Антитромбоцитарные средства

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Начальная доза 250-500 мг, первую таблетку (не покрытую оболочкой) следует разжевать, поддерживающая доза 75-325 мг, 1 раз в сут.

Доказательств того, что так называемые кишечнорастворимые формы обладают какими-либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином, нет.

Тиенопридины Тиклопидин.

Таблетки, 250 мг/сут. Сначала может быть применена однократная "нагрузочная" доза 500 мг. Во время лечения обязательно наблюдения за числом тромбоцитов и лейкоцитов.

Клопидогрель.

Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг, 1 раз в сут. В первые сутки дается "нагрузочная" доза - 300 мг. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его применения по любой причине. Может быть также применен в комбинации с аспирином.

Антиишемические средства Внутривенная инфузия нитроглицерина

Начальная скорость введения - 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции артериального давления или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мкг/мин, то ступени можно увеличить до 10 мкг/мин и даже 20 мкг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается; если не уменьшаются, то доза увеличивается до появления реакции артериального давления. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - увеличить. Особую осторожность следует соблюдать при снижении систолического АД ниже 110 мм рт. ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Хотя максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина неизвестна, не рекомендуется превышать 200 мкг/мин. Известно, что инфузия нитроглицерина в течение 2-4 недель со скоростью 300-400 мкг/мин не вызывает повышения уровня метгемоглобина в крови.

Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения.

Если на протяжении 12 ч боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и начинать переход на непарентеральный препарат.

При назначении непарентеральных препаратов следует стремиться соблюдать безнитратные интервалы.

b-блокаторы

Следует применять практически у всех больных при отсутствии противопоказаний. У больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ-признаками ишемии миокарда начинать применение b-блокаторов следует с в/в введения. Для начальной терапии предпочтительны наиболее изученные при ОИМ пропранолол, метопролол или атенолол. Общий принцип дозирования препаратов - постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений. При лечении b-блокаторами следует стремиться поддерживать частоту сердечных сокращений в интервале 50-60 в мин.

Пропранолол. Начальная доза внутривенно 0,5-1,0 мг. Уже через час можно начать прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

Метопролол. Начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать приём внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сут., однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и частоты сердечных сокращений.

Атенолол. Начальная доза в/в 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1-2 ч после последнего в/в введения 550-100 мг, 1-2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут и выше.

Таблица 5. Антиишемическая (симптоматическая) терапия ОКС (Из руководства АКК/ААС)¹⁵ (¹⁵ ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A report of the American college of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC 2000; 36: 970-1062.)

Продолжающаяся ишемия или другие признаки высокого риска* Есть Нет Постельный режим с постоянным мониторированием ЭКГ Бета-блокатор внутрь Кислород для поддержания SaO2 >90% Нитроглицерин в/в b-блокатор внутрь или в/в Морфин в/в при боли, возбуждении, или застое в легких Внутриаортальная баллонная контрпульсация, если сохраняются ишемия или гемодинамическая нестабильность ИАПФ для устранения гипертонии или дисфункции ЛЖ, после ИМ Ингибитор АПФ для устранения гипертонии или дисфункции ЛЖ, после ИМ

^* Повторяющаяся стенокардия и/или ишемические изменения ЭКГ(>0,05 mV депрессии ST или блокада левой ножки пучка Гиса) в покое или при активности низкого уровня; oили ишемия с симптомами сердечной недостаточности, S3 ритмом галопа, или c вновь возникшей или нарастающей митральной регургитацией; oили гемодинамическая нестабильность или нарушенная функция левого желудочка (ФВ <0,40 по неинвазивным данным); или злокачественная желудочковая аритмия.