- •Анализ сердечного ритма и проводимости
- •Сомнительная вэп:
- •ГастроЛайн – консультации по клиническим случаям и вопросам лечения в гастроэнтерологии Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей.
- •Аннотация
- •Сущность метода кардиоинтервалографии
- •Методика регистрации и анализа кардиоинтервалограмм у детей.
- •Показатели кардиоинтервалограмм у здоровых детей различных возрастных групп
- •Показатели кардиоинтервалограмм при различных заболеваниях у детей
- •Введение
- •Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии
- •Определение
- •Диагностика
- •Правила измерения артериального давления
- •Измерение ад на дому
- •Суточное амбулаторное мониторирование ад
- •Обследование пациента на предмет исключении симптоматических аг
- •1. Сбор анамнеза
- •2. Объективное исследование
- •3. Лабораторные и инструментальные исследования
- •4. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней"
- •1. Специальные обследования для выявления вторичной аг
- •Классификация аг
- •1. Определение степени аг
- •2. Определение группы риска
- •3. Определение стадии гб
- •Лечение
- •1. Цели терапии
- •2. Общие принципы ведения больных
- •3. Мероприятия по изменению образа жизни
- •4. Принципы лекарственной терапии.
- •5. Рекомендации для индивидуального выбора антигипертензивного препарата
- •6. Эффективные комбинации препаратов
- •Динамическое наблюдение
- •Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных
- •1. Аг у пожилых
- •2. Беременность
- •3. Некоторые аспекты лечения аг у женщин
- •4. Поражения сосудов головного мозга
- •5. Аг в сочетании с ишемической болезнью сердца
- •6. Застойная сердечная недостаточность
- •7. Заболевания почек
- •8. Сахарный диабет
- •9. Больные бронхиальной астмой и хобл
- •Неотложные состояния
- •1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения ад в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).
- •2. Состояния, при которых требуется снижение ад в течение нескольких часов.
- •Показания к госпитализации
- •Показания к экстренной госпитализации
- •Заключение
- •Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг
- •1. Введение
- •1.1. Некоторые определения 2
- •1.1.1. Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента st
- •2. Диагноз
- •2.1. Клинические проявления
- •2.2 Физикальное обследование
- •2.4. Биохимические маркеры повреждения миокарда
- •2.5. Оценка риска
- •2.5.1. Факторы риска.
- •2.5.1.1. Клинические данные
- •2.5.1.2. Электрокардиограмма
- •2.5.1.3. Маркеры повреждения миокарда
- •2.5.1.4. Эхокардиография
- •2.5.1.5. Нагрузочные тесты перед выпиской
- •2.5.1.6. Коронарография
- •3. Методы лечения
- •3.1. Антиишемические препараты
- •3.1.2. Нитраты
- •3.1.3. Антагонисты кальция
- •3.2. Антитромботические препараты
- •3.2.1. Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные)
- •3.2.2. Прямые ингибиторы тромбина
- •3.2.3. Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами
- •3.3. Антитромбоцитарные агенты
- •3.3.1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
- •3.3.2. Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины
- •3.3.3. Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов
- •3.4. Фибринолитическое (тромболитическое) лечение
- •3.5. Коронарная реваскуляризация
- •3.5.1. Коронароангиография
- •3.5.2. Чрезкожные коронарные вмешательства
- •3.5.3. Коронарное шунтирование
- •3.5.4. Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам
- •4. Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом
- •4.1. Первичная оценка больного
- •4.2. Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии
- •4.3. Больные с подозрением на острый коронарный синдром
- •4.3.1. Применение гепарина
- •4.3.2. Больные с высоким непосредственым риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 ч)
- •4.3.3. Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время
- •4.4. Ведение больных после выписки из стационара
- •5. Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st
- •5.1. Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •5.2. Врач скорой помощи
- •5.3. Приемный покой больницы
- •5.3.1. Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое
- •5.3.2. Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •5.4. Блок интенсивной терапии (при его отсутстви - отделение, где осуществляется лечение)
- •5.5. Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии
- •5.4.1. Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства
- •Антитромбоцитарные средства
- •Антиишемические средства Внутривенная инфузия нитроглицерина
- •Маркеры некроза миокарда
5.4.1. Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства
Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов - ЧКВ или АКШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарта из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует использовать НФГ.
5.5. Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии
Продолжение применения аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов. Начало применения гиполипидемических средств (статины).
Контроль артериального давления, других факторов риска.
Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска (см. 4.3.3.) стресс-тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3-х сут после начал априступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.
При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца - направление в учреждение, в котором возможно проведение ангиографии и инвазивного лечения.
6. Приложение
Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого общества 13
(13 Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976: 54: 522-3).
...
Класс III
Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности. Стенокардия появляется при ходьбе по ровной местности уже через 1-2 квартала и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной для человека скоростью.
Класс IV
Любая физическая активность вызывает стенокардию (дискомфорт). Стенокардия может возникать и в покое.
Антитромботические средства
Антитромбины
Нефракционированный гепарин
Гепарина раствор для инъекций 5 000 ЕД/мл (Россия)
Вводится под контролем определения АЧТВ, желательно по протоколу, представленному в табл. 2, в течение 2-5 сут. При других контрольных величинах АЧТВ для конкретной лаборатории - стремиться удлинить показатель в 1,5 - 2,5 раза, определяя его с теми же (как в табл. 2) временными интервалами. Примерная схема коррекции скорости введения НФГ в этом случае представлена на представлена в табл 3., см. также 4.3.1.1..
Лабораторные показатели, необходимые для применения гепаринов при ОКС
Таблица 4. Лабораторные показатели и точки, в которых они должны определяться
|
* - определение АЧТВ минимум 1 раз в сут или чаще (согласно номограмме) **- обязательно в случае планируемого использования НМГ $ - не обязательно при применении НМГ # - исходное АЧТВ желательно (не задерживать начало терапии НФГ до получения результата!), обязательно через 6 ч после начала введения гепарина.
Методика определения АЧТВ
Принцип метода:
В основе теста лежит определение времени свертывания плазмы крови в присутствии активатора контактной фазы свертывания крови и фосфолипидов (частичного тромбопластина) после добавления хлорида кальция.
В качестве активатора контактной фазы могут быть использованы суспензия коалина, эллаговая кислота или микрочастицы окиси кремния.
В качестве фосфолипидов (частичного тромбопластина) используется спиртовой экстракт ткани мозга, состоящий в основном из кефалина.
Необходимое оборудование:
Центрифуга (3000 об/мин) для получения плазмы из цитратной крови.
Любой простейший коагулометр (при наличии секундомера может быть заменен водяной баней)
Необходимые реактивы:
Раствор цитрата натрия, раствор хлорида кальция для коагулологических тестов, раствор тромбопластина.
Краткое изложение метода:
Венозная кровь больного в момент ее взятия (или сразу после него) аккуратно смешивается с раствором цитрата натрия (соотношение ~ 9:1) и центрифугируется около 15 минут при 3000 об/мин. К определенному объему цитратной плазмы больного добавляется определенный объем раствора тканевого тромбопластина. К смеси после непродолжительной инкубации при температуре около 37°C добавляется хлорид кальция (также предопредленнный объем). Время, прошедшее от добавления хлорида кальция до образования сгустка, является результатом теста. Образование сгустка регистрируется по изменению прозрачности созданной смеси (в более сложных коагулометрах) или с помощью механической регистрации изменения вязкости плазмы.
Соотношение объемов, как и время инкубации, как правило, описаны в инструкции по использованию конкретного коммерческого набора реактивов, содержащих тромбопластин для определения АЧТВ.
Результат должен быть получен врачом в пределах 60 мин после взятия крови.
Низкомолекулярные гепарины
Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при острых коронарных синдромах без подъемов ST, и в которых было установлено равенство их эффективности с НФГ.
Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут.14 (14 приведены методики введения и длительности введения препаратов НМГ в исследованиях, в которых была продемонстриована их эффективность (равная или превосходящая эффективность НФГ.). Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.
Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут.
Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.