1.12. Костно-суставная система
Костная система исследуется в следующем порядке: сначала голова (череп), затем — туловище (грудная клетка, позвоночник, верхние и нижние конечности).
Осмотр головы
При осмотре оценивают несколько параметров:
форму черепа
В норме форма черепа округлая, при патологии может быть квадратной, башенной, ягодицеобразной, долихоцефалическая и т. д.
симметричность (в норме череп симметричный)
размеры головы
состояние верхней и нижней челюсти, количество и состояние зубов, особенности прикуса.
положение головы (наклоны, запрокидывание)
Пальпацией обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Пальпация производится сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони — на височные области. Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание — имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность. Характеристика родничка: размеры, состояние самого родничка (выпячивание, западение, пульсация). Следует ощупать и оценить состояние швов, имеется ли их податливость или расхождение.
Затем переходят к осмотру грудной клетки, оценивая ее форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки: куриная грудь (грудина выпячивается вперед в виде киля); гаррисонова борозда (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед); сердечный горб (выпячивание грудной клетки в области сердца), грудь «сапожника» или воронкообразной груди (западение грудины) и т. д.
Пальпация грудной клетки. При пальпации ребер у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костных ребер в хрящевые. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Иногда при пальпации обнаруживается значительное утолщение на границе костной и хрящевой части ребер вследствие избыточного образования остеоидной ткани — рахитические четки (они расположены несколько кнутри от срединно-ключичной линии).
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад — кифоза, в сторону — сколиоза (последнее — всегда патология).
При осмотре нижних конечностей обращают внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечности, Х-образное или 0-образное искривление, плоскостопие.
Исследование походки важно для оценки состояния позвоночника и суставов нижних конечностей. Необходимо попросить ребенка пройти вперед, повернуться, вернуться назад. При этом оценивают движение рук, таза бедер, коленей, различных отделов стопы. Для нормальной походки характерно: плавное движение рук, связанное с движением противоположной ноги, симметричное движение таза, поворачивающегося вперед за движущейся в этом направлении ногой, разгибание коленного сустава при постановке ноги на пятку, сгибание коленного сустава при переносе ноги, устойчивая постановка пятки, приподнимание пятки перед отталкиванием, тыльное сгибание голеностопных суставов при переносе ноги, возможность плавного поворота.
Выделяют следующие виды патологической походки.
Анталгическая походка – быстрый перенос массы тела с больной ноги на здоровую. Причинами могут быть боль в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного, коленного суставов, стопы. При болезненности в области пятки ребенок встает на носок или на всю стопу, при поражении среднего отдела стопы – на латеральную поверхность; поражение передних отделов стопы сопровождается наклоном вперед, укорочением шага.
Походка Тренделенбурга ( при поражении тазобедренных суставов): в положении на пораженной ноге с противоположной стороны отмечается опускание таза.
“Утиная” (переваливающаяся) походка отмечается при двустороннем поражении тазобедренных суставов.
Спастическая (волочащаяся) походка обусловлена трудностями при сгибании коленных суставов и при переносе ноги (перенос осуществляется по дуге, круговым движением, пальцы ног тащатся по земле). Походка характерна для детского церебрального паралича.
Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем. При осмотре выявляется форма суставов, наличие деформаций. Следует также обратить внимание на окраску кожи в области суставов. Сантиметровой лентой на одинаковом уровне измеряется окружность симметричных суставов. Желательно измерение угломером амплитуды движений как пассивных, так и активных.
После этого переходят к пальпации суставов. Пальпацию проводят нежно (особенно, при наличии болезненности), определяя при этом температуру кожи над суставами, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности, точной локализации болевых точек, наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Определяется это методом флюктуации и симптомом плавающего надколенника. Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота давление одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом плавающего надколенника более достоверен. Проводится он следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие переартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия выпота надколенник свободно колышется в жидкости.
Объем движений в межфаланговых суставах можно определить пассивно сгибая каждый палец, или предложив пациенту собрать “кулачок”, при этом в пораженных суставах будет выявлено ограничение сгибания. В норме возможное сгибание в проксимальных межфаланговых суставах составляет 100-1200, в дистальных –45-900. В пястно-фаланговых суставах возможное сгибание может составлять 90-1000, разгибание – около 300.
При осмотре лучезапястных суставов можно выявить ластообразную деформацию со сглаженностью контуров, с возможной девиацией (отклонением) кнаружи – типа “ласты моржа”. Сгибание и разгибание в лучезапястных суставах рекомендуется исследовать в положении предплечий горизонтально на уровне груди. Углы сгибания и разгибания при этом составляют от 70 до 900.
В локтевых суставах разгибание обследуют при вытянутых вперед руках с ладонями, обращенными вверх: рука составляет прямую линию (00); в пределах нормы считается отклонение 5-100 при переразгибании. Пронация и супинация предплечья происходят в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом суставе и составляет 900 в каждую сторону. Положив руки на плечи (прикоснувшись кончиками пальцев к плечам), ребенок демонстрирует нормальное сгибание в локтевых суставах.
Плечевой сустав имеет шаровидную форму, поэтому, помимо сгибания (подъем рук перед собой, над головой) и отведения (подъем рук над головой по бокам), возможны движения внутренней и наружной ротации, которая определяется при касании кистью противоположной лопатки за спиной.
При осмотре височно-челюстного сустава обращают внимание на правильность положения нижней челюсти. Сустав прощупывается кпереди от наружного слухового прохода при открытом рте больного. Тогда можно обнаружить все типичные черты артрита – припухлость, повышение местной температуры, болезненность. Височно-челюстной сустав обеспечивает возможность следующих движений: открывание и закрывание рта, выдвижение вперед и назад нижней челюсти, боковые движения из стороны в сторону.
Тазобедренный сустав обладает большой подвижностью. В суставе возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротация. Наибольшая степень сгибания достигается в том случае, если нога согнута в коленном суставе. Бедро может быть согнуто почти на 1200 от среднего разогнутого положения. При сгибании разогнутой ноги угол между бедром и осью тела будет около 900. Отведение вытянутых ног составляет 40-450. При этом обследующий должен одновременно развести в стороны прямые ноги ребенка, удерживая их за голеностопные суставы.
Часто в практике пользуются исследованием коленно-пяточного симптома или его вариантом – одновременным отведением согнутых в коленях и тазобедренных суставах ног. Этот симптом позволяет одновременно исследовать объем сгибания, отведения и наружной ротации в тазобедренных суставах. Наличие боли, мышечного напряжения или ограничение подвижности заставляют думать о патологии тазобедренных суставов. Этим же приемом определяется наличие подвывиха одного или обоих бедер, при котором, помимо ограничения разведения, выявляется симптом скольжения – при потягивании за ногу отмечается смещение головки бедра относительно таза. Ротация в тазобедренном суставе определяется при положении больного на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в то время как обследующий, взявшись одной рукой за область коленного сустава, а другой за стопу, отклоняет стопу кнутри для определения наружной ротации и кнаружи – для определения внутренней ротации. Нормальная ротация в тазобедренном суставе составляет кнаружи 450 и внутрь около 400.
Коленный сустав – самый крупный из всех суставов – является сложным мыщелковым, состоящим из трех сочленений с общей суставной полостью. При осмотре сустава необходимо обратить внимание на наличие деформации – вальгусной или варусной. Прогиб коленного сустава кзади называется рекурвацией коленей. При воспалении коленного сустава (синовит) появляется растяжение и припухлость надпателярного (верхнего), реже предпателярного (нижнего заворота. Важным симптомом экссудативного артрита коленного сустава является симптом баллотации надколенника. Для его определения обследующий левой рукой сжимает надпателлярный заворот и кончиками пальцев правой руки надавливает на надколенник в переднезаднем направлении. Объем движений в коленном суставе включает разгибание до прямой линии (0 или 1800). Иногда отмечается переразгибание дополнительно на 10-150. Сгибание в коленном суставе составляет 130-1500. Чаще используют более простой способ: в положении лежа определяют расстояние между пяткой и ягодицей при согнутых до предела коленях. У большинства здоровых детей пятка полностью приводится к ягодице.
Голеностопный сустав – блоковидный, обеспечивающий подошвенное сгибание и тыльное разгибание. От нормального положения покоя, при котором угол между голенью и стопой равен 900, возможно разгибание на 200 и сгибание на 450. При супинации стопа поворачивается внутрь на 300, а при пронации – наружу на 200.
При осмотре стопы можно отметить удлинение и уплощение продольного свода стопы, что у ребенка старше 2 лет должно расцениваться как плоскостопие. “Конская” стопа является следствием контрактуры ахиллова сухожилия с подъемом пятки и опущением переднего отдела стопы. Возможна вальгусная или варусная деформация стопы. Воспаление в суставах стопы проявляется болезненностью, отечностью, покраснением кожи над тылом стопы. Воспалительные изменения в плюснефаланговых и межфаланговых суставах стоп аналогичны таковым в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах рук. Объем движений в плюснефаланговых суставах составляет 400 при разгибании и 400 при сгибании, за исключением 1 плюснефалангового сустава, где объем движений равен 800 и 350 соответственно. В проксимальных межфаланговых суставах сгибание 500 и разгибание дальше 00 невозможно, в дистальных межфаланговых разгибание может достичь 300, сгибание 40-500.
Методика определения осанки у детей школьного возраста.
Ребенок осматривается в его привычной позе, стоя на расстоянии одного метра от врача. Осмотр проводится в трех положениях: спереди, сбоку, сзади.
При осмотре спереди определяется:
положение головы – правильное, наклон в сторону или вперед;
контур и уровни плеч – симметричные, сведенные вперед, асимметрия шейно-плечевых линий;
форма грудной клетки – рахитическая, цилиндрическая, уплощенная, бочкообразная;
форма живота – выпуклая, выступает за уровень грудной клетки, втянутый и т.д.;
форма ног – прямые, Х-образные, О-образные
При осмотре сбоку:
положение головы
положение плеч;
форма живота;
форма спины – правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая, плосковогнутая;
сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине, увеличение поясничного лордоза при кругловогнутой спине.
При осмотре сзади:
положение плечевого пояса и головы;
положение лопаток – опущение плеча и одноименной лопатки, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстаяние от позвоночника, крыловидные лопатки, отклонение позвоночника во фронтальной плоскости направо или влево в одном отделе или нескольких;
асимметрия треугольников талии;
контур и уровень плеч – симметричные, сведенные;
форма нижних конечностей.
Рисунок 2. Типы осанки.
I – нормальный тип осанки, II – патологический тип осанки (круглая спина, сутулая спина) III и IV- патологический тип осанки (плоская и плосковогнутая спина, V- кифоз.
При выявлении отклонения позвоночника во фронтальной плоскости более чем на 1 см, наличие асимметрии треугольников талии, необходимо дифференцировать нарушение осанки от деформации позвоночника при сколиотической болезни. Можно использовать тест на определение скручивания позвонков. Для этого ребенку предлагают наклониться вперед (стоя спиной, а затем лицом к обследующему), голова опущена, руки свободно свисают. При нарушении осанки во фронтальной плоскости позвоночник имеет вид ровной дуги, вдоль него не выявляется никаких выбуханий. Появление в области искривления мышечного валика или реберного выбухания, неполное выравнивание позвоночника заставляет думать о сколиозе и является показанием для рентгенологического исследования.
Методика оценки физического развития.
Оценка физического развития имеет особенно большое значение в детском возрасте. Для оценки физического развития измеряют длину и массу тела, окружности головы, груди, оценивают пропорции тела ребенка и вычисляют ряд индексов. Сравнение полученных данных со стандартными величинами центильных таблиц позволяет дать объективную оценку физического развития данного ребенка.