Показатели кардиоинтервалограмм при различных заболеваниях у детей

На основании основных положений теории адаптации и функциональных систем можно считать, что неодинаковым по градации тяжести состояниям соответствуют различные уровни функционирования организма. Имеет место также разная степень напряжения компенсаторных механизмов. Все это находит свое отражение в математических показателях синусового сердечного ритма, что было положено в основу кардиоинтервалографической характеристики тяжести состояния при различной патологии у детей.

Известно, что в патогенезе многих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы (ССС), существенную роль играет вегетативный дисбаланс. В одних ситуациях он выступает в качестве первопричины патологического процесса (нейроциркуляторная дистония, нарушения ритма и проводимости, гипертоническая болезнь), в других - в виде предрасполагающего фактора (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца). Нарушения в состоянии вегетативной нервной системы могут также осложнять течение органического заболевания (рефрактерная сердечная недостаточность, вегетативные кризы). Поскольку показатели кардиоинтервалограммы адекватно отражают состояние вегетативной нервной системы, они несут существенную информацию о реактивности детского организма при наличии той патологии, в генезе которой первостепенное значение имеет вегетативный дисбаланс.

а) Кардиоинтервалограмма при функциональных кардиопатиях у детей.

Функциональные кардиопатии (ФК) - это изменения в сердце, возникающие в результате нарушения нейрогуморальной регуляции его деятельности. Как правило, они возникают на фоне синдрома вегетососудистой дистонии, являясь составной его частью, но могут существовать и самостоятельно. К функциональным кардиопатиям относятся: атриовентрикулярные блокады 1 степени, снижение процессов реполяризации (уменьшение зубца T и снижение интервала ST в отведениях I, II, V5, V6), экстрасистолия, "немой" пролапс митрального клапана и др.

У детей с функциональными кардиопатиями изменения в системе управления ритмом сердца отражают наиболее ранние проявления вегетативного дисбаланса.

У большинства детей, имеющих замедление атриовентрикулярной проводимости, показатели кардиоинтервалограммы свидетельствуют об увеличении вагусных влияний на ритм сердца (АМо - 14-20 %, Мо - 0.7+-1.1 сек, DX - 0.24-0.48 сек, ИН - ниже 30 усл. ед.). У этих детей, по данным КИГ, ваготоническая направленность функционирования сердечно-сосудистой системы сохраняется и при переходе в вертикальное положение. Однако, в ряде случаев возможно резкое увеличение АМо, ИН, уменьшение DX и повышение отношения ИН2/ИН1, что указывает на гиперсимпатикотоническую реактивность. Последняя свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции работы сердца и подтверждает наличие синдрома вегетососудистой дистонии. У родителей пробанда во многих случаях с помощью КИГ выявляется однонаправленность вегетативных сдвигов, что указывает на семейный характер ваготонии у детей с замедлением атриовентрикулярной проводимости функционального генеза.

Большую диагностическую информацию содержат данные кардиоинтервалограммы у детей с нарушением процессов реполяризации на ЭКГ (уменьшение амплитуды зубца T в отведениях I, II, V5, V6), обусловленным симпатикотонией. Обнаруживается уменьшение Мо (0.5-0.62 сек), DX (0.08-0.12 сек), увеличение АМо (38-52%) и ИН (120-400 усл. ед.). Эти сдвиги свидетельствуют об увеличении симпатико-адренергических воздействий и централизации управления сердечным ритмом. Высокие величины ИН при этом указывают на развитие в организме выраженного напряжения регуляторных систем. Следует отметить, что примерно у 1/3 детей с нарушением процессов реполяризации отмечается исходная ваготоническая направленность в функционировании сердечно-сосудистой системы. Последняя имеет компенсаторный характер, поскольку вегетативная реактивность у этих детей носит симпатикотоническую направленность. Необходимо подчеркнуть, что если на фоне исходной симпатикотонии по данным отношения ИН2/ИН1 выявляются вагусные с!двиги, то они также свидетельствуют о компенсации защитно-приспособительных механизмов, направленных на предотвращение нейродистрофических изменений в миокарде. Результаты кардиоинтервалографических исследований у родителей пробанда указывают на большую роль наследственных факторов в возникновении нарушений процесса реполяризации у детей, поскольку в большинстве случаев выявляются аналогичные сдвиги в регуляции ритма сердца.

Преимущественно ваготонические сдвиги параметров КИГ имеют дети с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Обнаружение у этих детей гиперсимпатикотонической реактивности при переходе в ортоположение указывает на повышенную вероятность возникновения у них приступов пароксизмальной тахикардии.

Таким образом, выявление вегетативной дисфункции у больных с функциональными кардиопатиями, по данным КИГ, позволяет подойти к назначению адекватной терапии. Детям с преимущественно симпатикотоническими сдвигами параметров КИГ по исходному ИН, а также с гиперсимпатикотонической реактивностью при отношении ИН2/ИН1 больше 3 назначается терапия, направленная на уменьшение симпатических влияний вегетативной нервной системы, в виде сбора седативных трав, а также производных бензодиазепина (седуксен, тазепам, элениум и др.). Эти препараты не показаны детям с исходным ваготоническим тонусом и недостаточной вегетативной реактивностью при отношении ИН2/ИН1 меньше 1, так как они могут еще более усугублять имеющиеся отклонения. В подобных ситуациях показано назначение препаратов, стимулирующих симпатический отдел вегетативной нервной системы (настойка заманихи, элеутерококка, жень-шеня, радиолы), глюконата кальция, аскорбиновой кислоты, витамина B6, а также М-холинотиков центральн!ого действия (амизил).

При выявлении гиперсимпатикотонической реактивности у детей с исходными парасимпатическими сдвигами КИГ (синдром WPW, атриовентрикулярная блокада 1 степени, экстрасистолия) целесообразна седативная терапия (сбор трав), а также вегетотропные препараты, влияющие на оба отдела вегетативной нервной системы (беллоид, белласпон, беллатаминал). Следует подчеркнуть, что кардиоинтервалография является также методом объективной оценки эффективности лечения детей с функциональными кардиопатиями. Нормализация параметров КИГ свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

б) Кардиоинтервалограмма при неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта.

Известно, что в патогенезе функциональных нарушений органов желудочно-кишечного тракта, а также гастритов, гастродуоденитов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки существенная роль принадлежит нарушениям со стороны вегетативной нервной системы. Своевременное выявление этих нарушений является исключительно важным в отношении назначения дифференцированного лечения.

У больных с указанной патологией желудочно-кишечного тракта, по данным кардиоинтервалографии, преобладает исходная ваготония. Индекс напряжения в положении лежа составляет менее 30 усл. ед. Однако при проведении клиноортостатической пробы, как правило, отмечается гиперсимпатикотоническая реактивность (ИН2 более 90 усл. ед.). Лишь у единичных больных с клиническими признаками сопутствующей цереброастении имеет место асимпатикотоническая реактивность, свидетельством тому является уменьшение индекса напряжения в ортостазе по сравнению с таковым в положении лежа.

Следует отметить, что в периоде обострения гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может быть умеренное повышение тонуса симпатической нервной системы (исходный ИН от 100 до 200 усл. ед.) при нормальной или гиперсимпатической реактивности, что является прогностически благоприятным признаком и отражает достаточную активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма. Исходная симпатотония (ИН 100-300 усл. ед.) нередко регистрируется и у больных с гипомоторными дискинезиями желчного пузыря, тогда как у детей с гипермоторной формой данной патологии отмечается преимущественно исходная ваготония (ИН менее 30 усл. ед.) с гиперсимпатикотонической реактивностью.

Указанные различия в состоянии вегетативной нервной системы у детей с различными видами гастроэнтерологической патологии являются основанием к проведению дифференцированной терапии. Применение у данного контингента больных в комплексе лечебных мероприятий средств, нормализующих состояние вегетативной нервной системы (беллоид, амизил, микстура Павлова, экстракт элеутерококка, физиотерапия, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия и др.) ускоряет процесс выздоровления и уменьшает число рецидивов заболевания.

в) Кардиоинтервалограмма при острых неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей раннего возраста.

У детей раннего возраста с острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания (острые пневмонии, острые бронхиты, острая респираторная вирусная инфекция) выявляются однонаправленные изменения показателей кардиоинтервалограмм, а именно уменьшение вариационного размаха (DX менее 0.14 сек), увеличение амплитуды моды (АМо более 34%), индекса напряжения (ИН более 200 усл. ед.). При этом, значения моды, как правило, уменьшаются. Все эти изменения объясняются тем, что болезнетворные факторы (стрессоры), вызывая усиление тонуса симпатической нервной системы (первая фаза инфекционного процесса по А. А. Колтыпину) в начале заболевания, приводят к повышению стабильности синусового сердечного ритма, что отражается в уменьшении таких показателей кардиоинтервалограммы, как Мо, DX и увеличении АМо. Повышение тонуса симпатической нервной системы вызывает перестройку в режиме работы системы кровообращения. При этом автономный контур регуляции ритма сердца не может в полной мере обес!печить управление кровообращением, и данную функцию берет на себя центральная нервная система, что находит свое отражение в увеличении значений ИН.

Степень выраженности указанных изменений бывает различной в зависимости от градаций тяжести состояния больного ребенка. Так как неодинаковым по тяжести состояния соответствуют разные уровни функционирования организма и его систем, имеет место различная степень напряжения компенсаторных механизмов. Следует отметить, что среди однородного по тяжести состояния контингента больных имеются некоторые различия в значениях кардиоинтервалограмм. Это обусловлено тем, что для конкретного состояния характерно ни одно фиксированное значение того или иного показателя, а определенные границы их изменчивости. Так, удовлетворительному состоянию соответствуют следующие пределы показателей кардиоинтервалограмм: Мо 0.67-0.50 сек, DX 0.40-0.14 сек, АМо 17-34%, ИН 48-199 усл. ед.; средне-тяжелому - Мо 0.58-0.46 сек, DX 0.12-0.08 сек, АМо 35-45%, ИН 200-749 усл. ед.; тяжелому - Мо 0.49-0.38 сек, DX 0.06-0.04 сек, АМо 46-75%, ИН 750-2999 усл. ед.; крайне-тяжелому - Мо 0.40-0.32 сек, DX 0.02 се!к, АМо 76-98%, ИН 3000-6805 усл. ед.

Важно отметить, что при острых неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей значения показателей кардиоинтервалограмм носят динамический характер. С улучшением состояния больного ребенка уменьшается степень напряжения компенсаторных механизмов организма, снижается уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, и соответственно уменьшаются значения ИН. В автономном контуре происходит перестройка взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы по пути усиления влияний последнего (вторая фаза инфекционного процесса по А. А. Колтыпину). При этом увеличиваются значения таких показателей, как Мо и DX и уменьшается АМо.

Отрицательная динамика значений указанных показателей на любом этапе заболевания является прогностическим признаком развивающихся осложнений или реинфекции. При этом изменения показателей кардиоинтервалограмм, нередко, предшествуют динамике клинических и рентгено-лабораторных данных, что позволяет прогнозировать заболевания и осуществлять своевременную коррекцию проводимой терапии.

Таким образом, у детей с острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания, по данным кардиоинтервалографических исследований, осуществляемых в динамике патологического процесса, представляется возможность не только констатировать градацию тяжести состояния, но и прогнозировать течение заболевания, а также косвенным образом судить об эффективности лечебных мероприятий.

г) Кардиоинтервалограмма при аллергических дерматозах.

Аллергические дерматозы, к которым, как известно, относятся отек Квинке, крапивница, экзема, нейродермит, протекают на фоне выраженной аллергической реактивности. При этом существенную роль также играет состояние вегетативной нервной системы. В частности, ее дисфункция рассматривается, как важный патогенетический фактор аллергических дерматозов. Это находит свое отражение в показателях кардиоинтервалограммы. Во все периоды аллергических дерматозов (обострение, ремиссия) исходный вегетативный тонус характеризуется изменением показателей структуры синусового сердечного ритма, свидетельствующим о преобладании тонуса парасимпатического звена. Значения Мо находятся в пределах 0.66-1.10 сек, АМо - 14-24%, DX - 0.23-0.54 сек, ИН, как правило, составляет менее 40 усл. ед.

Вместе с тем, при определении вегетативной реактивности у многих больных выявляется гиперсимпатический тип реагирования, а именно отношение ИН2 к ИН1 составляет более 3. Значительно реже у детей с аллергическими дерматозами определяется исходная симпатикотония (ИН более 80 усл. ед.) с асимпатическим типом реактивности (ИН2/ИН1 составляет менее 0.7). Подобная вегетативная дисфункция имеет место, главным образом, у детей с тяжелой распространенной и диффузной формами нейродермита. У некоторых детей, независимо от клинической формы аллергодерматоза при исходной нормотонии отмечается также асимпатический тип реагирования. Показатели ИН при этом оказываются ниже исходных значений, установленных в положении лежа. Изменение показателей кардиоинтервалограммы в сторону ваготонии при исходной нормотонии указывает на недостаточную активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это дает основание считать, что наблюдаемая у детей с аллергодермозами ваготония в покое !не всегда является следствием гиперфункции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а может быть обусловлена недостаточным уровнем функционирования ее симпатического звена. Можно полагать, что при аллергических дерматозах вегетативная дисфункция приводит к усилению чувствительности холинергических рецепторов и способствует либерации медиаторов воспаления. Выявление с помощью кардиоинтервалографии дисфункции вегетативной нервной системы у детей с отеками Квинке, крапивницей, нейродермитом является основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий вегетотропных средств. Кроме того, выделение различных ее вариантов диктует необходимость дифференцированной терапии вегетативных расстройств. Так, при угнетении симпатического отдела вегетативной нервной системы показано применение симпатикотонических средств (препараты жень-шеня и т. д.), в то время как при истинной ваготонии, связанной с возбуждением парасимпатического звена, важное место в комплексной терапии !должны занимать холинолитические препараты.

Таким образом, подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть, что кардиоинтервалография является доступным, легко выполнимым, объективным, безболезненным и в то же время, высоко информативным функциональным методом исследования.

Представленные нормативы, а также изменения структуры синусового сердечного ритма при наиболее распространенных заболеваниях в детском возрасте могут рассматриваться, как отправные значения. Сравнение с ними показателей кардиоинтервалограмм, осуществляемых у аналогичного контингента детей, позволит более точно интерпретировать характер изменений синусового сердечного ритма, оценивать реактивность и степень тяжести состояния больных. Изучение состояния вегетативной нервной системы методом математического анализа структуры синусового сердечного ритма в динамике патологического процесса может играть определенную роль в оценке эффективности проводимой терапии. Кардиоинтервалография может быть применена в деятельности всех лечебных и лечебно-профилактических учреждений.