Методика регистрации и анализа кардиоинтервалограмм у детей.

Кардиоинтервалография может быть применена у ребенка любого возраста. Противопоказаний к проведению данного исследования нет.

В настоящее время существуют и продолжают разрабатываться различные приборы, предназначенные для регистрации и обработки кардиоинтервалограмм (автоматический кардиосумматор В. А. Ассмана, Ю. П. Панова, кардиоинтервалограф А. Н. Лебедь, "кардиоритм" Э. М. Кутерман, пульсометр, пульсограф М. Б. Кубергера с соавторами). В условиях лечебного или лечебно-профилактического учреждения для записи кардиоинтервалограмм может быть использован электрокардиограф любой конструкции.

Запись кардиоинтервалограмм следует проводить в том электро-кардиографическом отведении, в котором наиболее выражен зубец R (чаще это II-е стандартное отведение), при скорости движения ленты 50 мм/с. Обычно регистрируется 100 последовательных кардиоциклов (R - R). Однако в зависимости от целей исследования количество интервалов может быть увеличено до 800. При этом, чем длиннее исследуемый ряд временных интервалов, тем больше событий он включает (медленные волны различного порядка и переходные процессы, обусловленные реакциями организма на изменения условий среды и др.). Однако для решения практических задач по определению градаций тяжести состояния больного ребенка и выявлению особенностей реактивности организма достаточным является исследование 100 кардиоинтервалов.

Регистрация проводится в положении ребенка лежа на спине после десятиминутного отдыха, до проведения различного рода травмирующих манипуляций. Повторные записи КИГ (в динамике) рекомендуется проводить в одни и те же часы, при одинаковых условиях окружающей среды.

Кроме того, электроимпульсные сигналы с электрокардиографа можно фиксировать на ленте магнитофона с последующим их вводом в ЭВМ. Однако сравнительный анализ данных, полученных при машинной обработке и так называемом "ручном" методе, показал преимущество последнего, поскольку для решения вышеуказанных практических вопросов, на вычисление основных параметров кардиоинтервалограммы требуется, как правило, не более 30 мин.

Основными показателями, имеющими определенный физиологический смысл, являются следующие: Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R - R, выраженное в сек., АМо (амплитуда моды) - число значений интервалов, равных Мо, в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, DX (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов R - R в сек., ИН (индекс напряжения) в условных единицах. Последний рассчитывается по формуле:

АМо

ИН = -------------

2 * Мо * DX

Мо характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердца, АМо - активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, а DX - парасимпатического. ИН - суммарный показатель, наиболее полно отражающий степень напряжения регуляторных механизмов организма, уровень централизации управления кровообращением.

Обработка кардиоинтервалограмм "вручную" осуществляется следующим образом: с помощью обычной миллиметровой линейки измеряются расстояния между зубцами R - R в мм. Полученные данные записываются в 10 параллельных рядов. Каждый ряд составляет 10 цифр. Всего, как указывалось, рассчитывается 100 значений.

В качестве примера анализа кардиоинтервалограммы приводим расчет следующих показателей кардиоциклов "вручную":

26, 27, 24, 28, 29, 23, 26, 21, 23, 26, 21, 26, 28, 27, 30, 22, 24, 28, 26, 27, 26, 26, 24, 26, 26, 30, 23, 24, 25, 26, 25, 24, 29, 27, 26, 26, 27, 26, 24, 26, 23, 22, 27, 28, 25, 26, 25, 26, 22, 26, 26, 29, 30, 22, 21, 28, 27, 26, 26, 26, 26, 25, 28, 30, 21, 22, 24, 25, 27, 26, 28, 26, 26, 22, 24, 25, 24, 26, 27, 26, 29, 26, 24, 23, 26, 22, 26, 23, 25, 23, 26, 26, 26, 24, 25, 26, 27, 26, 22, 26.

Как видно из приведенных рядов значений интервалов R - R, наиболее часто встречающимся является число 26, следовательно, при скорости записи 50 мм/сек Мо составляет 0.52 сек (26/50 = 0.52). Значение 26 встречается 36 раз, т. е. АМо составляет 36%. Максимальный показатель интервала R - R равен 30, минимальный - 21, следовательно DX составляет 0.18 сек ((30-21)/50 = 0.18). ИН равен 192 усл. ед. (36/(0.52*2*0/18)=192).

Для оценки состояния вегетативной нервной системы ребенка применяется динамическая запись кардиоинтервалограмм при выполнении клиноортостатической пробы. Поскольку синусовый сердечный узел является не только водителем ритма сердца, но и индикатором функционирования всех регулирующих систем организма, то такой интегральный параметр кардиоинтервалограммы, как ИН в покое может служить показателем исходного вегетативного тонуса (ИВТ), а его динамика в ответ на изменение функционального состояния отражает вегетативную реактивность.

Регистрация КИГ на клиноортостатической пробе осуществляется следующим образом: после 10-ти минутного отдыха в положении лежа проводится 1-я запись КИГ (исходная); 2-я - регистрируется в положении "стоя", сразу же после перехода в вертикальное положение, затем ребенок стоит 10 минут; 3-я запись КИГ осуществляется на 1-2 минутах после возвращения в горизонтальное положение. В каждом из 3-х массивов кардиоциклов рассчитывается ИН, т. е. соответственно ИН1 ИН2 ИН3.

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) оценивается по ИН1, а также по ИН3. Последний может представить более точную информацию, т. к. при первой регистрации дети, как правило, испытывают эмоциональное напряжение, волнение. ИВТ оценивается следующим образом: эйтония (сбалансированное состояние регуляторных систем ВНС) характеризуется ИН, равным 30-90 усл. ед.; ваготония - ИН меньше 30 усл. ед.; симпатикотония с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) - ИН от 90 до 160 усл. ед.; гиперсимпатикотония - ИН более 160 усл. ед. (такие значения ИН могут свидетельствовать о перенапряжении регуляторных систем).

Вегетативная реактивность характеризует направленность и степень изменения функционирования ВНС в момент перехода организма из одного состояния в другое. По данной методике она оценивается по отношению ИН2/ИН1 т. е. сравниваются интегральные показатели сердечного ритма при переходе из горизонтального в вертикальное положение. При оценке динамических показателей ВНС учитывается закон гомеостаза об исходном уровне (закон "начального значения" Уайлдера). Последний заключается в том, что чем выше уровень исходной активности физиологического состояния, тем меньше относительное изменение этого уровня при воздействии импульсов одной и той же интенсивности. Оценка вегетативной реактивности в зависимости от исходного вегетативного тонуса представлена в таблице N1.

Таблица 1. Показатели вегетативной реактивности (в абсолютных цифрах) на клиноортостатическую пробу по отношению ИН2/ИН1.

ИВТ по ИН1 Вегетативная реактивность   Нормальная Гиперсимпатикотоническая Асимпатикотоническая Ваготония ИН1 менее 30 усл. ед. 1.1-3 более 3-х менее 1.1 Эйтония ИН1 30-60 усл. ед. 1-2.5 более 2.5 менее 1 Эйтония ИН1 60-90 усл. ед. 0.9-1.8 более 1.8 менее 0.9 Симпатикотония ИН1 90-160 усл. ед. 0.7-1.5 более 1.5 менее 0.7 Гиперсимпатикотония ИН1 более 160 усл.ед. 0.5-1.2 более 1.2 менее 0.5

Как видно из таблицы, при исходной ваготонии реактивность расценивается, как нормальная при увеличении ИН2 по сравнению с ИН1 в один-три раза, при симпатикотонии - от 0.7 до 1.5. Оценка вегетативной реактивности при исходной эйтонии в связи с большим диапазоном значений ИН1 осуществляется в зависимости от исходных показателей ИН1. Так, при ИН1 от 30 до 60 усл. ед. показатели вегетативной реактивности приближаются к таковым, которые характерны для ваготонии, при ИН1 от 60 до 90 усл. ед. - симпатикотонии. Если значение отношения ИН2/ИН1 выше указанных нормативов, то реактивность оценивается как гиперсимпатикотоническая, если ниже - как асимпатикотоническая.

Примеры оценок ИВТ и вегетативной реактивности:

1. ИН1 - 54.5 усл. ед., ИН2 - 101 усл. ед., ИН2/ИН1 = 1.85 Вывод: ИВТ - состояние эйтонии, нормальная вегетативная реактивность.

2. ИН1 - 22 усл. ед., ИН2 - 168 усл. ед., ИН2/ИН1 = 5.35 Вывод: ИВТ - ваготония, гиперсимпатикотоническая реактивность.

3. ИН1 - 110 усл. ед., ИН2 - 48 усл. ед., ИН2/ИН1 = 0.435 Вывод: ИВТ - симпатикотония, асимпатикотоническая реактивность.