30. Этиология, патогенез и клинические симптомы менингита.

Менингит - это острое инфекционное заболевание с преобладающим поражением мягкой оболочки головного и спинного мозга

Классификация. В настоящее время не существует единой общепринятой классификации менингитов. В соответствии с этиологической классификацией различают следующие виды менингитов: бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др.); вирусные (паротитный, энтеровирусный и др.); вызванный грибами (кандидозный) и протозойный.

Практическое значение имеет деление менингитов на гнойный, серозный, серозно-фибринозный и геморрагический в зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках и состава спинномозговой жидкости. При гнойном менингите в спинномозговой жидкости выявляют преимущественно нейтрофильный плеоцитоз, при серозном - лимфоцитарный. Эту классификацию широко используют в клинической практике.

По патогенезу различают первичный и вторичный менингит. Первичный менингит возникает без предыдущей общей инфекции или инфекционного поражения какого-либо органа и считается самостоятельным заболеванием. Первичным является менингококковый и энтеровирусный менингит. Вторичный менингит возникает как осложнение общего или локального инфекционного заболевания. В этом случае возбудитель проникает через ГЭБ и обусловливает менингит. Таким образом возникает туберкулезный, стафилококковый, пневмококковый и другие виды менингита.

В зависимости от локализации, различают церебральный и цереброспинальный менингит. Церебральный, в свою очередь, разделяют на кон-векситальный и базисный (базальный) менингит. Так, менингококковый менингит является преимущественно цереброспинальным, туберкулезный и сифилитический - базальным.

В соответствии с клинической классификацией по течению различают менингит молниеносный, острый, подострый, хронический, а по степени тяжести - крайне тяжелый, тяжелый, средней тяжести, легкий.

Патогенез. Различают три пути инфицирования мозговых оболочек:

• контактное (периневральное и лимфогенное) распространение возбудителя на мозговые оболочки в случае гнойных процессов в области носовых пазух, среднего уха, сосцевидного отростка, остеомиелита лицевого черепа и т.п.;

• непосредственное инфицирование спинномозговой жидкости вследствие открытой черепно-мозговой или спинальной травмы, которая сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки с развитием ликвореи;

• гематогенное распространение возбудителя, которое приводит к возникновению вторичного гнойного менингита. Возможно также гематогенное бактериальное инфицирование венозных путей в случае бактериального тромбофлебита вен лица, головы, черепных венозных пазух. Менингит может также быть проявлением бактериемии.

Клиника. Патологические симптомы, которые возникают при менингите, обусловлены следующими причинами:

• воспалением и отеком мозговых оболочек, а также близлежащих тканей мозга;

• дисциркуляторными нарушениями в мозговых и оболочечных сосудах;

• гиперсекрецией спинномозговой жидкости и задержкой ее резорбции, которая приводит к развитию водянки головного мозга и повышению внутричерепного давления;

• общей интоксикацией.

• раздражением оболочек мозга, черепных нервов или спинномозговых корешков;

Клиника разных форм острого менингита имеет много общего. Первичный, этиологически недифференцированный менингит можно диагностировать на основании сочетания таких проявлений:

• синдрома инфекционного заболевания;

• менингеального (оболочечного) синдрома;

• синдрома воспалительных изменений в спинномозговой жидкости.

В этой триаде синдромов решающее значение имеют воспалительные изменения в спинномозговой жидкости. Отсутствие их практически исключает диагноз менингита.

Общеинфекционные симптомы при менингите разнообразные. Это повышение температуры тела, лихорадка, ощущение жара, общая слабость, ломотная боль в мышцах, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ и т. п.). Характерным признаком являются так называемые ножницы между степенью повышения температуры тела и частотой пульса.

При гнойном менингите общеинфекционные симптомы резко выражены с первых часов и дней заболевания. У больных с вирусным менингитом эти признаки также появляются с первых дней заболевания, но быстро исчезают. В случае туберкулезного менингита в начале заболевания они выражены слабо, но в дальнейшем постепенно нарастают.

Менингеалъный синдром - это комплекс симптомов, обусловленных раздражением или воспалительным процессом в мозговых оболочках. Он наблюдается при всех видах менингита и состоит из общемозговых и оболочечных (менинге-альных) симптомов. К общемозговым симптомам относят головную боль, рвоту, психомоторное возбуждение, которое периодически сменяется вялостью, нарушение сознания, судороги. Головная боль и рвота в сочетании с лихорадкой составляют патогномоническую триаду начальных проявлений менингита. Выявление их у больного обязывает врача любой специальности заподозрить менингит и проверить наличие у него собственно менингеальных симптомов.

Головная боль наиболее распространенное клиническое проявление менингита. Она чаще имеет диффузный характер, хотя иногда может быть локальной, но всегда резкая и интенсивная. Больные стонут, держатся за голову руками, громко вскрикивают - это так называемый гидроцефальный вопль. Разные раздражители (световые, голосовые и др.) усиливают боль. Боль возникает вследствие раздражения окончаний тройничного и блуж-дающего нервов и симпатических волокон, которые иннервируют мозговые оболочки и оболочечные сосуды. Раздражение рецепторов этих нервов, вызванное воспалительным процессом в мозговых оболочках и явлениями внутричерепной гипертензии, и приводит к возникновению боли.

Рвота возникает внезапно, без предыдущей тошноты, не связана с приемом пищи, чаще на высоте головной боли, и характеризуется интенсивностью: рвота фонтаном - так называемая мозговая рвота. Она обусловлена токсическим или механическим (вследствие внутричерепной гипертензии) раздражением рвотного центра в продолговатом мозге и вегетативных центров дна IV желудочка. Могут наблюдаться генерализованные судороги. Тяжелое течение менингита может сопровождаться нарушением сознания разной степени, бредом, галлюцинациями.

Собственно оболочечные симптомы (менингеальные знаки) разделяют на три группы: общая гиперестезия и гиперестезия органов чувств; реактивные болевые феномены; тонические напряжение мышц (контрактуры). Важным диагностическим признаком менингита является общая гиперестезия (болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная): больные усиленно реагируют на любые внешние раздражители. Примером тактильной гиперестезии может быть симптом одеяла: больной лежит раскрытый и не может укрыться из-за гиперестезии кожи. Общая гиперестезия возникает вследствие раздражения задних корешков спинного мозга и клеток спинномозговых узлов, а также рецепторов мозговых оболочек, что ведет к снижению порога чувствительности к различным раздражителям. К гиперестезии органов чувств относят оптическую, акустическую, обонятельную и др. В этом случае больные не переносят света, звука, шума, запахов и т. п. Они вынуждены лежать с закрытыми глазами, в тишине, затемненной комнате. Для выявления реактивных болевых феноменов используют специальные приемы: пальпацию или перкуссию определенных точек, резкое сгибание или разгибание головы. Примером может быть симптом Куимова - болезненность при надавливании на глазные яблоки, симптом Керера - болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва и затылочных нервов, симптом Менделя - резкая болезненность при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, скуловой симптом Бехтерева - болевая гримаса на лице при постукивании по скуловой дуге.

Тоническое напряжение мышц (контрактуры) является одним из важных менингеальных симптомов. Генез его возникновения неоднозначный. Считают, что в его развитии принимают участие несколько факторов: раздражение спинномозговых корешков воспалительным процессом и рефлекторное защитное напряжение мышц, которое предотвращает механическое растяжение корешков (рефлекс защиты); усиление пирамидных влияний; раздражение вегетативных центров в области III—IV желудочков головного мозга, которые являются центрами регуляции мышечного тонуса. К проявлениям тонического мышечного напряжения относят ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и симптомы Брудзинского.

Одним из ранних и постоянных признаков менингита является выявление ригидности затылочных мышц. Ригидность определяется следующим образом: врач кладет свою руку на затылок больного и старается пассивно пригнуть голову к груди. Вследствие напряжения мышц, которые разгибают голову (а не из-за боли), это сделать невозможно. Расстояние между подбородком и грудной клеткой определяет степень выраженности этого симптома. При значительном напряжении мышц затылка может появиться ригидность длинных мышц спины, которая предопределяет характерную позу больного - лежа на стороне с запрокинутой назад головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу нижними конечностями. Такое вынужденное положение больного называется «менингеальная поза», «поза взведенного курка», «поза легавого пса».

Симптом Кернига наблюдается несколько реже. Для выявления этого симптома больному, который лежит на спине, сгибают под прямым углом нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, а потом делают попытку пассивно разогнуть ее в коленном суставе. Это не удается из-за рефлекторного защитного напряжения задней группы мышц бедра (в отличие от симптома Ласега, где разгибанию препятствует боль). У детей до 4 мес этот симптом считают физиологическим.

У грудных детей при менингите также наблюдается напряжение и выпячивание переднего (большого) родничка. Во время перкуссии черепа возникает так называемый «звук кувшина, который треснул» или «звук зрелого арбуза». Эти симптомы свидетельствуют о выраженной внутричерепной гипертензии. Можно обнаружить также симптом подвешивания Лесажа: если ребенка взять руками подмышки и немного поднять, возникает непроизвольное подтягивание нижних конечностей к животу за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставах.

К менингеальным симптомам относят также симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний). В клинической практике чаще всего проверяют лишь верхний. Он состоит в появлении пассивного сгибания бедра и голени при попытке наклонить голову больного кпереди, когда он лежит на спине. Нижний симптом Брудзинского проявляется сгибанием контралатеральной нижней конечности при проверке симптома Кернига на другой нижней конечности.

Степень проявления менингеальных симптомов может быть разной. Иногда они слабо проявляются на начальных этапах заболевания в случае молниеносного развития болезни, у детей, лиц преклонного возраста. Вместе с тем появление менингеального синдрома не всегда свидетельствует о наличии менингита. Такие заболевания, как субарахноидальное кровоизлияние, паренхиматозный геморрагический инсульт, объемные процессы головного мозга, черепные травмы сопровождаются менингеальным синдромом. Поэтому всегда с целью уточнения диагноза необходимо проводить исследование спинномозговой жидкости.