Семиотика ритма дыхания

Оценка состояния дыхания начинается с определения его частоты и ритма с учетом возраста ребенка. Частоту дыхания (ЧД) лучше подсчитывать у спящего ребенка, хотя это далеко не всегда возможно. В состоянии бодрствования ЧД обычно выше, поэтому важно знать диапазон нормы (табл. 2).

Таблица 2

Частота дыхания у детей в зависимости от возраста

Возраст	Частота дыханий в 1 мин
До 3 мес.	40-45
4-6 мес.	35-40
7- 12 мес.	30-35
2-3 года	25-30
5- 6 лет	около 25
10-12 лет	20-22
14-15 лет	18-20

Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает регулярным, дыхание варьирует как по частоте, так и по глубине. Периодически ребенок производит глубокий вдох, что иногда беспокоит родителей. Считается, что вдохи выполняют антиателектатическую функцию.

Принято различать следующие типы характера дыхания:

Эупноэ - спокойное нормальное дыхание.

Диспноэ - затрудненное, напряженное дыхание с одышкой, иногда с цианозом.

Ортопноэ - затрудненное дыхание, при котором ребенок сидит, опираясь на руки (вынужденное положение, сидя с упором на руки). Это положение принимают больные с тяжелым приступом БА или отеком легких для облегчения работы дыхательной мускулатуры.

Олипноэ - усиленные дыхательные движения, которые обеспечивают большой объем вдоха.

Олигопноэ - ослабление дыхательных движений, сопровождающееся уменьшением объема вдоха.

Тахипноэ - учащенное быстрое дыхание. Частота дыхания возрастает при таких состояниях и обстоятельствах, как высокая окружающая температура, усиленная мышечная работа, возбуждение, лихорадка, заболевания легких с ограничением их поверхности и снижением газообмена, выпадение функции части дыхательной мускулатуры, в результате чего оставшиеся мышцы функционируют с повышенной нагрузкой, заболевания сердца, уменьшение кровотока через легкие при пороках сердца с шунтированием, гиповолемический шок (недостаточность кровообращения), анемия, чем острее она развивается, тем более выражено тахипноэ в покое и при нагрузке.

Брадипноэ - редкое медленное дыхание. Характерно для стеноза дыхательных путей, вызванного крупом, аспирацией инородных тел, сдавлением трахеи опухолью или зобом, для уремии, диабетической комы (дыхание Куссмауля), для тяжелого ацидоза различной природы.

Апноэ - остановка дыхания.

Гиперпноэ - увеличенная амплитуда дыхания при нормальной частоте. Хорошо заметно по экскурсии грудной клетки. Глубокое дыхание характерно для тяжелой анемии, метаболического ацидоза (например, отравление салицилатами, передозировка ингибитора карбоангидразы - диакарба), респираторного алкалоза. Глубокое ацидотическое дыхание Куссмауля является результатом наступившего ацидоза чаще всего метаболического происхождения. Во всех случаях ацидокетоза посредством дыхания выделяется и ацетон, вследствие чего изо рта больного ребенка исходит запах гнилых фруктов.

Гипопноэ - уменьшенная амплитуда дыхания при нормальной частоте. Для констатации поверхностного дыхания желательно оценить и величину дыхательного объема по данным аускультации или по ощущению выдоха ладонью изо рта и носа ребенка. Оно характерно прежде всего для состояний алкалоза, при котором дыхательный центр возбуждается недостаточно. На практике это наблюдается у грудных детей, больных гипертрофическим пилоростенозом, когда они теряют соляную кислоту вследствие упорной рвоты. Кроме того, поверхностное дыхание можно наблюдать и у детей с тяжелыми заболеваниями нервной системы, приводящими к угнетению дыхательного центра,- опухолями мозга, энцефалитами, туберкулезным менингитом, гидроцефалией, отравлением барбитуратами. Поверхностные респираторные движения при состояниях церебральной комы могут продолжаться целую минуту и дольше.

Ритм дыхания оценивается по регулярности дыхательных актов. Подсчитывается число дыханий и отношение пульса к дыханию. В любом возрасте у здорового ребенка на одно дыхание приходится 3,5 – 4 удара пульса, а у новорожденных – 2,5 – 3.

Учащение числа дыханий возникает при высокой температуре, при пневмонии, при болезнях сердца. Урежение числа дыханий наблюдается у детей редко (при менингите, энцефалите, коме).

Виды дыхания с нарушением ритма:

1. Дыхание Чейн – Стокса. Оно характеризуется, как и у взрослых больных, волнообразным нарастанием и резким уменьшением амплитуды дыхательных движений и паузами между этими волнами. После паузы в несколько секунд или долей минуты следуют редкие дыхательные движения, сперва поверхностные, потом делающиеся все глубже и учащающиеся. Достигнув максимальной силы, дыхательные движения опять становятся сразу менее глубокими и появляющимися реже, а затем угасают, после паузы они начинаются вновь. Оно наблюдается при менингитах, энцефалитах, уремии.

2. Дыхание Биота. Отличается значительным урежением, при этом через те или иные промежутки (иногда правильные) следуют паузы, длительностью от нескольких секунд до полуминуты (встречается при заболеваниях центральной нервной системы и указывает на резкое понижение возбудимости дыхательного центра (грозный признак, как у детей, так и у взрослых).

3. Большое дыхание Куссмауля. Это дыхание с очень глубокими дыхательными размахами, сопровождающиеся громкими шумами (встречается при глубокой коме).

4. Гаспинг – отдельные вдохи.

5. У маленьких детей при кишечных токсикозах наблюдается дыхание, характеризующиеся учащением, а главное, увеличением объема дыхательных движений без пауз.

Одышка бывает 3 видов:

1. Инспираторная – характеризуется затрудненным звучным вдохом (круп истинный и ложный, стеноз гортани, попадание инородного тела). Отмечается при этом вдохе втяжение подложечной области, межреберных надключичных пространств, яремной ямки, напряженность вспомогательных мышц.

2. Экспираторная - характеризуется затрудненным, обычно продолжительным выдохом, совершающимися при участии мышц брюшного пресса. Эта одышка наблюдается при сужении мелких бронхов и бронхиол вследствие скопления секрета (бронхиальная астма, бронхиолите, при сдавлении крупных бронхов), грудная клетка при этом приподнята кверху и почти не участвует в акте дыхания. Выдох совершается медленно, иногда со свистом.

3. Смешанная одышка – экспираторно-инспираторная проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест (пневмония, отек легких, сдавление экссудатом, заболевания сердца, метеоризм, асцит).

Голосовое дрожание в патологических условиях может быть усиленным или ослабленным. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (плотные тела лучше проводят звук). Ослабление голосового дрожания наблюдается: 1) при закупорке бронха, 2)при отдалении бронхов от стенки грудной клетки (когда плевральная полость заполняется жидкостью или газом).