4.1. Первичная оценка больного

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.

Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда)⁶. (⁶ ЕКО рекомендует многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда). При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного или под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми", особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. Лабораторная оценка включает в себя определение гемоглобина (для выявления наличия анемии) и маркеров повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I (диагностическая и прогностическая ценность определения этих тропонинов одинакова).

4.2. Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии

Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или "новой" блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, ЧКВ⁷). (⁷ Целесообразно только в учреждениях с отвечающим современным требованиям объемом плановых и экстренных процедур (см. Приложение)).

4.3. Больные с подозрением на острый коронарный синдром

Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения:

• аспирина внутрь 250 - 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут;

• гепарина (НФГ или НМГ) (см. 4.3.1.);

• b-блокаторов.

При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно.

При наличии противопоказаний или непереносимости b-блокаторов их можно заменить на антагонисты кальция (недигидропиридины - дилтиазем или верапамил).

В первые 8-12 ч наблюдения следует особое внимание обращать на возобновление загрудинной боли, во время которой необходима регистрация ЭКГ. Необходимо тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ для контроля за ишеией миокарда и повторное определение тропонинов. На основе этих клинических, электрокардиографических и биохимических данных можно оценить риск развития осложнений и выбрать стратегию дальнейшего лечения (рис. 2).

Рис. 2. Тактика лечения больных с острым коронарным синдромом.

4.3.1. Применение гепарина

4.3.1.1. Нефракционированный гепарин

НФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем АЧТВ (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови) с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом "терапевтическом" уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5 000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/ч (но не более 1250 Ед/кг/ч)⁸ и определение АЧТВ через 6 ч, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата. (⁸ The Six (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. Chest 2001; 119: Supplement).

Определения АЧТВ следует выполнять через 6 ч после любого изменения дозы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скорригировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на "терапевтическом" уровне. Если АЧТВ находится в "терапевтических" пределах при 2-х последовательных измерениях, то его можно определять через каждые 24 ч. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует производить при существеном изменении (ухудшении) состояния больного - возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотензии.

Кровь для определения АЧТВ может быть взята до начала инфузии НФГ, однако откладывать введение препарата до получения результата этого анализа не рекомендуется, так как это может привести к значительной задержке применения гепарина.

Для дозирования НФГ в зависимости от величин АЧТВ предложены несколько алгоритмов (номограмм). В таблицах 2 и 3 прредставлены алгоритмы, содержащиеся в документах, подготовленных ведущими специалистами по антитромботической терапии. Алгоритм в табл. 2 применим в учреждениях, в которых используются те же реактивы и контрольное АЧТВ находится в тех же пределах. Согласно этому алгоритму первая доза (5 000 ЕД) одинакова для всех больных, а не рассчитывается на вес тела. Дальнейшая скорость инфузии (32 000 ЕД/24 ч) относится только к первым 6 ч лечения, после этого времени дозирование будет изменяться в соответствии с номограммой в зависимости от значений АЧТВ.

Таблица 2. Регулирование (подбор) дозы гепарина

(Cruickchank et al., 1991, с изменениями Hirsh и соав., 2001).⁹ (⁹ Hirsh J., Anand S., Halperin J.L., Fuster V. Guide to anticogulant therapy: Heparin. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 103: 2994-3018.).

Начальная доза 5 000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32 000 ЕД за 24 ч (концентрация 40 ЕД/мл). Первое определение АЧТВ - через 6 ч после болюса с последующей коррекцией скорости введения в соответствии с номограммой.

АЧТВ (сек) Повторить болюс (ЕД) Прекратить инфузию (мин) Изменить скорость инфузии (дозу) мл/ч* (ЕД/ч) Время следующего измерения АЧТВ <50 5000 0 +3 (+120) 6 ч 50-59 0 0 +3 (+120) 6 ч 60-85 0 0 0 (0) Следующее утро 86-95 0 0 -2 (-80) Следующее утро 96-120 0 30 -2 (-80) 6 ч >120 0 60 -4 (-160) 6 ч

Примечание. Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты Dade Actin FS) - 27-35 сек. * - При разведении 40 ЕД/мл.

Таблица 3. Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории) *

Начальная доза 80 ЕД/кг болюс, затем 18 ЕД/кг/ч** АЧТВ < 1,2 контрольной величины 80 ЕД/кг болюс** и увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч АЧТВ < 1,2 - 1,5 контрольной величины 40 ЕД/кг болюс** и увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч АЧТВ < 1,5 - 2,3 контрольной величины Без изменений АЧТВ < 2,3 - 3 контрольной величины Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч АЧТВ > 3 контрольной величины Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость ввЕДения на 3 ЕД/кг/ч

* The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. ** Согласно настоящим Рекомендациям не следует превышать дозы 5 000 ЕД (при болюсном введении) и 250 ЕД/ч - при внутривенной инфузии.

В других случаях может быть применена номограмма из табл. 3, в которой использованы не абсолютные величины АЧТЧ, а его изменения по отношению к контрольному АЧТВ конкретной лаборатории. Дозы НФГ, предлагаемые создателями этой номограммы, очевидно, при ОКС без подъемов ST превышать не следует.

Лабораторные показатели, которые рекомендуется контролировать в процессе лечения гепаринами, представлены в табл. 4 (см. Приложение).

4.3.1.2. Низкомолекулярные гепарины

Дозы препаратов НМГ см. в Приложении.