази або думка експертів на користь використання -адреноблокаторів	Постінфарктні пацієнти, реанімовані після ШТ/ФШ, спонтанна стійка ШТ (вторинна) Безсимптомний синдром подовженого інтервалу QT (первинна) Міокардіальні містки (первинна) Катехоламінергічна поліморфна ШТ (первинна і вторинна)
Аргументи на користь використання -адреноблокаторів слабші	Аритмогенна дисплазія правого шлуночка (первинна)
Немає підстав для застосування	Гіпертрофічна кардіоміопатія (первинна)

Результати Холтерівського монiторування ЕКГ не відображають реальних змін ризику РСС і обмежено iнформативнi для оцiнки ефективностi антиаритмiчної терапiї. Саме тому в багатьох клінічних ситуаціях антиаритмічні засоби, передусім аміодарон і/або -адреноблокатори, призначаються емпірично і без урахування власне антиаритмічної ефективності терапії.

В групах доведеного високого ризику РСС (передусiм у постінфарктних пацiєнтiв з шлуночковими порушеннями ритму) упродовж останнього десятилiття було проведено кiлька великих багатоцентрових рандомiзованих дослiджень, якi дозволили встановити мiсце рiзних антиаритмiчних медикаментiв та пристроїв у первиннiй i вториннiй профiлактицi РСС. Єдиним антиаритмічним засобом, для якого отримано докази доцільності застосування для первинної профілактики РСС, залишається аміодарон. Найбільш відомим став мета-аналіз ATMA – сукупний аналіз 13 рандомізованих досліджень, здійснених протягом 90-их років, в яких оцінювався ефект аміодарону порівняно з плацебо в пацієнтів після перенесеного ІМ (8 досліджень) і з СН (5 досліджень) та шлуночковими порушеннями ритму. Усього було проаналізовано результати лікування 6553 пацієнтів. Було встановлено, що ризик РСС при тривалому (протягом двох років) застосуванні аміодарону вірогідно зменшився на 29%, а загальна смертність – на 13%. Серед побічних ефектів аміодарону найчастіше (до 4% випадків тривалого застосування препарату) спостерігали розлади з боку щитовидної залози, значно рідше - нейропатії, появу легеневих інфільтратів, брадикардії або порушень функції печінки. Зважаючи на це, аміодарон показаний для первинної профілактики РСС передусім у тих пацієнтів із структурним захворюванням серця, в яких наявні критерії високого ризику життєво небезпечних аритмій серця і користь застосування препарату безперечно перевищує ризик побічних ефектів (табл. 9).

Що стосується β-адреноблокаторів, то необхідно підкреслити, що ефективність в плані попередження РСС доведена для метопрололу, бісопрололу та карвіделолу.

Таблиця 9