Для детей старше 5-7 лет:
Толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам:
над бицепсом (норма 0,5 – 1см);
над трицепсом (норма 1 см);
над осью подвздошной кости (норма 1-2 см);
над лопаткой – горизонтальная складка (норма 1,5 см).
В настоящее время имеются рекомендации на объективное количественное изучение толщины подкожно-жирового слоя по арифметической сумме толщины 4 кожных складок (в мм) в определенных стандартных областях по Brook (1971 г). Для объективного исследования толщину кожной складки надо измерять с помощью калипера.
Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательными пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавлении определяется ощущение вялости или дряблости.
При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жи рового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиться отдельными небольшими участками — склеродерма.
Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку — склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность под кожно-жирового слоя. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется.
Кроме явных отеков, существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича. Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до1 года волдырь рассасывается в течение 10-15 мин, от 1 года до 5 лет – 20-25мин, у детей старше 5 лет – 40-60 мин. При наличии скрытых отеков время рассасывания волдыря увеличивается.
Примеры формулировки заключения.
Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 2 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. Тургор тканей упругий. – Норма.
Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1см, над осью подвздошной кости 1 см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен.
1.10. Периферические лимфатические узлы
Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации.
Осмотр. При осмотре можно обнаружить лишь резко увеличенные поверхностно расположенные лимфатические узлы.
подбородочные
узлы
подчелюстные
узлы переднешеиные
узлы
Пальпация. При пальпации лимфатических узлов определяют:
Величину узлов; в норме их диаметр достигает 0,3 –0,5 см. Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным.
Количество: если в каждой группе пальпируется не более 3 узлов, их считают единичными, более 3 – множественными;
Консистенцию – мягкие, эластичные, плотные. Консистенция в значительной степени зависит от давности поражения и характера процесса. При хронических процессах узлы бывают плотными, при недавнем увеличении они обычно мягкие, сочные. В норме узлы мягкоэластической консистенции.
Подвижность – в норме узлы подвижны;
Отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (спаяны или нет). В норме узлы не спаяны;
Чувствительность и болезненность при пальпации: в норме узлы нечувствительны и безболезненны; болезненность указывает на острый воспалительный процесс.
Симметричные группы лимфатических узлов, за исключением локтевых, пальпируют одномоментно обеими руками. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые узлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупываются лимфатические узлы, рас положенные в подкожной клетчатке. Начинать целесообразно с затылочных лимфатических узлов, и далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфатические узлы — на сосцевидном отростке, подчелюстные — под углом нижней челюсти, подбородочные, передние шейные — по ходу переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, задние шейные — сзади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные — в надключичных ямках, подключичные — в подключичных ямках, локтевые — в желобке двухглавой мышцы у локтя и выше, торакальные — у нижнего края большой грудной мышцы и паховые — в паховых областях.
У здоровых детей обычно пальпируется не более трех групп лимфатических узлов. В норме не пальпируется подбородочные, над- и подключичные, торакальные, кубитальные.
Необходимо также охарактеризовать состояние глоточного лимфатического кольца Пирогова — Вальдейера. Для этого пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками, и язычные лимфатические узлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.
Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их увеличение (аденоиды), могут указывать: затруднение носового дыхания, храп во сне, гнусавая речь, понижение слуха.. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, сглаженные носогубные складки, приоткрытый рот.
Пример формулировки заключения:
Пример 1. Пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 0,3 см, мягкоэластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. – Норма.
Пример 2. Пальпируются единичные затылочные и кубитальные, множественные передне- и заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером 3-5 мм, плотные, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. – Микрополиадения.