II. Анамнез

Сведения для этого раздела студент получает от матери и от самого ребенка, в случае отсутствия таковых - из медицинских документов (выписки из истории болезни, истории развития ребенка, выписки из специализированных консультативно-диагностических центров и т.д.). В истории болезни анамнез записывается в лаконичной, чёткой форме в определенной последовательности.

Жалобы

Основные (специфические) жалобы - это беспокоящие ощущения, боли или симптомы, которые явились непосредственным поводом для настоящей госпитализации (они важны для диагностики основного заболевания).

Неспецифические жалобы, такие как вялость, слабость, снижение аппетита, бледность кожи, подъемы температуры тела и др., могут быть проявлением основного заболевания, но могут быть связаны и с сопутствующей патологией.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В данном разделе подробно, в хронологическом порядке отражаются сведения о возникновении и развитии настоящего заболевания. При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить следующие сведения:

• Дату появления первых признаков заболевания (при хронических заболеваниях - дату начала обострения). Если дату определить затруднительно, то выясняют, в течение какого времени ребенок считается больным.

• Предшествующие факторы, возможные причины заболевания (охлаждение, контакт инфекционными больными, стрессы, нарушения режима и диеты и т.д.).

• Начало заболевания острое или постепенное, первые симптомы настоящего заболевания (или обострения), появление новых симптомов, их динамика.

• Первое обращение к врачу по поводу настоящего заболевания (обострения), диагноз, результаты обследования, если оно проводилось.

• Проводившееся лечение, его результаты, переносимость лекарств.

• Дата и причины настоящей госпитализации.

• Состояние ребенка при поступлении в стационар.

• Динамика жалоб и симптомов до момента курации.

При хроническом течении заболевания дополнительно выясняются следующие сведения:

• о длительности заболевания, частоте обострении, и длительности ремиссий;

• об основных жалобах и симптомах и их динамике до настоящего обострения;

• о результатах обследования (в стационарах, в поликлинике), диагнозах и результатах лечения до настоящего обострения, проводилось ли противорецидивное лечение.

Анамнез заболевания, собранный со слов матери и ребенка, должен дополняться сведениями из медицинских документов (выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного из поликлиники, обменной карты из роддома для детей раннего возраста, выписки из специализированных центров (гастро-, гема-, нефро-, кардиологических и др.), а также сведениями о результатах лабораторных и инструментальных исследований (рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радиологических и др.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Заболевание острое или хроническое? Вывод делается на основании длительности и характера заболевания.

• Поражение какой системы (или систем) можно предположить? Вывод делается на основании жалоб, симптомов, результатов обследования до госпитализации - указать конкретно каких.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

В анамнезе жизни выделяют несколько разделов.

1. Антенатальный период развития - течение беременности и родов.

2. Характеристика развития ребенка до 1 года.

3. Характеристика последующих этапов развития ребенка вплоть до момента курации.

4. Перенесенные заболевания.

5. Профилактические прививки.

6. Аллергологический анамнез.

7. Семейный (биологический и генеалогический) анамнез.

8. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

9. Трансфузионный анамнез.