1. режим - мас бути постільним в умовах урологічного стаціонару

2. дієту - харчування повинно бути достатньо щадним з урахуванням інтоксикації, катаболізму, навантаження не лише на нирки, а й на печінку. Раціон має бути достатньо енергетично-цінним за рахунок вуглеводів, жирів рослинного походження. У перші дні лікування джерелом білків е сир, білки курячих яєць, а згодом стан хворого поліпшується - варені риба та м'ясо. Гострі приправи вилучаються. Слід забезпечити хворого вітамінами. Зважаючи на те, що клубочкова фільтрація зберігається, хворим дозволяють незначну кількість солі і збільшення рідини.

3. гідратацію - основна частина дезінтоксикаційної терапії. Рідину вводять перорально і парентерально до 3л. протягом доби (глюкоза, розчин натрію хлориду, реополюглюкін), до яких додають вітаміни, антибактеріальні препарати. Одночасно вводять альбумін, плазму крові і γ-глобулін

4. Дезінтоксикацію

5. Загально-зміцнювальну терапію

6. антибактеріальну терапію - основою консервативної терапії е антибактеріальні лікарські засоби. У разі первинного процесу ефективна антибактеріальна терапія в поєднанні з дезінтоксикацією та стимуляцією захисних сил організму. Антибактеріальна терапія має бути цілеспрямованою, тобто врахованою від мікрофлори. У разі підозри на гострий пієлонефрит насамперед проводять бактеріологічне дослідження сечі. До одержання результатів посіву лікування призначають емпірично чи з урахуванням непрямих ознак, на підставі яких орієнтовно визначають вид мікрофлори. Найбільш ефективні цефалоспоріни або фторхінолони III-IV покоління. При вторинному пієлонефриті можна досягти позитивного ефекту лише при поєднанні антибіотикотерапії з дренуванням нирки, або при видаленні джерела нагноєння. Для дренування нирки застосовують катетеризацію сечоводу, а краще застосувати "стент" або черезшкірну пункційну нефростомію. Остання виконується під ультразвуковим контролем. Якщо ці засоби недостатні для забезпечення дренування нирки потрібна відкрита нефростомія. Тільки після цього можливо застосовувати антибактеріальні засоби.

Цілеспрямована антибактеріальна терапія ґрунтується на визначенню чутливості бактерій до різних препаратів. Нерідко висіяні мікроорганізми бувають нечутливі до всіх антибактеріальних препаратів, які було тестовано. Проте це не означає, що від антибіотиків та хіміопрепаратів треба відмовитись. В організмі, на відміну від лабораторних умов, долучаються до боротьби захисні сили, клітинні й гуморальні чинники, тому на практиці препарат може виявитися ефективним. Виділені із сечі штами стафілококів чутливі до метициліну, оксациліну, аміноглікозидів (гентаміцин сульфату) грамнегативна бактеріальна форма чутлива до карбеніциліну, аміноглікозидів, цефалоспоринів.

Ефективність антибіотикотерапії залежить від чутливості не лише основного збудника пієлонефриту, а й. супутньої мікрофлори. Тому при гострому пієлонефриті рекомендується застосувати комбіно-вану антибіотикотерапію. Синергізм щодо синьогнійній палички від-значається при поєднанні аміноглікозидів з карбеніциліном, або оксациліну з ампіциліном. Виділені із сечі штами протея і кишко-вої палички чутливі до поєднання карбеніциліну з ампіциліном, чи цефалоспоріном.

У разі неефективності лікування протягом 2-3 діб хворого треба повторно обстежити, щоб переконатися у відсутності осередку інфекції. Такий осередок нерідко спостерігається в передміхуровій залозі, оскільки простатит приєднується до пієлонефриту, чи передує йому. Причому він іноді має ятрогенне походження, тобто виникає після інструментального дослідження (хромоцистоскопії, катетеризації сечоводу).

При обтураційному гострому серозному пієлонефриті питання про хірургічне втручання має ставитися з самого початку лікування. Якщо під час повторного дослідження хворого даних про вторинний процес немає і інші осередки запалення не виявлені, слід замінити протизапальні препарати, а при неефективному подальшому консервативному лікуванні вдатися до хірургічного втручання. Відсутність поліпшення протягом 5-7 діб навіть у разі первинного гострого пієлонефриту тяжкий перебіг процесу е показаннями до операції – декапсуляції нирки і відведення сечі.

Вибір антибактеріального препарату залежить не лише від даних антибіотикограми, але й від новизни лікарського засобу. При застосуванні нового антибіотика широкого спектра дії, до якого ще не виробилася стійкість, ефективність терапії досягає майже 100% (зінацеф, тієнам).

Критерієм цінності антибактеріального препарату е його активна дія проти групи протея (препарати нітрофуранового ряду (фуракрилін, фуразолідон) чи похідні налідиксової кислоти). Антибіотиком вибору при пієлонефриті, зумовленому синьо-зеленою паличкою, є поліміксин. Ефективні 1% розчини діоксидину (внутрішньовенне) або 0,1% розчин фурагіну (сомефур).

Під час лікування хворих на гострий, серозний пієлонефрит, уросепсис застосовують плазмофорез. Цей метод, порівняно з гемосорбцією, не призводить до руйнування клітин крові і дозволяє за короткий час (1 - 1,5 год.) вивести з організму до 75-80% циркулюючих у крові бактерій і токсинів, патологічних імунних комплексів, кріоглобінів і кріофібріногену.

Після проведення ефективного лікування хворих (припинення ознобу, зниження температури тіла, поліпшення даних лабораторного дослідження) антибіотики треба відмінити і використовувати лише один уроантисептік. Повністю припиняють антибактеріальну терапію лише через 2-3 тижні, після нормалізації лабораторних показників крові та сечі. Загальна тривалість антибактеріальної терапії при гострому пієлонефриті становить не менше 6 тижнів. Передчасне її припинення - причина рецидиву захворювання й переходу процесу в хронічну стадію.

Під час лікування антибіотиками треба врахувати їх побічну дію (кандидомікоз, кишковий дисбактеріоз), що потребує додаткової терапії (леворин, біфідум-бактерін). До неспецифічних засобів лікування належать вітаміни, гормони, ферменти, антикоагулянти, препарати крові і кровозамінники, рослинні лікарські засоби, імунокоректори.

У разі прогресування процесу, а також у випадку розвитку септикопіемії при односторонньому ураженні нирки показана нефректомія.

Пацієнт, що перехворів на гострий пієлонефрит, має перебувати під диспансерним спостереженням протягом року, а хворі після операції - не менше ніж 5 років.

Гострий гнійний пієлонефрит має такий самий клінічний перебіг, як і сепсис: температура тіла 41°(гектичний тип кривої), озноб, надзвичайна пітливість, зниження артеріального тиску, апатія, галюцинації, іноді іктеричність склер і шкіри. Під час пальпації відзначається болючість у ділянці ураженої нирки. При обструкції сечових шляхів симптоматика виражена чіткіше. У сечі спочатку може не бути змін, потім відзначаються протеїнлейкоцитурія і бактеріурія. В крові - високий вміст лейкоцитів, виражений зсув лейкограми вліво.

Дуже важкий стан виникає у хворих під час бактеріотоксичного щоку. Останній е наслідком накопичення у крові ендотоксинів бактеріальної флори.

На оглядовій рентгенограмі і ехограмі розміри нирки збільшені, на екскреторних урограмах - функція II знижена, рухомість при диханні обмежена. На ренограмі відзначається порушення васкулярізації, секреції та екскреції. Обтураційний тип ренограм свідчить про патологічний процес у нирці, порушення уродинаміки. Локалізацію процесу можна встановити за допомогою динамічної сцинтиграфії з комп'ютерною обробкою. На сканограмі-ділянки з низьким накопиченням радіонукліда. При вторинному апостематозному пієлонефриті на рентгенограмі можна помітити прояви первинного захворювання (камінь сечоводу, нирки та ін.).

Лікування хворих на апостематозний пієлонефрит полягає в негайному оперативному втручанні: декапсуляція нирки, нефростомія. У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну і дезинтоксикаційну терапію, корекцію загальних порушень. Після затихання явищ гострого запалення хворих лікують за схемою рекомендованого при інших формах гострого пієлонефриту. Нирковий дренаж зберігають до відновлення відтоку сечі по сечових шляхах. При тотальному ураженні однієї нирки і задовільній функції другої, вираженій інтоксикації і тяжкому загальному стані у хворих віком після 50 років показана нефректомія.

Карбункул нирки – гнійно-некротичне ураження з утворенням обмеженого інфільтрату в кірковій речовині нирки.

Захворювання нерідко проявляється вторинно при наявності в організмі будь-яких гнійних осередків (гематогенне, або уріногенно).

Механізми формування карбункула нирки:

а) проникнення в ниркову артерію септичного емболу, що зумовлює септичний інфаркт нирки й карбункул

б) неповне перекриття гілки ниркової артерії емболом з подальшим розвитком у ньому інфекції

в) поширення інфекції з місця її проникнення на тканину нирки, яке призводить до некрозу.

Патогенез: у зоні, що оточує уражену ділянку, виникає запальний процес з утворенням грануляційного захисного валу. Інфільтрат поширюється на чашечки та ниркові миски, У навколонирковій клітковині розвивається реактивний набряк, а потім - гнійне запалення. Макроскопічно на поверхні нирки в зоні локалізації карбункула визначається випуклість синюшного кольору. На розрізі карбункул має клиноподібну форму і складається з великої кількості дрібних, що злились, абсцесів, які оточені запальним інфільтратом і ділянками некрозу.

Карбункул буває різних розмірів - від кількох міліметрів у діаметрі до завбільшки з куряче яйце, різної кількості. Удвічі частіше він локалізується праворуч, переважно у верхньому сегменті. У 95% випадків запальний процес розвивається в одній нирці. Найчастіше збудниками карбункула нирки є золотистий та білий стафілокок, кишкова паличка, протей. У 30 - 40% випадків карбункул нирки поєднується з апостематозним пієлонефритом. Іноді карбункул прориває у ниркову миску, внаслідок чого може відбутися самовилікування. На місці карбункула розростається грануляційна тканина і відбувається рубцювання.

Клінічна картина карбункула нирки подібна до інших форм гострого пієлонефриту. Якщо карбункул локалізується у верхньому сегменті нирки, інфекція може поширитись по лімфатичних судинах на плевру. Подразнення заднього листа пристінкової очеревини супроводжується такими ж проявами, як: апендицит, дивертикуліт, сальпінгіт, панкреатит, холецистит (за типом гострого живота).

При первинному карбункулі сеча в ранній стадії процесу стерильна, спостерігається високий лейкоцитоз. Пізніше з'являється помірна піурія.

У разі карбункула нирки, що протікає за типом патології органів кровообігу, на перший план виходять симптоми ураження серця й судин. При загальній тенденції до тахікардії і артеріальної гіпотензії можливі підвищення артеріального тиску, брадикардія; виражені симптоми гострої дістрофії міокарда, правошлуночкової недостатності. Відзначаються осередкові порушення кровопостачання міокарда, вмутрішньосерцевої провідності; можливі периферичні набряки циркуляторного типу. Такий перебіг спостерігається у людей похилого віку, їх госпіталізують звичайно у терапевтичні та кардіологічні відділення з приводу скарг на загрудний біль, відчуття задухи, високий артеріальний тиск, симптоми пневмонії, чи в неврологічне відділення внаслідок гострого порушення кровообігу головного мозку. Нерідко остаточний діагноз встановлюють лише під час розтину.

У хворих з абдомінальними проявами відзначається гострий біль у животі. Такі хворі нерідко потрапляють у загальнохірургічне відділення. У деяких випадках спостерігається часта болюча дефекація з домішками крові і слизу в калі, нудота, блювання. Цих хворих нерідко госпіталізують в інфекційні відділення з підозрою на гостру дизентерію. У хворих з нирково-психомоторною симптоматикою домінують прояви рухового збудження, тонічні та клонічні судоми, симптоми порушення функції стовбура головного мозку. Лише кваліфікований аналіз неврологічних симптомів дозволяє установити їх вторинний (інтоксикаційний) характер. Тромбоемболічні порушення спричиняються септичною тромбоемболією, яка може бути першим проявом захворювання.

Діагностика карбункула нирки складна. Діагноз встановлюють на підставі підозри, яка виникає в разі гострого септичного процесу. Діагностика полегшується тоді, коли карбункул сполучається з чашково-мисковою системою нирки і в сечі з'являється велика кількість лейкоцитів. Найважче встановити діагноз у тих випадках, коли карбункул локалізується в кірковій речовині нирки і прохідність верхніх сечових шляхів не порушена.

Особливе значення надається рентгенологічному дослідженню: зниження дихальної екскурсії діафрагми, випіт у реберно-діафрагмальній пазусі. На оглядовій урограмі може спостерігатися збільшення одного із сегментів нирки, зникнення контура поперекового м'яза на боці ураження, тіні сечових конкрементів. На екскреторних урограмах виявляються деформування і звуження ниркової миски, а у частини хворих – зміщення і стирання контурів чашок. Інколи на рентгенограмах карбункул нирки має вигляд пухлини. На селективних артеріограмах в артеріальній фазі має місто зменшення кількості міжчасткових артерій. У зоні гнійного осередку артеріальні стовбури позбавлені бічних розгалужень, звужені й розсунуті. У нефро-фазі ангіографії відповідно до розташування гнійного осередку відзначається розходження ниркової паренхіми за рахунок зниження кровотоку. Інформативним методом діагностики карбункула нирки є радіонуклідне сканування нирок. На сканограмах у ділянці карбункула радіонуклід не накопичується. Велику діагностичну роль відіграє ультразвуковий метод дослідження. На ехограмах карбункули мають вигляд чітких конусоподібних зон підвищеної акустичної щільності, що розташовані в паренхімі нирки.

Лікування карбункула – хірургічне. Показана негайна операція: люмботомія, декапсуляція. Далі характер операції залишить від змін, які виявляють під час огляду нирки, загального стану хворого і функції протилежної нирки. Над порожниною карбункула розтинають його оболонку і конусоподібне вирізують карбункул. При значному руйнуванні нирки видаляють її полюс, або виконується нефректомія. Одночасно хірургічному втручанню проводиться антибактеріальна, дезинтоксикаційна терапія.

Абсцес нирки - одна з найрідкіших форм гострого гнійного пієлонефриту. Він є наслідком гнійного розплавлення її паренхіми в осередку запальної інфільтрації або злиття груп дрібних абсцесів при апостематозному пієлонефриті. Навколо осередку нагноєння розвивається вал грануляційної тканини, який відмежує його від здорових тканин. Нерідко процес поширюється на оточуючу клітковину - паранефрит.

Абсцес нирки часто ускладнює сечокам'яну хворобу, операційні втручання. Не виключена можливість і гематогенного інфікування нирки (метастатичний абсцес як наслідок пневмонії та ін.). У клінічній картині абсцесу переважають симптоми, що характерні для гострого пієлонефриту. Найважливіші дані можна одержати під час рентгенологічного і радіонуклідного досліджень.

На оглядовій урограмі виявляються згладженість контура поперекового м'яза, випуклість зовнішнього контуру нирки у зоні локалізації абсцесу. На сцинтіграмах можна помітити дефект наповнення названій зоні. Дуже інформативна комп'ютерна томографія, яку виконують на фоні екскреторної урографії: абсцес має вигляд зони зниженого накопичення рентгенконтрастної речовини в паренхімі нирки. На ехограмах у зоні абсцесу визначається порожнина з рідиною (гноєм).

Лікування при абсцесі нирки здійснюється хірургічними методами. Виконують декапсуляцію нирки, широко розтинають абсцес. Обробляють його порожнину антисептичним розчином, дренують її і заочеревинний простір. Якщо пасаж сечі порушений, операцію завершують нефростомією. У післяопераційному періоді продовжують інтенсивну антибактеріальну і дезинтоксикаційну терапію.

Прогноз при консервативній терапії несприятливий - у 75% випадків спостерігається летальний кінець. При своєчасному хірургічному втручанні хворі видужують.

Хронічний пієлонефрит розвивається внаслідок переходу гострого процесу в хронічний, але може бути й первинно хронічним. При цьому уражуються всі структури нирки: інтерстиціальна тканина, канальці, судини, клубочки. Однією з причин переходу гострого процесу в хронічний є передчасне припинення лікування, внаслідок якого збудник може трансформуватись у L-форму.

У разі рецидивів неясної етіології слід робити посів сечі на живильні середовища. Однією з причин переходу гострого інфекційного процесу в нирці в хронічний може бути хронічне супутнє захворювання (цукровий діабет, гастрит, коліт, тонзиліт, гайморит, панкреатит та ін., порушення відтоку лімфи, особливо – пасажу сечі). Важливу роль відіграють гемодинамічні розлади у нирці, гормональні зсуви, супутній нефролітіаз.

Класифікація

1. За поширеністю процесу:

   • односторонній

   • двосторонній,

2. За причиною виникнення

• первинний

• вторинний

3. За активністю процесу в нирці виділяють три фази:

1. активного запального процесу;

2. латентного перебігу;

3. ремісії, чи клінічного видужання.

4. За варіантом перебігу:

1. латентний, що не проявляється певними симптомами;

2. рецидивуючий, при якому періоди загострення чергуються з періодами латентного перебігу;

3. анемічний (з переваженням анемії);

4. гіпертензивний (з переваженням синдрому артеріальної гіпертензії);

5. азотемічний (з ознаками ХНН).

Усі ці варіанти можуть спостерігатись у одного й того ж хворого.

Патогенез: розрізняють чотири стадії патоморфологічного перебігу хроніч-ного пієлонефриту:

I - клубочки ниркових тілець збережені, інтерстиціально: тканина помірно, але дифузно інфільтрована;

II - частина клубочків гіалінізована, канальці нефронів частково атрофовані, інфільтрати мають чіткі межі, починається рубцево-склеротичний процес;

III - гине багато клубочків, канальці нефронів заповнені колоїдною масою;

IV - кіркова речовина стає тонкою, заміщується рубцевою сполучною тканиною (зморщена нирка); нирка зменшена, поверхня її дрібнозерниста, тканина ущільнена, місцями повністю заміщена сполучною тканиною.

Ці патоморфологічні зміни можуть одночасно спостерігаються в одній нирці.

Для клінічної картини хронічного пієлонефриту характерна різноманітність. У одних хворих пієлонефрит тривалий час має латентний перебіг, проявляючись лише помірним болем, лейкоцитурією, у інших - переривається гострими атаками, що зумовлюють поширення запального процесу на нові ділянки паренхіми, наближаючи зморщення нирки. Інколи пієлонефрит виявляють під час аутопсії.

Хворі відзначають швидку стомлюваність, загальну слабість, нездужання, інколи "безпричинне" підвищення температури тіла, біль у поперековій ділянці, головний біль, спрагу, сухість у роті та ін. Під час огляду хворого звертає увагу блідість шкіри, а при дослідженні крові - анемія (наявність при відсутності ознак ХНН), яка важко піддасться корекції. Частою ознакою є артеріальна гіпертензія, іноді з тенденцією до злоякісного перебігу. Помічається схильність до полі- і ніктурії.

Найчастішим проявом пієлонефриту в різних його стадіях є лейкоцитурія. Спостерігається також помірна неістинна протеїнурія. Може відзначатись і еритроцитурія. До важливих проявів пієлонефриту належить бактеріурія. Якщо пієлонефрит виникає на тлі обструкції верхніх і нижніх відділів сечових шляхів, вад розвитку, конкрементів чи іншої урологічної патології в клініці переважають симптоми цього захворювання. Приблизно у 70% хворих рецидив нефролітіазу пов'язаний із хронічним пієлонефритом, який триває після операції. У чоловіків, у 50% випадків вторинний пієлонефрит зумовлюється захворюваннями передміхурової залози (гіперплазія, рак, простатит).

Діагностика хронічного пієлонефриту недостатня, що пояснюється багатьма причинами:

1. Відсутність потрібної настороженості лікарів поліклінік, а інколи й працівників стаціонарів, які обмежуються звичайним дослідженням сечі, не звертають уваги на анемію, високу ШОЕ. Не завжди виконуються дослідження сечі за Нечипоренко, провокаційні проби, проба с ТТХ. Хворих з підозрою на пієлонефрит несвоєчасно направляють до уролога.

2. Недостатня увага до обстеження хворого в динаміці. Під час проведення загальної диспансеризації треба брати на облік усіх хворих з патологією сечі.

3. Спроба встановити діагноз хронічного пієлонефриту на підставі поодиноких симптомів. Діагноз треба обґрунтувати, правильно інтерпретувати одержані дані, використовуючи методи діагностики від простих до складніших, якщо в цьому є потреба.

Систематичне дослідження сечі дозволяє виявити незначну протеїнурію, проби Нечипоренко чи Амбурже - лейкоцитурію. Важливо визначити наявність у сечі лейкоцитарних циліндрів, що є патогномонічним симптомом пієлонефриту. В сечі часто виявляються клітини Штернгеймера-Мальбіна і активні лейкоцити, які формуються при низькому осмотичному тискові сечі (особливо 100-200 ммоль/л). Для провокації застосовують пірогенал, преднізолон. Після ін'єкції цих речовин низький рівень лейкоцитурії у хворих на латентний пієлонефрит підвищується на 50 - 100%. Для провокації застосовують також аплікації озокериту на поперекову ділянку. Виявляють ранні і характерні зміни відносної щільності сечі у вигляді схильності до гіпостенурії, яка поглиблюється в процесі розвитку піелонефритично-зморщених нирок.

Мікробіологічне дослідження сечі застосовується не лише з метою діагностики запального процесу в нирках та сечових шляхах. Воно необхідне для визначення шляхів інфікування, виявлення реінфекції та рецидиву, призначення терапії, прогнозування наслід-ків захворювання. На підставі мікробного числа сечі (це кількість мікробних тіл у 1 мл. сечі) можна встановити ступінь активності запалення.

Слід врахувати і якісний склад мікрофлори сечі, що дає перше уявлення про характер бактеріурії. Його визначають за допомогою скрінінг-теста. Метод простий, може застосовуватись в будь-який бактеріологічній лабораторії, дозволяє одержати дані про склад мікрофлори сечі через 18 - 24 год. Збудником хронічного пієлонефриту може бути будь яка бактерія, проте останнім часом чітко простежується тенденція до зменшення висівання кишкової палички і стафілококів. Найчастіше виділяють протей і синьогнійну паличку. Розрізняють такі градації мікробного числа сечі у хворих із запальними процесами сечових органів: до 20000 - низька; від - 20000 до 100000 - висока; понад 100000 - справжня.

Для виявлення справжнього збудника інфекційного процесу використовують трикратне мікробіологічне дослідження сечі - метод потрійної культури. Має значення метод збору сечі для мікробіологічного дослідження. Найбільш точні дані одержуються методом надлобкової пункції сечового міхура. Досить складним є виявлення збудника інфекції у разі асоціації мікроорганізмів, особливо тоді коли мікробне число змінюється при повторних дослідженнях. Тут діагностичне значення має гомологічна проба при якій сироватка крові досліджується з мікроорганізмами, виділюваними із сечі цього ж хворого. Титри антитіл у сироватці крові визначають шляхом повторного (через тиждень) проведення реакції аглютинації з різними аутоштамами. Мікробіологічне дослідження сечі, тканини нирки, а також видалених конкрементів дозволяє з високою імовірністю ідентифікувати справжнього збудника пієлонефриту (навіть у тому разі, якщо сеча стерильна). У 71,5% хво-рих на хронічний пієлонефрит патогенна мікрофлора висівалась з ниркової тканини і клітковини в ділянці ниркових воріт. Бактерії ж із сечі висівалися в 64,4% випадків (О.В.Люлько).

Навіть при збереженні функції нирок майже у половини хворих відзначається нормохромна анемія. Суттєво змінені показники периферичної червоної крові (збільшення числа ретикулоцитів, мікросфероцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів, підвищення інтенсивності добового еритропоезу і гемолізу, скорочення середньої тривалості життя еритроцитів).

Зміна активності ферментів (трансаміназа, лейцинамінопептидази, лактатдейдрогенази, основної фосфатази) з показником активності запального процесу в нирках. Характерна ознака хронічного пієлонефриту - гіпернатрійурія. Визначення стану системи зсідання, фібринолізу крові, тромбопластичної, антикоагулянтної і фібринолітичної активності сечі у хворих на хронічний пієлонефрит дозволяє виробити конкретний план лікування антикоагулянтами й фібринолітичними препаратами залежно від фази запального процесу і стадії недостатності нирок. Хронічний пієлонефрит у фазі активного запалення протікає на тлі підвищення зсідання крові (гіперкоагуляції) у понад 50% хворих, крім того, залежно від активності процесу у 70% хворих із хронічною недостатністю нирок пригнічується фібринолітична активність крові і сечі.

Під час інструментальних досліджень (цистоскопія) нерідко виявляють патологічні зміни в сечовому міхурі (цистит, папіломи та ін.). Екскреторна урографія дозволяє оцінити анатомічний стан і функцію сечових шляхів, виявити ознаки ураження нирок, чашечково-мискових систем, існує декілька морфологічних змін нирки та мисково-чашечкової системи, що виявляються у хворих на хронічний пієлонефрит за допомогою екскреторної урографії: зменшення розміру нирки, булавоподібна деформація чашечок, зву-ження і зближення (або розсунення) шийок ниркових чашечок (симптом Ходсона), зниження тонусу ниркової миски та ін. Визначення нирково-кіркового індексу (порівняння площ чашечково-мискової з площею всієї нирки). Збільшення нирково-кіркового індексу понад 40% свідчить про хронічний пієлонефрит. Дуже корисні радіологічні методи діагностики. Радіоренографія здібна виявити мінімальні зміни функції нирок і особливо сечових шляхів.

Сканування дозволяє визначити у хворих на хронічний пієлонефрит порушення функції та морфології нирок, які за допомогою екскреторної урографії виявити не можливо. Активність імуногенезу оцінюють шляхом визначення реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), фагоцитарної активності нейтрофілів, фагоцитарного числа і завершення фагоцитозу сенсибілізованих лімфоцитів.

Для діагностики артеріальної гіпертензії застосовують ангіотензивний інфузійний тест, визначають активність реніну плазми, досліджують окремі показники функції нирок.

Для обстеження хворих з артеріальною гіпертензією, яка розвинулась на тлі хронічного пієлонефриту, доцільно також застосувати фармакоренографічні проби з введенням компламіну, або бета-адреноблокаторів.

Важливі відомості дає ниркова ангіографія. Розрізняють три стадії судинних змін у нирці. При I стадії констатується зменшення кількості дріблих гілок сегментарних артерій, аж до їх зникнення. Великі сегментарні гілки ниркової артерії короткі, кінцево звужені до периферії, майже не мають гілок, і на ангіограми їх зображення нагадує обгоріле дерево. У II-й стадії відзначаються дифузні звуження артерій нирки зі зменшенням II розмірів. У III-й стадії нирка мала за розмірами, судини II різко звужені, деформовані, кількість їх зменшена.

Розмір нирки та її деформація установлюються також за допомогою ультразвукового сканування.

Лікування вторинного хронічного пієлонефриту - це, головним чином, усунення причини порушення пасажу сечі і кровообігу в нир-ці. Терапія лікарськими засобами передує операції і продовжується в післяопераційному періоді. Крім хірургічного втручання, у разі загострення запального процесу тимчасово здійснюють катетеризацію сечоводу із застосуванням стентів. У всьому іншому схеми лікування хворих на первинні і вторинні пієлонефрити ідентичні.

Терапія лікарськими засобами має бути комплексною, індивідуальною. Під індивідуалізацією лікування розуміють усунення причини, що зумовлює виникнення і прогресування запального процесу.

Комплексна терапія при хронічному пієлонефриті має бути:

1. етіологічною (антибактеріальні препарати з урахуванням чутливості збудника процесу);

2. патогенетичною (усунення запалення);

3. вспрямованою на підвищення функціональної здатності нирки й сечових шляхів і резистентності їх щодо запального процесу (нормалізація уродінаміки, поліпшення кровотоку, мікроциркуляції і обмінних процесів у нирці; такою, що підвищує захисні властивості організму (дієто- та бальнеотерапія)).

Застосовують кілька груп антибактеріальних препаратів: антибіотики, сульфаніламідні препарати, похідні нітрофурану і нафтиридину (нолідиксова кислота), оксихіноліну (нітроксолін), феноли (фенілсаліцилат) та ін. При введенні ліків треба врахувати можливість синергізму та антагонізм. Сульфаніламіди призначають одночасно з вітамінами групи В. Але ці препарати і похідні нітрофурану є антагоністами. Для підвищення ефективності лікування рекомендується призначати парні поєднання препаратів, наприклад, фурадонін з еритроміцином, нолідиксову кислоту з левоміцетином, триметопрім з сульфаніламідом (бісептол) та ін.

Термини і схеми лікування залежать від характеру запального процесу. Нефротоксичні препарати (аміноглікозиди та й інш.), треба застосувати за суворими показаннями.

Перші курси лікування призначають з урахуванням даних посівів сечі та антибіограм. Пізніше, коли мікроорганізми при посіві сечі не дають росту сечі, становище ускладнюється. В процесі лікування вид мікроорганізмів та їх біологічні властивості можуть змінюватись, трансформуватись в L-форми. У таких випадках потрібне емпіричне лікування: продовжувати лікування, яке виявилось ефективним, змінювати препарати при виникненні лейкоцитурії, застосовувати засоби широкого спектра дії.

Ефективно тривале антибактеріальне лікування. Спочатку безперервне, а потім (через 6-8 тижнів) переривчате (по 10 діб щомісяця протягом 8 - 10 місяців). Антибактеріальні препарати доцільно комбінувати з протизапальними засобами (вольтарен, настої трав). Треба використовувати антикоагулянти та фібринолітичні препарати, дезагреганти, вітаміни. Для поліпшення циркулювання крові і активізації обмінних процесів у нирці з успіхом застосо-вують пентоксіфілін, як імуностимулятори - левомізол, метилурацил, гама-глобулін, тімоген, Т-активін, вакцинотерапію. Концентрацію антибактеріальних препаратів в тканині нирки можна підвищити за допомогою діуретичних засобів (лазикс). Ефективне також санаторно-курортне лікування (Трускавець). У разі встановлення фази ремісії диспансерний огляд рекомендується проводити протягом перших двох років 1 раз на 3 місяці, а в наступні три роки - 2 рази на рік. При ХНН і нефрогенній артеріальній гіпертензії строки оглядів визначають індивідуально. Стійкої ремісії вдасться досягти в 62% випадків (Ю.А.Питель).

Nota bene!!! Клінічні прояви пієлонефриту об'єднують у 5 синдромів:

1. Синдром загальної інтоксикації (підвищення температури тіла, погане самопочуття, підвищена стомлюваність, кволість, поганий апетит, головний біль, запаморочення, підвищена пітливість, червоний дермографізм та ін.).

2. Шлунково-кишковий синдром (кишковий токсикоз, ексикоз, нудота, блювання, переміжний біль у животі, діарея, іноді запор).

3. Урологічний больовий синдром (спонтанний біль у поперековій і надлобковій ділянках, за ходом сечоводів, біль у цих ділянках під час пальпації і перкусії).

4. Дизурічний синдром - часте й багате сечовипускання (ніктурія, нетримання сечі та ін.).

5. Сечовий синдром (зміна кольору сечі, прозорості, поява осаду, домішок та ін.)

Піонефроз – термінальна стадія специфічного чи неспецифічного гнійно-деструктивного пієлонефриту. При ньому нирка мас вигляд великої тонкостінної порожнини. Для розвитку піонефрозу потрібні два чинники:

• порушення відтоку сечі з нирки

• проникнення в нирку патогенної мікрофлори.

Піонефроз може бути первинним – (як наслідок гнійного пієлонефриту) та вторинним (на підставі інфікованого гідронефрозу). Коли прохід між порожниною нирки і сечовим міхуром зберігається – має місце відкритий піонефроз. Коли порушення відтоку сечі з нирки повне – закритий піонефроз. Піонефроз завжди супроводжується вираженим склеротичним пери- і паранефритом, у наслідок чого навколо нирки створюється товстий, щільний каркас, що спаяний із прилеглими тканинами й органами.

Клінічна картина піонефрозу:

• тупий біль на боці ураження,

• схуднення,

• збільшення нирки і її болючість під час пальпації,

• піурія,

• субфебрильна температура.

Підвищення температури, інтоксикація, збільшення болю та зникнення піурії - це симптоми обструкції сечоводу. Під час рентгенологічного дослідження виявляється тінь збільшеної нирки, можливі тіні конкрементів, відсутність функції нирки. Ці дані підтверджуються УЗД, томографією. За допомогою цистоскопії виявляється відділення густого гною з сечоводу. Чіткі дані про стан порожнин нирки дає ретроградна пієлографія.

Лікування хворих на піонефроз лише хірургічне. Застосовують нефректомію, яку часто виконують субкапсулярно (за С.П.Федоровим) При вираженості ознак інтоксикації накладають нефростому, а пізніше видаляють зруйновану нирку.

Цистит – запалення сечового міхура.

Класифікація:

1. За причиною виникнення:

   • первинний цистит, що розвивається у первинне здоровому органі,

   • вторинний, який ускладнює будь яке захворювання чи аномалію органів сечостатевої системи.

2. За етіологією:

   1. інфекційний

   2. хімічний,

   3. термічний,

   4. токсичний,

   5. радіаційний,

   6. лікарський,

   7. аліментарний,

   8. неврогенний,

   9. інволюційний,

   10. післяопераційний.

3. Залежно від перебігу захворювання

   • гострий

   • хронічний цистит,

   • дифузний

   • осередковий (шийковий, тригоніт).