5.2. Врач скорой помощи

• Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов так называемой "специализированной" бригады!)

• Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его еще не принимает.

• При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в.

• Если есть возможность для регистрации ЭКГ - сделать это. При подъемах ST - срочная госпитализация (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами ST).

• В любом случае при наличии ЭКГ-изменений (включая поъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5 000 ЕД). Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.

• При депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния можно начать подкожное введение НМГ.

• Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

5.3. Приемный покой больницы

5.3.1. Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое

• Учитывать, что сам по себе факт экстренной госпитализации (включая "самотек") - признак высокой вероятности наличия у больного ОКС.

• Обезболивание - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли - морфин в/в.

• Аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.

• Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии в зависимости от состояния сегмента ST:

  • подъемы ST - тромболитическая терапия (начало желательно уже в приемном покое), направление в кардиологическое или при его отсутствии - в терапевтическое отделение для начала или продолжения начатого в приемном покое введения тромболитика; другие действия - в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами сегмента ST;

  • депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ (см. 4.3.1., табл. 2, 3 и 4).

• Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

• Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для продолжения начатой терапии.

5.3.2. Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии

Больные, поступающие с подозрением на инфаркт миокарда (но не те, у которых изменения на ЭКГ обнаружены при случайном осмотре или через значительный промежуток времени после ангинозного приступа), не задерживаясь в приемном покое, направляются непосредственно в блок интенсивной терапии.

5.4. Блок интенсивной терапии (при его отсутстви - отделение, где осуществляется лечение)

Продолжать лечение,начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.

• Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-325 мг, 1 раз в сут.

• Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST - нначать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.

• При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. О контроле введения НФГ также см. 4.3.1.1. и табл. 2, 3, 4. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 ч до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 ч после болюсного введения НФГ на догоспитальном этапе.

• Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ.

• Обеспечить постельный режим.

• При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина (см. табл. 5 в Приложении).

• При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры.

• Затем осуществить наблюдение в течение 8-12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений (см. 4.3.2. - повторные эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).

• При высоком риске осложнений (см. 4.3.2.) - продолжение в/в НФГ (см. также 4.3.1.1., табл. 2, 3, 4) или подкожного введения НМГ.

• Продолжительность введения НФГ - 2-5 сут, в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ (см. 4.3.1.1.). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. Дозирование НФГ - см. табл. 2 и 3. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

• Продолжительность введения НМГ - до 8 сут (см. Приложение).

• Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении.