Глава 1 объективное обследование больного

1.1. Методика сбора анамнеза

Анамнез (anamnesis - воспоминание) является важнейшей частью объективного исследования ребенка и его первым этапом. Подробно собранный анамнез сразу направляет диагностические исследования по верному пути. И, наоборот, неполные, неточные, скудные анамнестические сведения могут значительно затруднить и задержать установление диагноза и, соответственно, лечение больного. Анамнез позволяет не только сделать заключение о предполагаемом диагнозе, характере течения заболевания, но и определить факторы которые могли способствовать развитию настоящего заболевания, а также факторы риска возникновения и развития функциональных нарушений со стороны различных органов и систем, отрицательные факторы в жизни ребенка. Оценка этих факторов в совокупности с данными семейного анамнеза важна для определения группы здоровья ребенка и последующего диспансерного наблюдения.

В анамнезе можно выделить следующие основные разделы:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы, анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi).

3. Анамнез жизни (anamnesis vitae), включает сведения о предшествующей жизни ребенка до настоящего заболевания:

- акушерский анамнез;

- семейный анамнез (наследственность, составление родословной);

- аллергологический анамнез;

- социально-бытовой анамнез;

- эпидемиологический анамнез.

В отличие от взрослых анамнез детей собирается, как правило, у их родителей. Часть сведений можно получить у самого ребенка. В зависимости от возраста ребенка существенно меняется значимость информации, получаемой от родителей и их детей. Так, у детей до 7 лет практически все сведения по анамнезу выясняют у родителей. У детей-школьников сведения по анамнезу заболевания собирают и у ребенка, и у его родителей. Следует помнить, что сведения, полученные от ребенка, используют с осторожностью, так как способность к самонаблюдению у детей развита еще слабо, болезненные ощущения они не умеют правильно локализовать и, кроме того, дети легко внушаемы. Надо также помнить, что дети иногда могут умышленно ввести врача в заблуждение, отрицая действительно существующие симптомы, или, наоборот, симулируя заболевание.

Разговор с матерью (расспрос) является важной частью врачебного исследования. В процессе расспроса следует стремиться к установлению доверительных отношений между матерью и врачом. Этому будут способствовать доброжелательный тон беседы, спокойствие, тактичность, участливость, внимание к деталям жизни ребенка, терпение со стороны врача. Если разговор происходит в присутствии ребенка, это позволит преодолеть страх и недоверие ребенка к незнакомому человеку, облегчит установление контакта между врачом и ребенком. Кроме того, во время беседы с матерью врач постоянно наблюдает за поведением ребенка и получает ценные сведения о тяжести состояния, уровне развития, характере ребенка и др. Однако у детей старшего возраста расспрос матери более целесообразно проводить в отсутствии ребенка.

Матери следует предоставить возможность высказать все, что она считает необходимым сообщить врачу о заболевании ребенка, иначе мать будет постоянно прерывать дальнейший расспрос и уводить его в сторону. После этого расспрос ведет врач в определенной последовательности, задавая конкретные вопросы. Вопросы нужно ставить ясно, четко, понятно для матери, сообразуясь с ее интеллектуальным и культурным уровнем. От врача-педиатра требуется немало терпения, выдержки, такта, чтобы получить точные и краткие ответы.

Наряду с прямо поставленными вопросами иногда следует задавать косвенные вопросы, так как матери на некоторые вопросы сознательно или бессознательно могут давать ответы, не соответствующие действительности (например, о предшествующих абортах, о наличии венерических заболеваний и др.).

При тяжелом состоянии ребенка и необходимой неотложной помощи целесообразно вначале расспросить мать о развитии настоящего заболевания, осмотреть ребенка и оказать необходимую помощь, а затем уже собрать подробный анамнез и все дополнительные сведения. Если больной не нуждается в срочной помощи, сбор анамнеза идет в обычной последовательности. К матери следует обращаться вежливо, называя ее по имени и отчеству.

Паспортная часть расспроса необходима, прежде всего, для статистического учета. Но, кроме того, врач получает ряд сведений, которые могут оказаться важными и для диагностики. Сведения о местожительстве, о посещении детских дошкольных учреждений, школ, воспитании в детском доме и др. важны для эпидемиологического анамнеза и для оценки экологически неблагоприятных факторов. Сведения о возрасте, профессии и месте работы родителей имеют значение для оценки культурного и интеллектуального уровня семьи, что позволяет более правильно формулировать вопросы при сборе анамнеза. Кроме того, отклонения в состоянии здоровья ребенка могут быть связаны с профессиональными вредностями родителей.

Далее переходят к жалобам и анамнезу заболевания. Наиболее правильно начать с вопроса: «На что Вы жалуетесь?».

Выделяют основные (специфические) и неспецифические жалобы.

Основные (специфические) жалобы - это беспокоящие ощущения, боли или симптомы, которые явились непосредственным поводом для настоящей госпитализации.

Неспецифические жалобы, такие как вялость, слабость, снижение аппетит бледность кожи, подъемы температуры тела и др., могут быть проявлением основного заболевания, но могут быть связаны и с сопутствующей патологией.

Далее следует выяснить точную дату начала заболевания и клинические его признаки. Если дату определить затруднительно, то выясняют, в течение какого времени ребенок считается больным. Затем уточняют развитие и течение настоящего заболевания от момента его возникновения до начала настоящего обследования, проводившееся лечение, его результаты и т.д. При хроническом течении заболевания, кроме перечисленного, выясняют сведения о длительности заболевания, частоте обострении, длительности ремиссий, о результатах обследования, лечения, проводилась ли противорецидивная терапия.

Анамнез заболевания, собранный со слов матери, должен дополняться сведениями из медицинских документов (выписки из истории болезни, карты из поликлиники, выписки из специализированных консультативно-диагностических центров и др.).

Особое значение в педиатрической практике имеет подробный анамнез жизни ребенка.

Он состоит из трех крупных частей. Первая часть - сведения о внутриутробном и постнатальном этапах развития ребенка, перенесенных заболеваниях, прививках, проявлениях аллергии. Вторая часть - семейный (биологический и генеалогический) анамнез. Третья часть - социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

Возраст ребенка определяет некоторую специфику сбора анамнеза жизни. Так, для детей раннего возраста, особенно первого года жизни, важнейшее значение имеют подробные сведения об акушерском анамнезе матери, о течении настоящей беременности и родов. Подробно выясняются течение периода новорожденности, показатели физического и нервно-психического развития ребенка, характер вскармливания, особенности поведения и т.д.

Для детей более старшего возраста ранний анамнез сокращается, особенно учитывая, что многие данные мать не помнит. При необходимости углубленного анамнеза следует воспользоваться медицинскими документами.

Особое место занимает семейный анамнез, включающий выяснение сведений о состоянии здоровья родителей и их родственников желательно в 3-4 поколениях. Анализ родословной с составлением генеалогического дерева позволяет выявить семейную предрасположенность к патологии отдельных органов и систем или заподозрить наследственный характер заболевания.

Залогом правильного развития и сохранения здоровья ребенка являются благополучные социально-бытовые условия жизни, правильное питание и уход за ребенком. Необходимо также собрать сведения о вредных привычках родителей, их профессии родителей. Эти сведения отражаются в социально-бытовом анамнезе.

В схеме истории болезни (см. соответствующий раздел) приводится подробный перечень вопросов, на которые следует получить ответы, собирая анамнез заболевания и жизни. Такой анамнез (первичный) собирается при первом знакомстве с больным или здоровым ребенком. Затем, уже после осмотра ребенка в связи с выявленными у него отклонениями, врач снова может обращаться с вопросами к матери, уточняя те или иные сведения. По мере клинического обследования также периодически возникает необходимость расспроса родителей. Эти сведения в листе анамнеза оформляются под названием «Дополнительный анамнез» или «Уточненный анамнез».

Собрав анамнез, врач должен проанализировать сведения, полученные от матери и из других источников, и сделать выводы по анамнезу заболевания и анамнезу жизни.

Таким образом, умение четко, правильно и полно собрать анамнез, установив при этом психологический контакт с родителями (родственниками) и самим ребенком - один из наиболее сложных профессиональных навыков врача-педиатра. Схема расспроса включает широкий круг вопросов и может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и сложности его заболевания.