Клінічні ознаки гіпоглікемічної коми:

1. В анамнезі - цукровий діабет, лікування інсуліном.

2. Причина розвитку - надмірне введення інсуліну, недоїдання, посилена фізична робота.

3. Ознаки - відчуття голоду, пітливість, загальна слабкість, тремтіння кінцівок, серцебиття, диплопія, позіхання, оніміння губ, язика.

4. Початок - раптовий, з руховим і психічним збудженням.

5. Свідомість - спочатку поведінка п'яної людини, потім знепритомнення.

6. Дихання - нормальне, прискорене, інколи глибокі зітхання.

7. Шкіра - волога, дифузна пітливість.

8. Обличчя - погляд блукаючий, направлений у порожнечу.

9. Зіниці - розширені.

10. Очні яблука - тонус нормальний.

11. Язик - вологий, чистий.

12. М'язовий тонус - ригідність м'язів кінцівок, часто тонічні судоми.

13. Рефлекси - нерідко двобічний патологічний рефлекс Бабінського.

14. Пульс - сповільнений.

15. Артеріальний тиск - нормальний.

16. У крові: гіпоглікемія, іноді лейкопенія.

17. У сечі: без змін (іноді в першій порції може бути глюкоза).

18. Реакція на введення глюкози - швидке поліпшення стану.

19. Тенденція до повторення - є.

Схема 2

Диференціальна діагностика коматозних станів, що виникають при цукровому діабеті:

Клінічна ознака	Вид коми
	Гіпоглі-кемічна	Діабетик-на	Гіперос-молярна	Гіперлактат-ацидемічна	Мозкова
Вік	будь-який	частіше-до 40 р.	частіше-після 40 років	частіше-після 40 років	будь-який
Тонус очних яблук	N	↓	↓	N	N
Дегідратація	-	+	++	-	-
Дихання Кусмауля	-	+	-	+	-
Запах ацетону, ацетонурія	-	+	-	-	-
Гіперглікемія	-	+ +	++++	+\-	+\-
Глюкозурія	-	++	++	+\-	+\-
Артеріальний тиск	N	↓	↓	↓	N\↓
Набряк мозку	-	-	+\-	-	+
Осмолярність крові	N	↑	↑	N	N
Тонус м'язів	↑	N\↓	N\↓	N	N,↑
рН	N	↓	N	↓	N

Примітка: "-" симптом відсутній, "+" симптом наявний; "+\-" може бути; ↑ підвищення; ↓ зниження; N - відповідає нормі.

Схема 3

Класифікація гіпоглікемій (за Е.Г. Вайнбергом)

І. Панкреатичні гіпоглікемії

1.Гіперінсулінізм:

• доброякісна або злоякісна пухлина Р-клітин панкреатичних острівців

• гіперплазія β-клітин панкреатичних острівців

• доброякісна або злоякісна пухлина з β-клітин ектопованих острівців тканини пудшлункової залози

• синдром Золінгера-Елісона

• панкреатити з переважним ураженням панкреатичних острівців

2. Гіпоглюкагонемія:

• гіпоплазія або дегенерація α-клітин панкреатичних острівців

II. Позапанкреатичні гіпоглекімії

1. Розлади центральної і вегетативної частини нервової системи:

• захворювання кори головного мозку

• захворювання гіпоталамуса, стовбура мозку тощо

• розлади вегетативної частини нервової системи

2. Захворювання ендокринної системи:

• ураження гіпофіза

• тиреотоксикоз і гіпотиреоз

• захворювання надниркових залоз

3. Позапанкреатичні пухлини:

• грудної порожнини

• черевної порожнини

• ретроперитонеальні тощо.

4. Захворювання печінки і травного тракту:

• цироз печінки

• холангіт і холецистит

• хвороби оперованого шлунка.

5. Порушення обміну речовин:

• ниркова глюкозурія

• недоїдання

• вагітність і лактація

• значне фізичне навантаження

• гіпоглікемія новонароджених

• реактивний гіперінсулінізм (у разі надлишкового введення вуглеводів).

Схема 4

Алгоритм лікування кетоацидотичної коми (за Б.О. Зелінським, 1995)

0-1-ша година після встановлення діагнозу

1. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії (!) 20 ОД внутрішньовенно струминно на ізотонічному розчині натрію хлориду або внутрішньом'язово (дітям - із розрахунку 0,1-0,2 ОД на 1 кг маси тіла), потім 0,1 ОД на 1 кг маси тіла за 1 год.

2. Корекція водно-електролітного балансу: ізотонічний розчин натрію хлориду 1 л зі швидкістю 150 крапель за 1хв (дітям - 20мл на 1 кг маси тіла).

3. Корекція кислотно-лужного стану: натрію гідрокарбонат вводити лиже при рН меншому ніж 7,0(!) 100ммоль/год. Для запобігання гіпокаліємії на 100 ммоль натрію гідрокарбонату вводять додатково 13-20ммоль калію (25-40мл 4% розчину калію хлориду).

4. Детоксикаційна і симптоматична терапія:

• унітіол - 5% розчин 1,0 - 1,5мл на 10 кг маси тіла в\в струминно;

• вітаміни: аскорбінова кислота, 5% розчин 3-5мл; тіамін, піродоксин, ціанокобаламін - 1-2мл, кокарбоксилаза - 100мг;

• при колапсі - гідрокортизону 75-100мг; мезатону 1% розчину 0,5мл;

• антибактеріальна терапія (антибіотики широкого спектра дії);

• при блюванні: 10% розчину натрію хлориду 10-15мл в\в струминно, церукал - 2мл в\м;

• гепарин - 5000 ОД внутрішньовенно 4 рази на добу;

• спленін - 2мл в\м 2-3 рази на добу, сирепар - 2,0мл в\м;

• інгаляція кисню, промивання шлунка теплим розчином соди, відсмоктування шлункового вмісту, очисна клізма, катетеризація сечового міхура (за показаннями).

2-га година

1. Інсулін короткої дії - 0,1 ОД\год на 1 кг маси тіла в\в краплинно або внутрішньом'язово.

2. Ізотонічний розчин натрію хлориду - 500мл (дітям 50-100 мл на 1 кг маси тіла на добу, за 2год - вводити 10-15% добової дози).

3. Натрію гідрокарбонат в\в (при рН меншому ніж 7,0!!!).

4. Симптоматична терапія.

3-тя година

1. Інсулін короткої дії - 0,1 ОД\год на 1 кг маси тіла в\в краплинно або внутрішньом'язово.

2. Ізотонічний розчин натрію хлориду - 300-500мл в\в краплинно.

3. Калію хлорид - 20ммоль\год (1,5 г) в\в краплинно під контролем рівня калію у крові ЕКГ. При рівні калію у крові нижчому ніж 3ммоль\л в\в краплинно на ізотонічному розчині натрію хлориду вводять не менше ніж 3г калію за 1год (40,2ммоль\год), тобто 60мл 5% розчину калію хлориду; при рівні калію у крові 3-4ммоль\л -2г калію за 1год (40мл 5% розчину, які відповідають 26,8ммоль); при рівні калію у крові 4-5ммоль\л - 1,5г калію за 1год (30мл 5% розчину, які відповідають 20,1ммоль); при рівні калію у крові 5-6ммоль\л вводять 0,7г\год (14мл 5% розчину, які відповідають 9,4ммоль); при рівні калію у крові понад 6ммоль\л солі калію не вводять. Препарати калію не можна вводити при олігурії та анурії (!). Дітям вводити не більше ніж 40ммоль (!) на 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду.

4. Корекція кислотно-основного стану.

5. Симптоматична терапія.

4-та година

(і в подальшому кожну годину до зниження глікемії до 11-13 ммоль\л)

1. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії - 0,1ОД\год на 1 кг маси тіла в\в або в\м.

2. Ізотонічний розчин натрію хлориду -250-500мл в\в краплинно.

3. Калію хлорид 3-5% розчину, 10-15ммоль\год (контроль рівня калію у плазмі крові, ЕКГ).

4. Корекція кислотно-основного стану.

5. Симптоматична терапія (унітіол, вітаміни, антибіотики та інші препарати - за показаннями).

При досягненні глікемії 11-13 ммоль>\л:

1. Переходять на введення інсуліну короткої дії по 6-12 ОД через 2-4год в\в краплинно або в\м.

2. Вводять 300-500мл 5% розчину глюкози через 4год з додаванням калію хлориду 13ммоль (1г) і 2-4 ОД інсуліну короткої дії.

3. Після відновлення свідомості хворому призначають достатню кількість рідини - лужні мінеральні води, содовий розчин, соки (томатний, абрикосовий, чорничний, яблучний, шипшиновий), компоти, кисіль, манну кашу, картопляне пюре, перетерті овочеві супи, м'ясне суфле; із раціону виключають жири.

Схема 5

Алгоритм лікування гіпоглікемічної коми (за Б.О.Зелінським, 1995)

0-5-та хвилина

1. Внутрішньовенно струминно 40-80мл 40% розчину глюкози!!!

За неможливості венепункції - в\м 1мг глюкагону

або 0,5-1мл 0,1% розчину адреналіну.

Термінова госпіталізація для проведення венесекції і подальшої терапії.

5 - 15-та хвилина

1. У стані непритомності - в\в струминно 40-80мл 40% розчину глюкози.

2. В\в краплинно 300-500мл 10% розчину глюкози, 3-5мл 5% розчину аскорбінової кислоти та 75-100 мг гідрокортизону (60-90 мг преднізолону із розрахунку 1-2 мг на 1 кг маси). Якщо хворий притомний, при головному болю вводять в\м 2мл 50% розчину анальгіну, при нудоті та блюванні - в\м 2 мл церукалу.

15-30-та хвилина

1. У стані непритомності, за умови глікемії понад 3ммоль\л, наявності неврологічних або офтальмологічних ознак набряку мозку в\в краплинно вводять 10-20% розчин манітолу із розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла з наступним зведенням 3-5мл 1% розчину лазиксу, в\в 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, проводять оксигенотерапію. За необхідності введення манітолу повторюють через 4год. Якщо дані про набряк мозку, інсульт, інфаркт міокарда з кардіогенним шоком відсутні, то необхідно думати про психогенний характер порушень (істерія, реактивний психоз) і провести консультацію психіатра.

VII.3. Матеріали методичного забезпечення підсумкового етапу заняття. Задача №1(α=3)

Хворий 3., 45 років, хворіє на цукровий діабет 4 роки. Отримує 3 табл. (15 мг) глібенкламіду на добу. Два дні тому після вживання неякісної їжі з'явилося блювання, рідкі випорожнення до 10-12 разів на добу. Почав приймати антибіотики та за відсутності апетиту відмінив глібенкламід. Стан хворого погіршився, посилилася спрага, з'явилися сонливість, судоми м'язів кінцівок. Знепритомнів. Був госпіталізований.

Об'єктивно: у непритомному стані. Шкіра суха, тонус очних яблук знижений. Дихання поверхневе, прискорене. Пульс - 126 за 1хв, малий, артеріальний тиск - 80\40 мм рт.ст. Тони серця приглушені. Язик сухий. Живіт м'який. Печінка збільшена, на 4 см виступає з-під краю ребрової дуги. Глікемія - 51ммоль\л, глюкозурія - 70г\л. Реакція сечі на кетонові тіла негативна. Визначте характер коми:

а) гіперосмолярна кома;

б) кетоацидотична кома;

в) алергійна реакція уповільненої дії;

г) церебральна кома;

д) медикаментозна хвороба.

Еталон відповіді: а).

Задача №2(α=3)

Хворий К., 25 років, страждає на цукровий діабет типу 1. При підніманні по сходинках знепритомнів. Об'єктивно: непритомний. Дихання - 28 за 1хв, рівне, ритмічне. Шкіра волога, тонус м'язів кінцівок підвищений. Тонус очних яблук нормальний, язик вологий. Пульс - 80 за 1хв, ритмічний. Артеріальний тиск – 110/70 мм рт.ст. Печінка виступає з-під ребрової дуги на 2 см, край гострий, рівний. Менінгеальні симптоми відсутні.

Визначте найбільш відповідний діагноз:

а) гіпоглікемічна кома;

б) гіперосмолярна (неацидотична) кома;

в) кетоацидотична кома;

г) лактацидемічна кома;

д) печінкова кома.

Еталон відповіді: а).

Задача №3(α=3)

У хворого внаслідок інфекційного захворювання виник діабетичний кетоацидоз. Лікування кетоацидозу проводилося за допомогою введення інсуліну та ізотонічного розчину натрію хлориду. Після цього у хворого з'явилися скарги на загальну слабкість, перебої в роботі серця, головний біль. Глюкоза крові - 3,0ммоль\л, калій плазми крові - 5,0ммоль\л, натрій плазми крові - 140ммоль\л. Назвіть найбільш імовірну причину стану:

а) гіпоглікемія;

б) інфекційне захворювання;

в) гіпокаліємія;

г) медикаментозна хвороба;

д) наслідок побічних реакцій на інсулінотерапію.

Еталон відповіді: а).

Задача №4(α=3)

Хвора Е, 12 років, хворіє на цукровий діабет 3 роки. Отримує 11 ОД інсуліну на добу. Після виникнення пневмонії через 2тиж стан погіршився: посилилася спрага, з'явився біль у животі, нудота, блювання. Увечері знепритомніла. Госпіталізована. Шкіра суха, бліда. Дихання шумне. Язик сухий, з нашаруванням коричневого кольору. Пульс - 120 за 1хв, артеріальний тиск - 80\45 мм рт.ст. На пальпацію живота не реагує. Печінка на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги. Реакція на кетонові тіла різко позитивна, глюкоза крові - 28 ммоль\л. Визначте попередній діагноз:

а) діабетична кетоацидотична кома;

б) гіперосмолярна кома;

в) токсикоінфекція;

г) діабетичний кетоацидоз;

д) лактацидемічна кома.

Еталон відповіді: а).

Задача №5(α=3)

Хворий, 55 років, протягом 2 діб відчував загальну слабкість, біль у ділянці серця, з'явилося блювання. Після знепритомнення був госпіталізований у реанімаційне відділення. З анамнезу: хворіє на виразкову хворобу шлунка та цукровий діабет. Об'єктивно: шкіра суха, тонус очних яблук знижений, дихання поверхневе, прискорене. Пульс - 60 за 1хв, артеріальний тиск - 80\40 мм рт.ст. Тони серця слабкої звучності. Дихання везикулярне, послаблене. Язик сухий. Живіт м’який. Край печінки на 5 см виступає з-під краю ребрової дуги. Глюкоза крові -30ммоль\л, глюкоза сечі - 70г\л. Реакція сечі на кетонові тіла різко позитивна. Визначте причину стану хворого:

а) гіперкетонемічна кома;

б) гіпоглікемічна кома;

в) кардіогенний шок;

г) абдомінальна форма інфаркту міокарду;

д) ускладнення виразкової хвороби шлунка.

Еталон відповіді: а).