Мумификация содержимого непроходимой части корневого канала

Под термином «мумификация» в стоматологии понимают предотвращение микробного разложения пульпы путем про­питывания ее сильнодействующими антисептиками (тимол, камфора, йодоформ, крезол, парахлорфенол и т. д.). С этой целью в полость зуба на устья корневых каналов помещают ватный тампон, смоченный сильнодействующими, медленно рассасывающимися антисептиками, либо пасту, содержащую мумифицирующие вещества, а зуб пломбируют. Данный метод в настоящее время практически не применяют в виду низкой эффективности, т. к. антисептики, в отличие от импрегнационных препаратов, не фиксируются в пульпе и за счет диффузии постепенно «уходят» из полости зуба. Из-за этого явления эффективность «мумифицирующей повязки» постепенно уменьшается и, в конечном итоге, сходит на нет.

Примером мумифицирующей пасты, представленной на российском рынке, является «Крезопаста» («Cresopaste») (Septodont) — готовая к употреблению однокомпонентная самоотвердевающая паста для пломбирования корневых кана­лов. В состав ее входят вещества, обеспечивающие длительный антисептический эффект: парахлорфенол и камфора, а также сульфат цинка. При введении

88

в канал, в присутствии влаги, паста затвердевает, слегка увеличиваясь в объеме. С химичес­кой точки зрения процесс отверждения «Крезопасты» близок к процессу отверждения цинк-сульфатного цемента. После отверждения «Крезопасты» образуется мелообразная плохо растворимая в воде масса (водный дентин), пропитанная антисептиками - камфорой и парахлорфенолом. Эти антисептики постепенно диффундируют в непроходимую часть корневого канала, обеспечивая мумификацию остатков пульпы.

Применение «Крезопасты» рекомендовано фирмой-производителем для пломбирования плохопроходимых корневых каналов с неполной экстирпацией пульпы. Однако следует иметь в виду, что из-за постепенного уменьшения концентрации антисептиков в корневой пломбе эффективность такого метода невысока, риск развития осложнений достаточно велик, а прогноз – сомнительный. Рекомендуется ограничено использовать «Крезопасту» только для пломбирования каналов корней молочных зубов в период их физиологического рассасывания.

Мумифицирующие компоненты часто добавля­ются в твердеющие эндогерметики для постоянного пломби­рования корневых каналов (например, в «Эндометазон», Septodont; «Кортисомол», Pierre Rolland и т. д.). Не будучи фиксированными в корневой пломбе, эти вещества диффундиру­ют в ткани зуба, снижая риск развития воспалительных осложнений. С другой стороны, они могут вызы­вать микроинтоксикацию, оказывают тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие.

Депофорез гидроксида меди-кальция

Стремление повысить эффективность и надежность эндодонтического лечения, обеспечить длительный благоприят­ный результат при «проблемных» корневых каналах привело к разработке метода депофореза гидроксида меди-кальция. Соз­дателем этой технологии является проф. А. Кнаппвост (Германия).

Сущность метода. Корневые ка­налы проходят и расширяют на 1/3-2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную суспензию гидроксида ме­ди-кальция, вводят игольчатый электрод (—), замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным образом производят обработку других каналов. После окончания курса депофореза каналы допломбировывают специаль­ным щелочным, содержащим медь, цементом.

Механизм терапевтического действия депофореза заключается в следующем (рис. 1).

При проведении процедуры под действием постоянного электрического тока гидроксил-ионы (ОН-) и ионы гидроксикупрата [Cu(OH)₄]^2– проникают в апикальную часть как «основного» канала, так и в дельтовидные ответвления. В просвете каналов гидроксид меди-кальция накапливается, частично выпадает в осадок и выстилает их стенки. В области верхушечного отверстия в нейтральной среде происходит распад ионов гидроксикупрата и переход их в сла­борастворимый гидроксид меди II, который также выпадает в осадок. При этом образуются «медные пробки», которые надежно обтурируют все выходы апикальной дельты на поверх­ность корня.

89

депонирование и

выпадение в осадок

гидроксида

меди-кальция

выпадение в осадок

гидроксида меди

Cu(OH)₂ и закупорка

дельтовидных канальцев

движение ионов

гидроксикупрата

[Cu(OH)₄]^2- и

гидроксил-ионов

(ОН^-) под

действием

электротока

неактивный электрод (за щекой)

суспензия

гидроксида меди-кальция

Рис. 1. Депофорез гидроксида меди-кальция (схема).

В результате описанных процессов в просвете канала и окружающих тканях происходят следующие явления:

1) разрушение мягких тканей, находящихся в просвете ка­нала и в апикальной дельте. Продукты распада элими­нируются в периапикальные ткани и резорбируются организмом;

2) стерилизация просвета «основного» канала и апикаль­ной дельты за счет сильного бактерицидного действия применяемых препаратов;

3) выстилание стенок и создание депо гидроксида меди-кальция в незапломбированной части «основного» кана­ла, а также в дельтовидных ответвлениях и образование «медных пробок», которые обтурируют все выходы апикальной дельты на поверхность корня. Это обеспечивает герметичность, обеззараживание и длительную стерильность наиболее «проблемной» части корневого канала;

4) стимуляция функции остеобластов и регенерации костной ткани в периапикальной области за счет ощелачивания среды и лечебного эффекта гидроксида меди-кальция.

Применение депофореза гидроксида меди-кальция показано, в первую очередь, при эндодонтическом лечении зубов с непроходимыми корневыми каналами. Кроме того, этот метод рекомендуется применять при сильном инфицировании со­держимого канала, отломе инструмента в просвете канала (без выхода за верхушку), в случае безуспешного лечения зуба «тра­диционными» методами, при повторном эндодонтическом лече­нии (перелечивании), при наличии широкого апикального отверстия. Наряду с этим, депофорез рекомендуется приме­нять при методе витальной экстирпации пульпы (требуется применение

90

специальной трудоемкой методики). Рекомендация использовать депофорез при перелечивании зу­бов, ранее леченных резорцин-формалиновым методом, является спорной, т. к. затвердевшая резорцин-формалиновая смесь не прово­дит электрический ток, поэтому полноценное пропитывание апикальной части канала гидроксидом меди-кальция в процессе депофореза, вряд ли возможно.

Противопоказания к проведению депофореза: злокачест­венные новообразования, тяжелые формы аутоиммунных забо­леваний, беременность, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь, а также обострение хроничес­кого периодонтита, нагноившаяся киста челюсти и наличие в канале серебряного штифта.

Перед депофорезом пульпа в канале должна быть девитализирована!

Депофорез — врачебная манипуляция, и выполняется не в физиотерапевтическом кабинете, а врачом-стоматологом непосредственно в кресле.

Методика проведения депофореза гидроксида меди-кальция

Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. Если пульпа живая, ее некротизируют либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз, а затем уже приступают к депофорезу. Считается, что для обеспечения гарантированного, стойкого эффекта достаточно трех сеансов депофореза с интервалом 8-14 дней.

В первое посещение корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. Обрабатывать каналы следует до инструмента № 35—50 по ISO. Устья каналов расширяют нес­колько больше, чтобы создать достаточное депо для суспензии гидроксида меди-кальция. После механической обработки каналы рекомендуется промыть дистиллированной водой, 10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией гидроксида меди-кальция.

После обработки каналов зуб изолируют от слюны и высу­шивают. Пациента при этом следует расположить таким обра­зом, чтобы препарат не вытекал из канала: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при лечении зубов верхней челюсти — лежа в кресле с запрокинутой головой. Суспензию гидро­ксида меди-кальция разводят дистиллированной водой до сметанообразной консистенции и вводят каналонаполнителем в обработанную часть канала. При лечении фронтальных зубов, чтобы избежать окрашивания коронки зуба, пасту рекоменду­ется разводить водой в соотношении 1:10 (эффектив­ность процедуры в данном случае, по-видимому, уменьшится).

Затем в канал на глубину 4-8 мм вводят активный иголь­чатый электрод (катод), при этом полость зуба остается откры­той (липким воском, как при проведении трансканального электрофореза, она не закрывается). Необходимо следить, что­бы в процессе проведения депофореза этот электрод не ка­сался мягких тканей, металлических коронок и пломб, других зубов. Кроме того, в полость зуба не должна попадать слюна, кровь или десневая жидкость. Все эти технические погрешнос­ти приводят к утечке тока и, как следствие, к снижению эффективности проводимого лечения и опасности электрохи­мического ожога тканей полости рта.

91

Пассивный электрод (анод) размещают за щекой с проти­воположной стороны, при этом следят, чтобы он не касался зубов. Для улучшения электрического контакта, между электродом и щекой помещают ватный валик, смоченный водо­проводной водой или физиологическим раствором (дистиллированная вода ток не проводит!). Угол рта пациента рекомендуется смазать вазелином во избежание раздражения.

Для проведения депофореза используются аппараты «Original II», «Comfort» (Германия) или отечественный прибор «EndoEST». Аппарат должен быть включен, проверен и настроен до подключения к пациенту. Ручка регулировки мощности перед началом работы должна быть повернута в крайнее левое (против часовой стрелки) положение.

При проведении процедуры силу тока медленно увеличивают до появления в области зуба легкого ощущения тепла и покалывания, затем силу тока уменьшают и еще медленнее, интервалами, увеличивают, достигая силы тока 1-2 миллиампер (мА).

Время процедуры рассчитывают, исходя из того, что в течение одного сеанса на один канал должно быть получено ко­личество электричества, равное 5мА/мин. Например, при силе тока 1 мА, время процедуры - 5 минут, при силе тока 1,2 мА - 4 минуты, 2 мА – 2,5 минуты, а если же удалось достичь только 0,5 мА, время процедуры составит 10 минут.

Описанным способом воздействуют на все каналы по отдельности.

После окончания процедуры каналы и полость зуба вновь промывают дистиллированной водой, 10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией гидроксида меди-кальция. В каналы вводят свежую порцию гидроксида меди-кальция и полость зуба герметично закрывают повязкой из искусственного дентина.

При наличии воспалительных явле­ний в периодонте зуб после проведения депофореза можно оставить открытым, чтобы обеспечить отток экссудата через канал. Дополнительное инфицирование периодонта микро­флорой полости рта в данном случае практически исключено из-за высокой бакте­рицидной активности гидроксида меди-кальция.

Повторное посещение назначают через 8—14 дней.

Во второе посещение снова проводят депофорез гидрокси­да меди-кальция из расчета 5 мА/мин на каждый канал. Затем зуб либо герметично закрывают, либо вновь оставляют открытым.

Повторное посещение тоже назначают через 8-14 дней.

В третье посещение вновь проводят депофорез гидроксида меди-кальция из расчета 5 мА на канал. При этом пациент в течение всего курса лечения должен получить на каждый канал количество электричества, равное 15 мА/мин.

После заключительной процедуры обработанную часть ка­нала (2/3 длины) допломбировывают специальным щелочным, содержащим медь, цементом «Атацамит», входящим в комплект для депофореза.

В это же посещение допускается наложение постоянной пломбы.

92

По­ложительные стороны депофореза:

• возможность успешного эндодонтического лечения зу­бов с непроходимыми корневыми каналами;

• высокая (до 96%) клиническая эффективность;

• снижение риска осложнений, возникающих в процессе инструментальной обработки канала: перфораций, отлома инструментов и т. д.;

• отсутствие необходимости определения рабочей длины - снижение количества рентгенологических исследований и лучевой нагрузки на пациента;

• малый риск выведения пломбировочного мате­риала за верхушку корня;

• обеззараживание всей апикальной дельты и, как следст­вие, исключение необходимости резекции верхушки кор­ня при консервативно-хирургических методах лечения деструктивных форм периодонтита и радикулярных кист;

• экономичность.

Недостатки метода депофореза:

• отсутст­вие объективных диагностических тестов, позволяющих достоверно оценить качество обтурации корневого канала, ведь апикальная треть его на рентгенограмме вы­глядит незапломбированной. В связи с этим возникает вопрос о правомочности гарантий на качество эндодонтического лечения и обоснованности гаран­тий на сохранность ортопедических конструкций, кото­рые будут фиксированы на таких зубах. Невозможно объективно проконтроли­ровать добросовестность проведения врачом всех этапов лечения;

• техническая сложность проведения процедуры: необходимо обеспечить абсолютную сухость зуба в течение 4-5 минут, при этом врач должен держать активный электрод, по мере необходимости менять ватные валики, удалять катодную пену, образующуюся в полости зуба, фиксировать мягкие ткани полости рта (щека, язык) и при этом следить за показаниями прибора, регулировать силу тока и т. д. Врачу должен ассистировать помощник (или медсестра), стоматологическая установка должна быть оборудована слюноотсосом; кресло, должно позволять придать пациенту горизонтальное положение;

• после проведения курса депофореза коронка зуба приоб­ретает желтоватый оттенок, кроме того, нельзя пол­ностью исключить дальнейшее изменение цвета из-за химических превращений соединений меди, находящих­ся в каналах и полости зуба. Рекомендация использовать при лечении фронтальных зубов пасту, разведенную во­дой в соотношении 1:10, чтобы избежать окрашивания зуба, спорная, т. к. эффективность процедуры при этом уменьшится;

• длительное время лечения — две-четыре недели — создает пациенту определенный дискомфорт, снижает у него мо­тивацию к продолжению лечения, подрывает веру в способность врача быстро и качественно «вылечить зуб»;

• необходимость значительных материальных затрат на приобретение «стартового» комплекта, пополнение рас­ходуемых материалов, обеспечение врача соответствую­щим эндодонтическим инструментарием.

Депофорез - не альтернатива полноценной обработке и пломбированию корневого канала до верхушки, а метод обработки и обезврежи­вания содержимого непроходимых корневых каналов, альтерна­тива методам импрегнации.

93

Приложение 8