Нейровизуализационные методы

К новым рентгенорадиологическим методам, которые дают высококаче­ственную информацию относительно структурно функционального состоя­ния мозга в норме и при патологии, принадлежат компьютерная томография, магнитно-резонансные томография и спектроскопия, позитронная эмисси­онная томография, диффузионно-взвешенная и перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография (КТ) мозга основывается на принципе об­разования изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Метод заключа­ется в том, что после прохождения лучей сквозь тело пациента они попадают не на экран, как в случае использования обычной рентгеновской аппаратуры, а на чувствительные детекторы, в которых возникают электронные импуль­сы. После усиления они передаются на ЭВМ, реконструируются и создают изображение объекта. Изображения органов и тканей при КТ получают на мониторе в виде поперечных срезов толщиной от 8 до 2 мм.

КТ имеет ряд преимуществ перед обычным рентгенологическим ис­следованием: позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани, ко­торые отличаются по плотности в пределах 1-2 %, а на томограммах 4-го поколения - до 0,5 % (на обычных рентгенограммах этот показатель состав­ляет 10-20 %); обеспечивает четкое изображение органов и патологических очагов без наложения выше и ниже расположенных образований благодаря исследованию только в плоскости отдельного среза; дает точную количественную информацию о размерах, плотности отдельных органов и тканей или патологических образований; позволяет оценить не только состояние исследуемого органа, но и взаимоотношения патологического очага с при­легающими органами и тканями.

Диагностика с помощью КТ основывается на прямых рентгенологиче­ских симптомах, т. е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологического образования по показателям плотно­сти или абсорбции (показатель абсорбции - степень поглощения или ослаб­ления пучка рентгеновского излучения во время прохождения сквозь тело человека).

КТ дает возможность выявить патологические очаги диаметром 0,5-1 см. Для повышения диагностических возможностей проводится усиление изоб­ражения с помощью внутривенного введения рентгеноконтрастных веществ. В результате этого усиливается денситометрическое отличие между нормаль­ной и патологически измененной тканью (из-за разного кровенаполнения). Контрастирование имеет значение для дифференциальной диагностики до­брокачественных и злокачественных новообразований, для оценки характера и степени нарушения функции отдельных органов и систем.

КТ является одним из наиболее информативных методов диагностики сосудистых заболеваний мозга. В частности, верифицируются ишемические и геморрагические поражения мозга, достоверность диагностики которых в первые дни составляет соответственно 74 % и 98,7 %. Метод позволяет четко отличать геморрагию (участок повышенной плотности белого цвета; рис. 88) от инфаркта мозга (участки сниженной плотности темного цвета; рис. 89). Очаг кровоизлияния обнаруживают в первые часы после его возникновения, инфаркт - не раньше чем через 6-8 ч, чаще - в конце 1-х суток. Инфаркт полушария большого мозга определяется лучше, чем стволовой, и диффе­ренцируется в конце 1-х суток. С помощью КТ возможна прижизненная диагностика отдельных лакунарных инфарктов, которые выявляются как не­большие очаги сниженной плотности в глубоких структурах головного мозга. Обнаружены прямые и вспомогательные признаки дисциркуляторной энце­фалопатии различного генеза. Значительную роль играет КТ в диагностике церебральной аневризмы и субарахноидального кровоизлияния; достаточно четко верифицируется внутримозговая гематома. В случае ушиба головного мозга наблюдается сочетание участков сниженной плотности (зона некроза и отека тканей) и повышенной (зона геморрагии) плотности с реакцией ткани.

КТ головного мозга больного с инсульт-гематомой левой височно-подкорковой области в первый день после инсульта: 1 - внутримозговая гематома; 2 - перифо-кальный отек ткани мозга

КТ головного мозга больного через 18 ч от начала инсульта: очаг пониженной плотности неправильной формы в правой лобно-височно-теменной области подтверждает наличие инфаркта головного мозга

КТ позволяет достоверно диагностировать опухоль головного мозга и нередко определить правильный гистологический диагноз.

Для злокачественной опухоли характерны такие признаки: неравномер­ность плотности образования (чередование зон повышенной и сниженной плотности в середине опухоли); наличие зоны некроза, участков сниженной и повышенной плотности неправильной формы, обусловленных кровоиз­лиянием; местный и перифокальный отек белого вещества.

КТ-изображение абсцесса характеризуется кольцевидным повышением плотности. Такое кольцевидное образование (корона-эффект) может на­блюдаться и в случае злокачественной опухоли, однако только при абсцес­сах отмечается слоистость. Существенную роль КТ играет в диагностике воспалительных заболеваний головного мозга, гидроцефалии.

КТ используют для проведения математических расчетов во время вы­полнения стереотаксических операций. Неинвазивность этого метода обе­спечивает несомненные преимущества его над инвазивными методами ис­следования (ангиография, пневмоэнцефалография).

Магнитно-резонансная томография (МРТ). В настоящее время с КТ успешно конкурирует метод, который основывается на феномене ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Доказано, что некоторые ядерные частицы, которые находятся в магнитном поле, под действием импульса радиоволн определенной частоты выпускают долю поглощенной энергии в виде ра­диосигнала. Эффект ЯМР был открыт американскими исследователями F. Bloch и Е. Purcell (1946). Изображение головного мозга впервые было по­лучено Y. Holland в 1980 г.

Для проведения МРТ человека помещают в специально созданное маг­нитное поле. Под его влиянием в объекте будут резонансными только те зоны, напряжение магнитного поля которых будет точно совпадать с тре­бованиями резонанса. Если изменять местоположение участка резонанса (продвигая его по объекту), можно просканировать весь организм человека. При таком условии карта распределения вещества, выведенная на дисплей, образует MP-томограмму. Другой путь - облучение объекта импульсом, который содержит определенный спектр частот. В таком случае каждая частота будет соответствовать своему резонансному напряжению и станет возможным сразу получить информацию из большого объема тканей. Наи­более информативна для врача карта распределения протонов или воды в теле человека. С одной стороны, распределение протонов наиболее важ­ное, поскольку тело человека (в частности, мозговое вещество) состоит на 70 - 80 % из воды, с другой - большое количество протонов имеет высокий уровень сигнала и облегчает работу.

Ценность метода МРТ заключается в том, что физиологичные движения в организме человека (дыхание, сердечная деятельность, перистальтика ки­шок) существенно не влияют на изображение. Кроме того, не нужна специ­альная подготовка пациента к обследованию. Отсутствие видимых артефак­тов, обусловленных костными структурами и полостями, которые содержат газ, свидетельствует о преимуществе МРТ при исследовании задней череп­ной ямки, брюшной полости и области таза.

МРТ-аппаратура относительно простая с точки зрения технологии, не­сложная в обслуживании, может использоваться ежедневно. У пациентов, которые неоднократно находились под воздействием сильных магнитных полей радиочастотных импульсов, не выявлено увеличения частоты забо­леваемости. Преимуществом МРТ перед КТ являются более значительная информативность и высокое контрастирование.

Недостатком метода является то, что очаги обызвествления в тканях до определенных размеров не получают отображения. Применение МРТ в клинической практике ограничено из-за высокой стоимости аппаратуры и необходимости специального помещения.

Период, необходимый для получения изображения на современных ап­паратах, колеблется в пределах 130 мин (в среднем 24 мин на срез в зависи­мости от режима исследования). Пространственная разрешающая способ­ность метода достигает 0,2 см на изображениях глаза, позвоночника и др. Для сравнения рентгеновский компьютерный томограф фирмы «Сименс» дает пространственное разрешение 0,1 см.

Метод МРТ в последнее время все шире применяется в неврологии. Это объясняется возможностью получения трехмерного объекта без изменения его положения и передвижения сканирующего прибора. Таким образом, в от­личие от КТ можно получить изображение срезов в разных плоскостях (фрон­тальной и сагиттальной). Это важно для диагностики патологических процес­сов в головном мозге, на основании черепа, в задней черепной ямке, в участке краниовертебрального перехода. С помощью МРТ получают контрастное изо­бражение белого и серого мозгового вещества, а также ликворных пространств мозга в соответствии с градацией оттенков так называемой серой шкалы: жировая ткань на томограмме белая, потом, с нарастанием интенсивности цвета,  головной мозг, спинной мозг, паренхиматозные органы, сосудистые стенки и мышцы. Воздух, кости, очаги обызвествле­ния, практически не дают MP-сигналов и выглядят черными. На MP-томограмме хорошо проявляются такие патологические процессы, как опухоль, киста, абсцесс, ишемические и геморрагические очаги (рис. 90). Признаки ишемии мозговой ткани на МР-томограмме обнаруживают через 6-7 ч еще до визуализации на КТ. В преде­лах инфаркта мозга, который развивается, можно четко увидеть гетерогенные зоны. В отличие от КТ, МРТ дает возможность диагностировать патологиче­ские процессы в стволе головного мозга и мозжечке.

MPT головного мозга на 3-й день от начала инсульта (Т2-взвешенное изображение, аксиальная плоскость):

в левом полушарии мозжечка визуализируется участок гетерогенной интенсивности (показано стрелкой), обусловлен развитием геморрагического инфаркта с компрессией IV желудочка мозга и перифокальным отеком

Наблюдаются некоторые особенности МРТ опухолей головного мозга. Зна­чительную интенсивность изображения дает глиома (это объясняется большим содержанием мобильных протонов в опухоли). МРТ позволяет установить рас­пространение опухоли вдоль медиальной поверхности полушарий с проникно­вением ее в боковые желудочки мозга. В сравнении с КТ мозга на МРТ более четко констатируется непроникновение опухоли в полость черепа, однако ме­нее заметны костные спикулы. Доброкачественные опухоли - мснингиома, невринома VIII пары черепных нервов - в большинстве случаев характеризуются непродолжительностью релаксации в отличие от злокачественных опухолей. Более ин<}юрмативно в сравнении с КТ определение опухоли в участке турец­кого седла, задней черепной ямки. Эффективным также является применение КТ и МРТ в диагностике субдуральной гематомы. С помощью МРТ четко определяются пределы кровоизлияния, центральная его часть; можно увидеть участок отека вокруг кровоизлияния.

МРТ головного мозга (Т2-взвешенное изображение, аксиальная плоскость) с контрастированием (а, б):

визуализируется менингиома больших размеров (показано стрелками) в задней черепной ямке

Эффективное применение МРТ для диагностики дегенеративных, вос­палительных процессов головного мозга, энцефалопатии, демиелинизи-рующих заболеваний. С помощью МРТ хорошо верифицируются очаги домиелинизании в структурах задней черепной ямки, определяются скле­ротические бляшки при рассеянном склерозе. Информативным является использование МРТ для диагностики сирингомиелии, компрессии спинного мозга.

На сагиттальной МРТ визуализируется сирингомиелитическая полость, содержащая спинномозговую жидкость

МРТ при грыже диска: визуализируется истончение и компрессия спинного мозга на уровне CVI позвонка

Большое значение имеет МРТ в прижизненной диагностике лакунарных инфарктов в глубоких отделах полушарий большого моз­га, в области моста; при такой локализации очаги поражения определяются приблизительно в 90 % случаев. С помощью МРТ можно в 2,5 раза чаще, чем на КТ, визуализировать очаговые поражения мозга при наличии тран-зиторных ишемических атак. Важным преимуществом МРТ является воз­можность определять поражение даже мелких артерий головного мозга (аа. lenticulostriata, chorioidea и др.).

МРТ головного мозга через 10 ч от начала заболевания (аксиальная плоскость, срезы на уровне тел боковых желудочков):

на Т2-взвешенном изображении выявлены множественные очаги перенесенных лакунарных инфарктов с обеих сторон (показано стрелками)

МРТ головного мозга через 46 ч от начала развития лакунарного инфаркта (аксиальная плоскость, срезы на уровне тел боковых желудочков):

а - в Т2-взвешенном изображении на фоне множественных гиперинтенсивных очагов (показано стрелками) свежий ишемический очаг выделить тяжело; б - ДВ МРТ - опреде­ляется свежий ишемический очаг лакунарного инфаркта в задних отделах тела хвостатого ядра и прилегающей задней ножки внутренней капсулы справа (показано стрелками) со сниженным коэффициентом диффузии

Диффузионно-взвешенная (ДВ) МРТ была впервые описана Carг и Purcell в 1954 г. В 1975 г. P. Mansfield развил эхо-планарные изображения, которые стали основанием для внедрения ДВ изображений в клиническую практику. Методика ДВ МРТ основывается на случайном движении водных молекул, которое обусловливает контрастное изображение. Молекулы внутриклеточной воды в тканях двигаются беспорядочно, сталкиваясь одна с другой, и проходят через клеточные мембраны. Такой тип движения молекул известен как диф­фузия. Диффузия характеризуется коэффициентом диффузии (D) - средним квадратом расстояния, которое проходят молекулы за единицу времени. На практике коэффициент диффузии точнее определяется как измерительный ко­эффициент диффузии - ИКД (apparent diffusion coefficient - ADC).

Исследование на животных и клинический опыт показали, что MP томограммы с возможностью получения ДВ-изображения это самая со­временная техника для выявления ишемии головного мозга человека в тече­ние первых часов после ее возникновения и до патологического изменения сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Острая ишемия головного мозга обусловливает снижение диффузии жидкости в ишемизи-рованной ткани головного мозга. Ограничение диффузии воды возникает в результате недостаточности энергии, связанной с потерей тканевой АТФ, снижением активности Na+/K+-ATO-азы, ослаблением функции натрий-калиевой помпы и возникновением цитотоксического отека ишемизирован-ной ткани мозга. В дальнейшем это приводит к аккумуляции внутриклеточ­ной воды и уменьшению ее объема во внеклеточном пространстве. Ткань, в которой диффузия воды снижается, может быть быстро обнаружена (как ги­перинтенсивная зона) на ДВ MP-изображении. Эти изменения сигнала ото­бражают снижение ИКД воды в ишемизированной ткани головного мозга.

Таким образом, визуализация инфарктного ядра на эхо-планарном ДВ MP-изображении основывается на избыточном накоплении ишемизирован­ной тканью мозга внутриклеточной воды (из-за ограничения диффузии), которая проявляется гиперинтенсивным MP-сигналом на ДВ-изображении и гипоинтенсивным сигналом ИКД на картах (из-за снижения коэффици­ента диффузии). ИКД диффузии отображает тонкие структурные и функ­циональные изменения в головном мозге. Высокий MP-сигнал на ДВ МР-изображении появляется раньше изменений, которые наблюдаются при использовании КТ и МРТ в Т2-взвешенном изображении. Снижение ИКД позволяет различить множественные инфаркты, определить новые очаги прогрессирующего инфаркта мозга.

Перфузионно-взвешенная (ПВ) МРТ дает информацию о гемодинамическом состоянии ткани мозга и может об­наружить нарушение перфузии в участке инфарктного ядра и в окру­жающих коллатеральных участ­ках. Поэтому в течение первых 1-6 ч после развития инсульта расстройства перфузии на ПВ-изображении, как правило, шире, чем на ДВ-изображении.

ПВ-изображения (ПВ МРТ или КТ) позволяют обнаруживать гипоперфузионные участки головного мозга при наблюдении транзита быстро введенного контрастного вещества или магнитного маркера водных моле­кул через артериальную кровь головного мозга. В участках, расположенных дистальнее артериальной окклюзии, поступление контрастного вещества или маркирующих водных молекул может быть замедленным. Результи­рующая кривая «сигнал-время» может превратиться в кривую «концентра­ция-время», по которой можно определить функции, которые отображают региональную перфузию. Для получения ПВ MP-изображения использу­ют разные контрастные вещества, которые содержат хелаты гадолиния. В частности, чаще всего применяют гадолиний, учитывая эффект воспри­имчивости, возникающий в прилегающих тканях и снижающий время Т2-взвешенного изображения, которое определяется низким сигналом при со­ответствующих последовательностях. Итоговое изменение сигнала зависит от нескольких факторов, которые включают количество контраста гадоли­ния в области предполагаемого очага поражения.

В клинической практике чаще используют только ДВ-изображение, зна­чительно реже - комбинацию ДВ- и ПВ-изображения, еще реже - только ПВ-изображение. ПВ- и ДВ-изображения отображают ишемические изме­нения в первые 1-6 ч после развития ишемического инсульта, т. е. до появле­ния структурно-морфологических изменений ткани мозга. Допускают, что ПВ- и ДВ МРТ являются эффективными методами для прогнозирования клинических последствий острого инфаркта, а диффузионно-перфузионные несоответствия ДЗ/ПЗ отображают размеры жизнеспособной ткани ишемической полутени, т. е. ткани с риском развития инфаркта.

Следовательно, так называемое диффузионно-перфузионное несоответ­ствие определяется как разница между значительными изменениями на кар­тах ПВ МРТ и меньшими изменениями на ДВ МРТ. ДВ МРТ в сочетании с ПВ МРТ достаточно информативна для ранней детекции пораженного участка мозга и ишемической полутени (пенумбры), она имеет важное зна­чение в решении вопроса целесообразности проведения тромболизиса после острого ишемического инсульта.

Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) основывается на тех же физических принципах, что и МРТ. Однако, если для получения МР-томограммы нужно изменение гомогенности внешнего магнитного поля, то для МРС необходимо именно гомогенное магнитное поле в участке исследо­вания. Радиоволны, которые высвобождаются ядрами разных химических элементов, превращаются в спектры, которые отображают концентрацию этих элементов. Метод МРС высокоинформативный, основан на измере­нии спектров разных химических элементов.

С помощью МРС возможно проведение дистантного нейрохимического анализа метаболических изменений денервированной ткани в норме и при различных патологических состояниях на субмолекулярном уровне. Этот метод позволяет определить внутриклеточный рН мозга, концентрацию аминокислот, липидов, гликогена и других метаболитов.

Среди всех методов группы Neuroimaging МРС дает возможность в наибо­лее ранние сроки диагностировать ишемию мозга, признаки которой появля­ются уже через 30 мин после развития. Информативный этот метод также для ранней диагностики отека головного мозга ишемической природы. Обнару­жено, что в зоне ишемии и соответствующем участке противоположного по­лушария мозга внутриклеточный рН смещается в сторону алкалоза, что рас­ценивают как неблагоприятное условие для восстановления неврологических функций. Существенные изменения метаболизма высокоэнергетических фосфатов обнаружены с помощью МРС и при мультиинфарктной деменции.

Перспективным является применение МРС в нейроонкологии. Во вре­мя обследования методом 31Р-МРС выявляется смещение рН в щелочную сторону с ростом степени малигнизации. Этот метод можно использовать также для оценки эффективности лечения опухолей головного мозга, вы­бора самого адекватного терапевтического режима.

Большое значение имеет применение МРС в детской неврологии. Метод дает возможность обнаружить метаболические нарушения, характерные для це­ребральной гипоксии, и успешно осуществить их коррекцию. С помощью МРС можно получить значимую информацию также при церебральной атрофии и ме­нингите. Эффективным является использование МРС с прогностической целью: во время асфиксии в родах сначала повышена концентрация неорганического фосфата и снижен уровень фосфорилкреатина. При улучшении клинической картины эти показатели нормализуются. Метод позволяет объективизировать смерть мозга на основании отсутствия в ткани АТФ или фосфорилкреатина.

Перспективным является применение метода МРС в диагностике не­которых нервно-мышечных заболеваний, а также для наблюдения за мета­болическими сдвигами в мышцах под воздействием лечения. Считают, что наиболее ранняя диагностика врожденных дефектов метаболизма нервной ткани станет возможной в случае распространения 31Р-МРС.

Широкое использование МРС в нейрофармакологии позволит изучать кон­центрации меченых фармакологических препаратов в сосудистом русле различ­ных органов, в том числе в мозге. С помощью 23Na- и 39К-МРС принципиально возможны исследования процессов на клеточно-мембранном уровне, в частности изменений калий-натриевых взаимоотношений внутри клетки и снаружи.

В связи с отсутствием ионизирующего излучения методика МРС безвред­на. Потенциальные диагностические возможности ее в различных отраслях медицины, в том числе и неврологии, очень большие. Последующее усовершен­ствование техники МРС будет способствовать повышению чувствительности и специфичности метода, позволит изучать церебральный метаболизм, основы­ваясь на спектральном анализе самых разнообразных химических элементов.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) один из методов, ко­торые совмещают возможности КТ и радиоизотопной диагностики для ис­следования регионарного метаболизма и кровообращения головного мозга. Принцип метода заключается во введении в организм человека (с едой, воз­духом, внутривенно) фармакологических препаратов, содержащих малое количество изотопа, который недолго существует. После распространения соединения внутри организма снимается карта распределения изотопа позитронно-эмиссионная томограмма. Физический метод ПЭТ заключа­ется в следующем: изотоп выпускает позитроны, каждый из которых после пробега нескольких миллиметров взаимодействует с электроном, излучая два гамма-кванта, которые разделяются под углом 180°. Специальные детек­торы регистрируют время появления гамма-квантов. С помощью получен­ных данных рассчитывается местоположение источника излучения, которое выводится на дисплей обычным для КТ способом.

Пространственный спектр ПЭТ меньше, чем рентгеновская или МР-томография (составляет несколько миллиметров), однако способность ре­гистрировать отдельные пары гамма-квантов обеспечивает очень высокую его чувствительность. Прибор способен регистрировать минимальные из­менения концентрации изотопа, а следовательно и наименьшие изменения связанного с ним фармакологического агента. В этом заключается диагно­стическая ценность метода. ПЭТ основывается на использовании недолго-существующих изотопов (11С, 13N, 150, 18Р и т. п.), которые входят в состав метаболитов мозга (глюкозы, аминокислот, нейротрансмиттеров).

Метод неинвазивный, отсутствие остаточного ионизирующего излуче­ния делает его безопасным для больных и поэтому позволяет наблюдать за ними в динамике. Однако ПЭТ нуждается в выполнении определенных технических требований: источник, который генерирует изотопы, должен находиться вблизи томографа.

Одним из важных направлений использования ПЭТ является изучение сосудистой патологии головного мозга. Нарушение перфузии мозга с помо­щью ПЭТ определяется сразу после развития ишемии, которая значительно опережает возможности МРТ и КТ-верификации. Применяя ПЭТ, можно ис­следовать не только мозговой кровоток, но и церебральный метаболизм, что позволяет своевременно проводить коррекцию этих нарушений. В частности, ПЭТ дает информацию об изменениях регионарного мозгового кровотока, общего объемного кровотока, скорости метаболизма по кислороду и глюко­зе. Изучение этих показателей дает возможность обнаружить отличия между зоной инфарктного ядра и ишемической полутенью (где нейроны еще жизне­способны), а также участками мозга с нормальными показателями метаболиз­ма и кровотока. Благодаря ПЭТ определены параметры мозгового кровотока, в пределах которых сохраняется жизнеспособность нейронов, а также про­ведена сравнительная характеристика компенсированной (гипоксической) и необратимой (ишемической) гипоперфузии ткани мозга. По данным ПЭТ, ишемический инсульт в 75 % случаев сопровождается появлением зон гипо­перфузии, области гиперперфузии ткани мозга выявляются реже.

Метод ПЭТ применяют для углубленного изучения эпилепсии, уточнения особенностей церебрального метаболизма и кровообращения в эпилептогенном очаге. Разработаны критерии показаний к хирургическому лечению эпилеп­сии. Перспективно использование ПЭТ для исследования опухолей головного мозга, сосудистых мальформаций. Достижением последнего времени является изучение особенностей метаболизма при наличии нервно-психических заболе­ваний. ПЭТ, невзирая на необходимость проведения исследований вблизи ци­клотрона (в связи с использованием недолгосуществующих изотопов), имеет большие перспективы в клинике как исключительно информативный и безо­пасный метод изучения функций головного мозга.

Перфузию ткани можно оценивать, используя и другие радиологические ме­тодики: однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), ксеноновую КТ, МРТ, транскраниальную перфузионную допплерографию.

Ангиография (АГ) - это метод рентгенологического исследования со­судистого русла. Проводится путем пункции или катетеризации сосудов, введения контрастного вещества и рентгенологической регистрации ан-гиографического изображения. АГ может быть прямой, когда контрастное вещество вводят непосредственно в исследуемый сосуд, и непрямой, когда это вещество вводят в артериальную систему для получения венозной ан-гиограммы, и наоборот.

Различают пункционную (контрастирование сосудов непосредственно сквозь пункционную иглу) и катетеризационную (введение контрастного вещества через катетер) АГ. Существует общая АГ, когда контрастное ве­щество вводят через катетер в брюшную или грудную часть аорты. При це­ребральной АГ применяют метод раздельного контрастирования разных со­судистых бассейнов, в частности каротидного и вертебрально-базилярного, бассейна внутренней и наружной сонных артерий. Селективная АГ дает возможность исследовать отдельные магистральные артерии внутренней и наружной сонных артерий; суперселективная АГ - это метод катетеризации и контрастирования ветвей 2-4-го порядка магистральных артерий мозга.

Благодаря церебральной АГ можно определить клиническую форму сосуди­стой патологии головного мозга, локализовать патологическим процесс в случае тромбоза, стеноза, смещения, сдавливания или деформации артерий, аномалий их развития, обнаружить аневризмы разных отделов сосудистой системы.

Особенное значение имеет церебральная АГ для уточнения диагноза преходящих нарушений мозгового кровообращения. Частой причиной по­следних являются патологические изменения магистральных сосудов го­ловы, сегментарный стеноз, извитость внутренней сонной артерии. На АГ стенозирование внутренней сонной артерии проявляется сужением струи контрастного вещества. Контуры суженного сосуда обычно четкие и ровные, иногда имеют четкообразный вид. С помощью АГ можно обнаружить пере­гибы внутренней сонной артерии и другие патологические изменения.

Основным ангиографическим признаком закупоривания или окклюзии стволов трех главных мозговых артерий (передней, средней, задней), а также их больших ветвей является прекращение контрастирования перифериче­ской области с ее ветвями. При наличии окклюзии культя сосуда выглядит обрубленной, с заокругленным или коническим концом.

При наличии внутримозгового кровоизлияния и формировании гема­томы наблюдается смещение мозговых сосудов и образование бессосуди­стой области, которая отвечает локализации гематомы. В зависимости от расположения внутримозгового кровоизлияния отмечается разнообразная ангиографическая картина. Например, в случае кровоизлияния в височную долю полушария большого мозга происходит смещение средней мозговой артерии и ее ветвей вверх и внутрь, часто возникают деформация сифона внутренней сонной артерии и смещение его вперед.

Во время проведения АГ также четко определяется компрессия мозговых сосудов. В случае сдавления сосуда извне может наблюдаться ангиографиче-ский признак четкого ровного сжатия стенки, что суживает просвет сосуда.

Объективную информацию предоставляет ангиографическое исследование при внутримозговых объемных процессах (опухоль, абсцесс и тому подобное). При наличии опухоли мозга определяется деформация сосуда с его неравно­мерным сужением; участки сужения чередуются с участками расширения «опухолевая инфильтрация» артерии. Имеется значительное накопление кон­трастного вещества в областях избыточной васкуляризации в капиллярную фазу - «опухолевые пятна». Для злокачественных опухолей характерно хаоти­ческое расположение сосудов, причем они распределены неравномерно, участ­ки гиперваскуляризации чередуются с участками их отсутствия: сосуды смеще­ны, имеют периваскулярное кистозное разветвление - симптом узурации.

АГ является важным методом исследования, особенно тогда, когда реша­ется вопрос об операции или возникают сомнения относительно диагноза. АГ не следует проводить в случае коматозного состояния, очень высокого или низкого артериального давления, свежего инфаркта миокарда, сердеч­ной недостаточности. Количество осложнений при АГ составляет 2-3 %.

С 80-х годов XX ст. за рубежом применяют диги шальную (цифровую) су б-тракционную АГ. Метод основывается на усилении низкоконтрастного изо­бражения сосудов за счет автоматизированной электрической субтракции (вы­читание) изображения прилегающих тканей. Преимуществами этого метода являются: лучшее качество изображения, использование небольшого количе­ства контрастного вещества. Новый метод более безопасен и менее травмати­чен. Он может заменить внутриартериальную АГ у больных с высоким риском проведения последней. Метод можно применять для обследования больных в амбулаторных условиях. Новая модификация АГ позволяет оценить состояние дуги аорты и больших ветвей, раздвоение сонной артерии. В случае сужения просвета внутренней сонной артерии свыше 60 % «чувствительность» автома­тизированной электронной субтракции значительно более высока в сравнении е обычной АГ и достигает 93 %. С помощью метода можно обнаруживать стеноз позвоночных артерий. Возможности диагностики патологии интракраниальных сосудов ограничены: визуализируются лишь большие (диаметром 0,5 см и более) артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, тромбоз ве­нозных пазух. Субтракционные АГ также используют для мониторинга функ­ционирования экстра-интракраниального анастомоза.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) широко применяется в ис­следованиях магистральных артерий в экстра- и интракраниальном отделах. МРА достаточно информативна для визуализации сонных, позвоночных и внутримозговых артерий. Сопоставления диагностических возможностей МРА и традиционных методов исследования ультразвуковой допплерогра-фии (УЗД) и рентгеновской контрастной ангиографии (РКА) свидетель­ствуют о достаточной информативности методики и преимуществе методики МРА для выявления стенозирующих и окклюзивных процессов в артериях. Она дает возможность, не применяя контрастного усиления, без риска для пациента визуализировать большинство сосудистых поражений головного мозга и магистральных сосудов головы в экстракраниальном отделе.

На МР-ангиограммах сосуды визуализируются как трубчатые структуры с повышенной интенсивностью сигнала на фоне низкоинтенсивных приле­гающих тканей. Сигнал от кровотока в них однородный, определяется четко­стью контуров артерий, вен и венозных пазух. MP-ангиография, проведенная на уровне артериального круга мозга, позволяет визуализировать внутрен­ние сонные и средние мозговые артерии, проксимальные отделы передних мозговых артерий, основную и задние мозговые артерии. Передние и задние соединительные артерии, а также дистальные отделы мозговых артерий не определяются из-за малого их диаметра. МРА позволяет обнаружить патоло­гические изменения магистральных сосудов головного мозга: извитость с пет­леобразованием (рис. 96) и обеднение периферического сосудистого рисунка передней, средней и задней мозговых артерий (ПМА, СМА, ЗМА) с обеих сторон. При тромбозе на МРА определяется «обрыв» сосуда и не визуализи­руются ветви сосудов, расположенные дистальнее окклюзии (рис. 97). При стенозе артерии выявляют равномерное или неравномерное сужение сосуда в определенном сегменте, в то же время при гипоплазии артерии в основном обнаруживают равномерное сужение сосуда на всем протяжении.