Відповідно до морфології

1. катаральний,

2. геморагічний,

3. гнійний,

4. виразковий,

5. некротичний,

6. інкрустуючий,

7. інтерстиціальний.

Запалення спочатку може бути асептичним, але частіше переходить у інфекційний процес в наслідок проникнення інфекції гематогенним, висхідним чи низхідним шляхом постійного бактеріального забруднення сечівника і промежини.

Із сечі висівається різноманітна флора: кишкова паличка, стафілокок, мікробні асоціації. У разі виразкового циститу мікоплазми висівають у 100% пацієнтів.

Гострий цистит виникає раптово через кілька годин після охолодження чи дії іншого провокуючого чинника. Основні симптоми: часте й болюче сечовипускання, біль у ділянці сечового міхура, піурія. Часто цистит починається з термінальної гематурії. Позиви до сечовипускання мають імперативний характер.

В середньому при своєчасній і раціональній терапії прояви гострого циститу минають протягом 5 - 8 діб. При тривалому перебігу хворі потребують ретельного рентгенологічного та інструментального обстеження тому ще треба підозрювати наявність хронічного, тобто вторинного циститу. Жінки хворіють на цистит (особливо рецидивуючий) значно частіше ніж чоловіки. Під час гострого цисти-ту температура звичайно, нормальна, чи субфебрильна. Озноб, значне підвищення температури, біль у поперековій ділянці - це симптоми висхідної інфекції нирок (висхідного пієлонефриту).

Хронічний цистит у більшості випадків це ускладнення уражень сечового міхура чи сечівника: пухлини, конкременту міхура, гіперплазії або раку передміхурової залози, стриктури сечівника та ін. Часто цистит спостерігається у осіб з опущенням і випадінням стінок піхви, матки, із запальними процесами в матці та її придатках, а також у хворих на цукровий діабет, хронічний коліт, гастрит, різні ураження спинного мозку.

Інформативним методом діагностики циститу є цистоскопія. Метод дає змогу виявити запалення міхура та його морфологічну картину. Але хворим на гострий цистит інструментальні дослідження протипоказані. Цистоскопія доцільна, якщо захворювання триває понад 2 - 3 тижнів.

Лікування хворих на гострий цистит розпочинається з призначення щадного режиму. Вилучають гострі приправи, алкоголь. Призначають теплові процедури, трави, що спричиняють бактерицидний, бактеріостатичний, протизапальний та сечогінний вплив. Показані знеболювальні та спазмолітичні засоби (препарати беладони, анальгін, папаверин, Но-Шпу). Ефективні похідні нітрофурану, похідні нолідиксової кислоти, бактрим.

У лікуванні хворих на хронічний цистит лише медикаментозні засоби не відіграють вирішальної ролі. Вони ефективні лише після ліквідації причин реінфекції відновлення уродинаміки. Для поліпшення регенерації стінки сечового міхура в комплекс лікування включають піримідинові основи, метилурацил, використовують фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, СВІ, фонофорез). Широко використовують інстиляції в сечовий міхур розчину срібла нітрату (1 : 20000 - 1 : 5000) протягом 10-15 діб, олії шипшини, обліпихи, діоциду та ін. Ефективні пресакральна і надлобкова новокаїнові блокади.

Уретрит - запалення сечівника.

Класифікація:

1. Залежно від етіологічного чинника

1. специфічний

   1. гонорейний,

   2. трихомонадний,

   3. кандидомікозний,

   4. туберкульозний

2. неспецифічний бактеріальний уретрит

• первинний - наслідок статевого зараження,

• вторинний, коли спочатку уражуються, розташовані поруч з ним органи (передміхурова залоза, яєчка тощо).

2. За ступенем поширення

1. переднім (охоплює передню частину сечівника до зовнішнього сфінктера)

2. заднім (уражує задню частину сечівника, поширюючись на передміхурову залозу, придатки яєчок, сім'яні міхурці).

3. За характером перебігу

• гострим

• хронічним - є наслідком недостатнього лікування гострого процесу.

Симптоми гострого гонорейного уретриту: гнійні виділення із зовнішнього отвору сечівника (початкова піурія при трисклянковій пробі), печіння під час сечовипускання. Навколо зовнішнього отвору сечівника тканини гіперемійовані й набряклі. При хронічному уретриті виділення слизові, часто має місце задній уретрит (початкова та термінальна піурія при трисклянковій пробі наявність уретральних ниток у сечі). Завдяки мікроскопічному дослідженню уретральних виділень виявляються етіологічні чинники уретриту – гонококи та супутня флора. Для лікування уретритів застосовують антибіотики та уроантисептики, залежно від характеру виявленої флори. Наприклад, для лікування гонореї використовують напівсинтетичні пеніциліни, біцилін, еритроміцин та ін.

Трихомонадний уретрит виникає через 3 - 12 діб після того, як трихомонади з піхви потрапляють у сечівник. Найчастіше це буває при випадкових статевих контактах. Виникають пінисті, білувати виділення із сечівника, печіння і незначний свербіж. У 15 - 20% випадків приєднується трихомонадний простатит. Діагноз установлюють за допомогою мікробіологічних засобів. Для лікування застосовують метронідазол, наксоджин, тиберал та ін.

Останні роки збільшується частота хламідийних уретритів. Для лікування цієї інфекції потрібні інші ліки: таривид, вільпрафен, доксациклін. Особливим проявом уретриту є синдром Рейтера, який характеризується тріадою запальних уражень: сечівника, кон'юнктиви, суглобів. Захворювання спричиняється вірусом уретрокон'юктивіту. Лікування полягає в призначенні антибіотиків разом із кортикостероїдами (преднізолон чи дексаметазон).

Гідронефроз (від грецького hydor - вода, і nephros - нирка) або гідронефротична трансформація - це захворювання нирки, яке характеризується розширенням її чашечок і лоханкі, прогресуючим потоншенням (гіпотрофією) ниркової тканини, що супроводжується порушенням всіх основних функцій нирки.

Гидронефроз происходит из-за нарушения оттока мочи из лоханки и чашечек почки. Гідронефроз відбувається з-за порушення відтоку сечі з лоханок і чашечок нирки. Все это сопровождается также нарушением циркуляции крови в ткани почки. Все це супроводжується також порушенням циркуляції крові в тканинах нирки. Если гидронефроз сопровождается и расширением мочеточника, такое состояние называется уретерогидронефроз . Якщо гідронефроз супроводжується та розширенням сечоводів, такий стан називається уретерогідронефроз. Гидронефроз встречается у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин и достаточно часто возникает у детей. Гідронефроз зустрічається у жінок у 1,5 рази частіше, ніж у чоловіків і досить часто виникає у дітей. Считается, что гидронефроз бывает: Вважається, що гідронефроз буває:

• первичный (врожденный) гидронефроз возникает вследствие аномалии развития верхних мочевых путей первинний (природжений) гідронефроз виникає внаслідок аномалії розвитку верхніх сечових шляхів

• вторичный (приобретенный) гидронефроз возникает как осложнение какого-либо заболевания. вторинний (придбаний) гідронефроз виникає як ускладнення будь-якого захворювання.

И первичный и вторичный гидронефроз может осложниться присоединением инфекции. І первинний і вторинний гідронефроз може ускладнитися приєднанням інфекції. Развитие гидронефроза происходит при наличии препятствия оттоку мочи на любом участке мочевыводящего тракта: Розвиток гідронефрозу відбувається при наявності перешкоди відтоку сечі на будь-якій ділянці сечовивідних тракту:

• Препятствия в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре – сужения мочеиспускательного канала и выхода из мочевого пузыря, аденома предстательной железы, камни в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, опухоли. перешкоди в сечівнику і сечовому міхурі - звуження сечівника і виходу із сечового міхура, аденома передміхурової залози, камені в сечівнику і сечовому міхурі, пухлини. Препятствия в нижних отделах мочевых путей обычно вызывают двухсторонний гидронефроз. Перешкоди у нижніх відділах сечових шляхів зазвичай викликають двохстороння гідронефроз.

• Препятствия в области мочеточников. перешкоди в області сечоводів. Выделяют следующие их виды: Виділяють такі їх види:

  • вызванные внешним сдавлением мочеточников ( хронический цистит с сужением выходных отделов мочеточников, рак, туберкулез, аденома предстательной железы , сдавливающие мочеточник, киста почки, опухоли в органах и тканях рядом с мочеточниками, заболевания кишечника, последствия оперативных вмешательств на органах брюшной полости, аномалии почечных артерий , когда добавочная почечная артерия перекидывается через мочеточник, вызывая его сдавление). викликані зовнішнім здавленням сечоводів (хронічний цистит з звуженням вихідних відділів сечоводів, рак, туберкульоз, аденома передміхурової залози, коли здавлюється сечовід, кіста нирки, пухлини в органах і тканинах поряд з сечоводів, захворювання кишечнику, наслідки оперативних втручань на органах черевної порожнини, аномалії ниркових артерій , коли додаткова ниркова артерія перекідається через сечовід, викликаючи його здавлення).

  • перегибы, перекручивания мочеточников. перегини, перекручення сечоводів.

  • сужения просвета мочеточников изнутри (клапаны, «шпоры» на внутренней оболочке мочеточников, дивертикул – слепое выпячивание стенки мочеточника). звуження просвіту сечоводів зсередини (клапани, «шпори» на внутрішній оболонці сечоводів, дивертикуліт - сліпе випинання стінки сечоводу). Все перечисленные препятствия обычно вызывают односторонний гидронефроз.

Всі перераховані перешкоди зазвичай викликають односторонний гідронефроз.

• Препятствия из-за нарушения перистальтических движений мочеточника. перешкоди з-за порушення перістальтіческіх рухів сечоводів. Вызывают односторонний или двухсторонний гидронефроз. Викликають односторонній або двосторонній гідронефроз.

Гидронефроз развивается постепенно. Гідронефроз розвивається поступово. Выделяют три стадии его развития: Виділяють три стадії його розвитку:

І стадія - Вначале моча накапливается в лоханке почки.спочатку сеча накопичується в лоханці нирки. Из-за повышенного давления в лоханке она растягивается. З-за підвищеного тиску в лоханці вона розтягується. Некоторое время стенки лоханки удерживают ее от чрезмерного растяжения, и функция почки страдает незначительно. Деякий час стінки лоханки утримують її від надмірного розтягування, і функція нирки страждає незначно. Постепенно лоханка растягивается все сильнее, стенка ее истончается и наступает вторая стадия. Поступово лоханка розтягується все сильніше, стінка її істончается і настає друга стадія.

ІІ стадія - рРасширение лоханки (пиелоэктазия) и чашечек (гидрокаликоозширення лоханки (пієлоектазія) і чашечок (гідрокалікоз) нирки. Растянутая лоханка сдавливает почечную ткань и оттесняет ее на периферию. Растянутая лоханка сдавлівает ниркову тканину і відтісняють її на периферію. Почечная ткань подвергается сдавлению между растянутой лоханкой и плотной тканью капсулы почки. Ниркова тканина піддається здавлений між растянутой лоханкой і щільною тканиною капсули нирки. Толщина ткани почек уменьшается, и функция почек нарушается значительно. Товщина тканини нирок зменшується, і функція нирок порушується значно.

В третьей стадии происходит резкая атрофия ткани почки, ткань истончается, функция почки резко падает, а в терминальной (конечной) стадии функция почки исчезаУ ІІІ стадії відбувається різка атрофія тканини нирки, тканина стоншується, функція нирки різко падає, а в термінальній (кінцевої) стадії функція нирки зникає.

На начальных стадиях гидронефроз никак не проявляется. На початкових стадіях гідронефроз ніяк не виявляється. Его обнаруживают при возникновении инфекции или случайно при ультразвуковых и рентгеновских исследованиях. Його виявляють при виникненні інфекції або випадково при ультразвукових і рентгенівських дослідженнях. Характерных для гидронефроза симптомов нет. Характерних для гідронефрозу симптомів немає. Пациента могут беспокоить боли в пояснице, области почки, ноющего постоянного характера. Пацієнта можуть турбувати болі в попереку, області нирки, ниючого постійного характеру. Иногда на ранних стадиях возникает почечная колика. Іноді на ранніх стадіях виникає ниркова колька. В дальнейшем увеличенную почку можно прощупать через переднюю брюшную стенку. Надалі збільшену нирку можна промацати через передню черевну стінку. Достаточно часто возникает гематурия (кровь в моче). Досить часто виникає гематурія (кров у сечі).

При диагностике гидронефроз пациенту должно проводиться всестороннее обследование: анализы крови, мочи. При діагностиці гідронефрозу пацієнту повинно проводитися всебічне обстеження: аналізи крові, сечі. Ультразвуковое исследование почек позволяет определить увеличение и размеры лоханки и чашечек почки, степень их расширения, толщину ткани почки. Ультразвукове дослідження нирок дозволяє визначити збільшення і розміри лоханок і чашечок нирки, ступінь їх розширення, товщину тканини нирки. Усовершенствованный метод цветного доплеровского картирования помогает изучить состояние сосудов почки. Удосконалений метод кольорового доплеровского картування допомагає вивчити стан судин нирки. При рентгеновском исследовании находят увеличенную почку, наличие камней в мочевых путях. При рентгенівському дослідженні знаходять збільшену нирку, наявність каменів у сечових шляхах. Для определения степени нарушения функции почек проводят радиоизотопное исследование. Для визначення ступеня порушення функції нирок проводять радіоізотопні дослідження. Для уточнения диагноза возможно проведение ангиографии, компьютерной и магниторезонансной томографии. Для уточнення діагнозу можливе проведення ангіографії, комп'ютерної та магніторезонансной томографії.

Лечение гидронефроса прежде всего направлено на причину, вызвавшую развитие гидронефроса.Лікування гідронефрозу насамперед направлено на причину, що викликала його розвиток. Консервативное лечение обычно неэффективно и применяется только при воспалительном процессе в почках, для облегчения болей, для снижения артериального давления, симптомов почечной недостаточности и используется как подготовка к операции. Консервативне лікування зазвичай неефективне і застосовується тільки при запальних процесах в нирках, для полегшення болю, для зниження артеріального тиску, симптомів ниркової недостатності і використовується як підготовка до операції. В большинстве случаев при оперативном лечении производят реконструкцию почечно-лоханочной системы. У більшості випадків при оперативному лікуванні роблять реконструкцію нирково-лоханочной системи. Способов реконструкции много, и вид и объем операции во многом зависит от того, какое заболевание вызвало гидронефроз, от этого же зависит и прогноз для дальнейшей жизни больного. Способів реконструкції багато, і вид і обсяг операції багато в чому залежить від того, яке захворювання викликало гідронефроз, від цього ж залежить і прогноз для подальшого життя хворого. В последнее время благодаря развитию лапароскопических методов лечения гидронефроса операции выполняются малотравматичным способом. Останнім часом завдяки розвитку лапароскопічних методів лікування гідронефрозу операції виконуються малотравматичним способом. С помощью нескольких проколов в брюшную полость вводят эндоскоп с видеокамерой и различные манипуляторы. За допомогою декількох проколів в черевну порожнину вводять ендоскоп з відеокамерою і різні маніпулятори. Под контролем видеоизображения на экране монитора производят необходимое оперативное вмешательство. Під контролем відеозображення на екрані монітора виробляють необхідне оперативне втручання. К удалению почки прибегают, когда функция почки практически утрачена, а сохранение почки опасно из-за возможных осложнений. До видалення нирки вдаються, коли функція нирки практично втрачена, а збереження нирки небезпечно з-за можливих ускладнень. Чаще такую операцию выполняют у пожилых больных. Частіше таку операцію виконують у літніх хворих.

Сечокам’яна хвороба

Загальні дані

Сечокам’яна хвороба - досить поширене захворювання, відоме людству з глибокої давнини і зустрічається в усіх країнах світу. В багатьох регіонах уролітіаз носить ендемічний характер, що свідчить про вагомість екзогенних факторів у його виникненні.

Конкременти утворюються у сечовому тракті з багатьох причин. Феномен каменеутворення здавна спонукав до появи великої кількості теорій, які пояснюють його походження, проте безвідносно до каменя фундаментальний процес літогенезу є загальним для всіх конкрементів, і будь-яка гіпотеза каменеутворення повинна приймати до уваги наявність трьох його стадій:

• ініціації та нуклеації;

• персистенції чи ретенції;

• росту.

У зв’язку з цим певні базові фізико-хімічні принципи регулювання розчинності сольових компонентів водного розчину вживані до процесів формування сечових каменів.

Каменеутворення відбувається лише тоді, коли сеча стає перенасиченою сольовими сполуками, в іншому випадку каменеутворення неможливе. При цистинурії, наприклад, збільшення хвилинного об’єму сечі до 2 є достатнім для попередження суперсатурації (перенасичення) сечі цистином, в той час лише алкалізація (зсув рН сечі у лужній бік) сечі змінює фізичні умови розчинності сечової кислоти таким чином, що дозволяє досягти розчинення сечокислих каменів. Другим діючим агентом, який викликає агрегацію кристалів, являється поки що невідомий фактор, детермінуючий величину кристалів і її прирощення. В кінцевому рахунку, для каменеутворення потрібна і третя умова - або проникнення кристалу в просвіт канальця з подальшим «вільним» зростанням мікроліта, або адгезія кристалу на поверхні уротелія, яка створює можливість для його «фіксованого» зростання.

Цікаво!!! Характерним для населення розвинутих країн сучасного світу є кальційвмісні камені. Переважно уражаються чоловіки віком від 30 до 60 років з піком захворюваності в IV декаді, і вони в 3-4 рази частіше страждають через клінічні прояви сечокам’яної хвороби, ніж жінки. У зв’язку з цим дуже цікаво, що аутопсійні дослідження демонструють однакову частоту виявлення ниркових конкрементів у чоловіків і жінок. Аналогічна тенденція відносно уролітіазу має місце серед пацієнтів чоловічої та жіночої статі, починаючи з дитячого віку і до 30 років. Зазначається збільшення частоти виявлення сечокам’яної хвороби у Європі, Північній Америці, Японії і у багатьох інших регіонах на рубежі 90-х років. Численні дослідження всіх популяційних груп, контингенту госпіталізованих хворих, а також постмортальна статистика продемонстрували значне прогресуюче зростання захворюваності сечокам’яною хворобою в межах 75-100% в останнє десятиріччя. Цілком зрозуміло, що захворюваність серед пацієнтів молодого віку в теперішній час в 2 - 3 рази вища, ніж у людей похилого віку, в той час, коли вони знаходились у кореспондованому віці. Наприклад, поширеність ниркових каменів у 40-річних чоловіків була близько 6 %, в той час як у групі пацієнтів старших за попередніх на 20 років у аналогічному віці поширеність нефролітіазу складала лише 2 %. Частота виявлення сечових каменів у дітей теж зростає, згідно з даними про знаходження їх у групах пацієнтів молодших 10 років.

Етіологічні фактори уролітіазу і склад сечових каменів

Фактори ризику:

1. Метаболічні порушення (генетично обумовлені)

2. Гормональний дисбаланс

3. Фактори оточуючого середовища

4. Дієтичні фактори

5. Анатомічні аномалії, які призводять до появи хронічного інфекційного процесу та застою сечі 

Склад конкрементів може широко варіювати в залежності від географічних умов, але найбільш поширеним типом є кальцієвмісні камені.

Переважну більшість серед кальцієвих каменів займають кальцій-оксалатні і в меншій мірі кальцій-фосфатні сполуки.

Цікаво!!! Відомо, що 70-85% каменеутворювачів потерпають від кальцій-оксалатного нефролітіазу. Так, наприклад, "інфекційні" камені виявляються приблизно в 3-15% спостережень, сечокислі та уратні конкременти зустрічаються з частотою від 2 до 18%, цистинові камені - у 1-2% пацієнтів у європейських країнах.

• Кальцієві камені.

• Брушити. Ці конкременти за своїм складом відносяться до кальцій-пірофосфату. До особливостей цих конкрементів відноситься їх надзвичайно висока частота рецидивування у хворих сечокам’яною хворобою.

• Сечокислі конкременти - їх утворення пов’язане з пониженням рН сечі.

• Цистинові камені. Цистин - це малорозчинна амінокислота, яка екскретується з сечею у пацієнтів з порушеннями кальцієвої реабсорбції таких амінокислот як цистин, лізин, аргінін, орнітин..

• Інфекційні камені. Переважними компонентами інфекційних каменів є амонійний фосфат магнію та карбонат-апатит. Їх утворенню сприяє наявність уреазо-продукуючих мікроорганізмів, діяльність яких визначає підвищене рН сечі, яке створює умови для осадження амонію і карбонату.

• Амоній-уратні конкременти. Інфікування сечових шляхів уреазопродукуючими бактеріями у поєднанні з підвищеною концентрацією уратів може викликати утворення амоній-уратних каменів. Цей тип сечових каменів також зустрічається у пацієнтів, які зловживають проносними засобами.

• Вторинно-інфіковані конкременти. Ці камені, які звичайно складаються з СаОх чи СаР, інфікуються в результаті різних маніпуляцій або операцій на сечових шляхах. Складність ліквідації інфекції у присутності уролітного матеріалу визначає глибину клінічної проблеми, пов’язаної з цими типами конкрементів.

• Камені сечоводу. Ці конкременти за своїм походженням практично завжди являються зміщеними каменями нирок. Вони різноманітні за формою і величиною. Частіше зустрічаються поодинокі камені, але можуть бути два, три і більше в одному сечоводі. Камінь найчастіше затримується у місцях фізіологічних звужень сечоводу: у місцях виходу із миски, на перехресті з підвздошними судинами, в навколоміхурному та інтрамуральному відділах.

Симптоматика і клінічний перебіг

Найбільш характерним симптомом сечокам’яної хвороби є біль в поперековій області, особливо приступоподібні (ниркові кольки). Спостерігаються також гематурія, піурія, дизурія, самостійне відходження каменів і (рідко) обтураційна анурія.

Біль при сечокам’яній хворобі може бути постійним чи інтермітуючим, тупим чи гострим. Локалізація та іррадіація болів залежать від місцезнаходження каменя. Великі камені миски та коралоподібні камені нирки малорухомі і викликають тупий біль у поперековій області. Відсутність болісних відчуттів при каменях нирок буває рідко. Для сечокам’яної хвороби характерний зв’язок болів з рухом, труською їздою і т.п. Болі в поперековій області часто іррадіюють по ходу сечоводу, у підвздошну область. При просуванні каменя вниз по сечоводу послідовно змінюється іррадіація болю, він починає розповсюджуватися нижче в пахову область, стегно, яєчко і голівку статевого члена у чоловіків, і статеві губи у жінок.

Найбільш характерним симптомом каменів нирки і сечоводу є приступ гострого болю - ниркові кольки. Причиною ниркової кольки є раптове припинення відтоку сечі, визване закупоркою верхніх сечових шляхів каменем. Порушення відтоку сечі призводить до переповнення миски сечею, підвищення внутрішньомискового тиску, що в свою чергу викликає подразнення рецепторів чутливих нервів воріт та фіброзної капсули нирки. Болі зростають в зв’язку з порушенням мікроциркуляції в нирці та гіпоксії, що розвивається у ниркової тканини і нервових закінченнях сплетінь, які іннервують нирку.

Приступ ниркової кольки, визваної каменем, виникає раптово, частіше під час, чи після фізичного навантаження, ходи, труської їзди, надмірного вживання рідини. В поперековій області і в підребер’ї з’являються гострі болі, які розповсюджуються нерідко на всю відповідну половину живота. Хворі безперервно змінюють положення, нерідко стогнуть і навіть кричать. Така характерна поведінка хворого часто дозволяє встановити діагноз "на відстані". Болі продовжуються інколи декілька годин і навіть днів, періодично затихаючи. Слідом за гострими болями з’являються нудота, блювання, інколи прискорене болісне сечовипускання. У деяких хворих спостерігається рефлекторний парез кишечнику, затримка калу, напруження м’язів передньої черевної стінки.

Розлад з боку шлунково-кишкового тракту при нирковій кольці пояснюється подразненням задньої парієтальної очеревини, яка прилягає до передньої поверхні жирової капсули нирки, і зв’язками між нервовими сплетіннями нирки та органів черевної порожнини.

При ниркових кольках може спостерігатися олігурія, пов’язана як з пониженням функції нирки, закупореної каменем, так і з посиленою втратою рідини внаслідок блювання. Ниркова колька супроводжується також слабкістю, сухістю в роті, головним болем, остудою та іншими загальними симптомами.

При об’єктивному загальноклінічному обстеженні хворого з нирковою колькою відмічають

1. різко виражену болісність в області відповідного підребер’я,

2. напруження м’язів передньої черевної стінки в цій області,

3. різко позитивний симптом Пастернацького.

Пальпацію області нирки і постукування поперекової області для виявлення симптому Пастернацького потрібно виконувати при нирковій кольці дуже обережно, щоб не викликати стійкого посилення болісних відчуттів.

При камені сечоводу пальпація інколи виявляє найбільшу болючість не в області нирки, а в нижчележачих відділах живота, в проекції тої ділянки сечоводу, де розташований камінь.

Приступ ниркової кольки може супроводжуватися підвищенням температури тіла і наростанням лейкоцитозу крові, що обумовлено пієловенозним і пієлотубулярним рефлюксами.

Ниркова колька, викликана дрібним каменем, як правило, закінчується спонтанним його відходженням. Якщо камінь не відійшов, ниркова колька може повторитися.

Відходження каменів можна вважати патогномонічною ознакою нефроуретеролітітазу; воно майже завжди супроводжується нирковою колькою. Здатність каменя до самостійного відходження багато в чому залежить від його величини і місцезнаходження, від стану тонуса та уродинаміки верхніх сечових шляхів. При зниженні тонуса і динаміки випорожнення миски та сечоводу відходження конкрементів ускладнюється або стає неможливим, а затримка каменя в сечових шляхах призводить до подальшого порушення уродинаміки.

Гематурія спостерігається при сечокам’яній хворобі досить часто. Вона може бути мікроскопічною, коли в осадках сечі знаходять 20 - 30 еритроцитів (еритроцитурія), і макроскопічною. Макроскопічна гематурія, обумовлена каменем нирки чи сечоводу, завжди тотальна. Вона є наслідком розриву тонкостінних вен форнікальних сплетень, визваного швидким відновленням відтоку сечі після раптового підвищення внутрішньомискового тиску. При великих каменях гематурія виникає після тривалої ходи чи фізичного навантаження, як результат травми форнікальних вен чи їх розриву внаслідок раптової внутрішньониркової венної гіпертензії.

Піурія. У більшості (60-70%) хворих з каменями нирок і сечоводів перебіг хвороби ускладнюється приєднаною інфекцією, яка ускладнює захворювання і погіршує прогноз. Інфекція, збудником якої найчастіше буває кишкова паличка, стафілокок, стрептокок, вульгарний протей, проявляється у вигляді гострого чи хронічного пієлонефриту, уретериту, піонефрозу, тому піурія є частим симптомом сечокам’яної хвороби.

Дизурія залежить від місцезнаходження каменя: чим нижче камінь в сечоводі, тим різкіше вона виражена. Позиви на сечовипускання стають майже безперервними, коли камінь знаходиться в інтрамуральному відділі сечоводу, що викликано подразненням інтерорецепторів стінки сечового міхура.

Під час огляду хворого одностороннім нефроуретеролітіазом може бути відмічено асиметрію поперекової області за рахунок сколіозу та атрофії м’язів поперекової області з протилежного боку. Пальпація ураженої нирки при нефролітіазі вдається рідко, але болючість при пальпації області нирки і симптом Пастернацького відмічається часто. Для каменя сечоводу характерна болючість в зонах його проекції - в підвздошній чи паховій області. В рідких випадках можна пропальпувати великий камінь коломіхурного відділу сечоводу у жінок через передню стінку піхви.

Ускладнення нефроуретеролітіазу

Найчастішим ускладненням нефроуретеролітіаза є запальний процес в нирці, який може протікати в гострій або хронічній формі. Сприятливі умови для розвитку цього ускладнення при сечокам’яній хворобі створюються внаслідок порушення відтоку сечі каменями нирки і особливо сечоводу, підвищення внутрішньомискового і внутрішньочашечкового тиску, мисково-ниркових рефлюксів та розладів ниркової гемодинаміки.

Гострий пієлонефрит зустрічається приблизно у половини хворих нефроуретеролітіазом. Клінічна картина його відповідає гострому повторному пієлонефриту. Якщо оклюзія сечових шляхів каменем не ліквідована і антибактеріальна терапія в цих умовах неефективна, серозний гострий пієлонефрит переходить в гнійний, а потім у гнійничковий (апостематозний), чи у карбункул нирки. Поширений апостематозний пієлонефрит або численні карбункули нирки можуть призвести до повної загибелі паренхіми нирки і до необхідності її видалення. Таким чином, першочергове значення для сприятливого закінчення органозберігаючого лікування має своєчасне відновлення відтоку сечі з нирки тим чи іншим способом.

Хронічний калькульозний пієлонефрит являє собою типовий приклад хронічного повторного пієлонефриту. Якщо камінь, який порушує уродинаміку, своєчасно не видалений із нирки, антибактеріальна терапія невзмозі ліквідувати інфекцію і припинити прогресування запального процесу в нирковій паренхімі. Поступово розвивається зморщування нирки (нефросклероз), знижується її функція.

Результатом хронічного калькульозного пієлонефриту може бути також калькульозний піонефроз - гнійне розплавлення паренхіми нирки, перетворення її в мішок, в якому знаходяться камені, гній, продукти тканинного розпаду і який служить джерелом тяжкої інтоксикації організму. Функція нирки при піонефрозі практично повністю і безповоротно втрачена, в зв’язку з чим єдино можливий спосіб лікування - нефректомія. При каменях, оклюзуючих мисково-сечовідний сегмент або сечовід, як ускладнення часто розвивається калькульозний гідронефроз - типовий приклад вторинного гідронефрозу.

І хронічний пієлонефрит, і піонефроз, і гідронефроз на підставі нефроуретеролітіазу в свою чергу можуть спричинити за собою ще одне ускладнення - нефрогенну артеріальну гіпертензію.

Найбільш грізним ускладненням нефроуретеролітіазу є гостра і хронічна ниркова недостатність. Вона розвивається при ураженні обох нирок чи однієї нирки (вродженої або залишеної після нефректомії).

Гостра ниркова недостатність розвивається внаслідок раптово утвореної закупорки каменем обох сечоводів чи сечоводу однієї нирки. Першими ознаками ускладнення є гострий біль в області обох нирок чи однієї нирки, анурія чи різко виражена олігурія, потім з’являються сухість в роті, нудота, блювання, пронос та інші симптоми гострої ниркової недостатності. Якщо своєчасно не розпочати необхідне лікування (видалення каменів, дренування нирки), стан хворого неухильно погіршується, розвивається симптомокомплекс уремії (сплутана свідомість, шкірний свербіж, безперервне блювання, гастроентероколіт, полісерозит і т.п.) та наступає летальний вихід.

Хронічна ниркова недостатність на основі нефроуретеролітіазу розвивається при частковому і поступово наступаючому порушенні відтоку сечі обох нирок чи однієї нирки, що найбільш часто спостерігається при коралоподібних або численних каменях нирок. Викликане каменями порушення уродинаміки призводить до прогресування хронічного пієлонефриту, зморщення ниркової паренхіми, поступовому, але неухильному зниженню її функції. Це в свою чергу обумовлює характерні для хронічної ниркової недостатності зміни гомеостазу: гіперазотемію, порушення електролітного балансу та кислотно-лужного стану. Єдино можливим засобом запобігання розвитку термінальної стадії хронічної ниркової недостатності при нефроуретеролітіазі є своєчасне органозберігаюче оперативне лікування.

Діагностика

Діагноз нефроуретеролітіазу встановлюють перш за все на підставі анамнезу і скарг хворого. З них найбільше значення мають приступи ниркової кольки, особливо повторні, з тупими болями у поперековій області в період між приступами, відходження каменів, гематурія, яка особливо часто виникає після фізичного навантаження. Кров у сечі після ниркової кольки є патогномонічним симптомом нефролітіазу.

Загальноклінічні методи обстеження дозволяють виявити ознаки ураження нирки і сечових шляхів (позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації в області нирки чи по ходу сечоводу, нирка, яку пальпують). Об’єктивні клінічні симптоми нефроуретеролітіазу не завжди патогномонічні.

Аналіз крові у хворих уролітіазом в період ремісії виявляє мало змін, а під час ниркової кольки чи атаки пієлонефриту виявляє лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів, збільшення ШОЕ.

Аналіз сечі виявляє невелику кількість білка (0,03 - 0,3 г/л), одиничні циліндри і солі. Лейкоцитурія з’являється при ускладненні нефролітіазу пієлонефритом.

Велике значення у діагностиці сечокам’яної хвороби має хромоцистоскопія. Вона дозволяє побачити камінь, якщо він «народжується» із сечоводу у сечовий міху, або ознаки його близького розташування біля устя (набряклість, гіперемія та розрихленість устя сечоводу). Нерідко на фоні нормальної слизової оболонки сечового міхура помітні відкладення солей, крововилив, а при тривалому калькульозному пієлонефриті - запальні зміни навколо устя сечоводу ураженої нирки. З устя сечоводу часто виділяється каламутна сеча, а при піонефрозі - густий гній, як “паста із тюбика”. Хромоцистоскопія дозволяє в певній мірі оцінити функцію нирки, а також встановити часткову чи повну оклюзію сечоводу, що особливо важливо при диференційному розпізнаванні ниркової кольки. При останній, як правило, на протязі 10-12 хвилин не спостерігається виділення сечі, зафарбованої індігокарміном, із устя сечоводу ураженої нирки. Відсутність виділення індігокарміну між приступами болю може говорити про значні деструктивні чи атрофічні зміни паренхіми нирки, які різко порушують її функцію (гідронефроз, піонефроз, гнійний пієлонефрит). При коралоподібних каменях нирки, які порушують її функцію, у більшості випадків відзначається запізніле і слабке виділення індігокарміну.

Рентгенологічне дослідження займає провідне місце у розпізнаванні каменів нирки і сечоводу. Самим розповсюдженим методом є оглядова урографія. З її допомогою можна визначити величину і форму каменя, а також орієнтовно його локалізацію.

Оглядова урограма повинна охоплювати всю область нирок і сечових шляхів з обох боків. Не всі камені дають тінь на оглядовому знімку. Хімічний склад конкрементів, їх величина і локалізація надзвичайно різноманітні. Оксалати і фосфати вміщують елементи з великою атомною масою і дають інтенсивну тінь. В 10% випадків каменів на оглядовому рентгенівському знімку не видно (уратні, цистинові і ксантинові камені), так як їх щільність по відношенню до рентгенівських променів наближується до щільності м’яких тканин (рентгено-негативні камені). При аномалії розвитку сечових шляхів тінь конкременту на оглядовому знімку може бути виявлена поза звичайною локалізацією нирок і сечоводів.

Слід мати на увазі, що тінь, підозріла на конкремент нирки чи сечоводу, може належати сторонньому тілу, петрифікованому лімфатичному вузлу, каменю жовчного міхура і т.д. В проекції малого тазу часто видно округлі тіні – флеболіти, схожі на камінь. Їх характерною рисою є правильно круглі, чіткі контури і просвітлення в центрі. На підставі оглядової урографії ставлять діагноз коралоподібних каменів нирок, які є зліпком чашечно-мискової системи і дають щільну тінь в області проекції нирок, за винятком рентгенонегативних каменів.

Після оглядового знімку сечових шляхів потрібно обов’язково проводити екскреторну урографію. За її даними можна встановити, чи відноситься тінь, яку видно на оглядовому знімку, до сечових шляхів. Екскреторна урографія дозволяє виявити анатомо-функціональний стан нирок, встановити вид миски (внутрішньонирковий чи позанирковий) і локалізацію конкременту (в мисці, чашечці чи сечоводі). В тих випадках, коли камінь порушує відтік сечі, на екскреторних урограмах виявляють зміни чашечно-мискової системи (гідрокалікоз, пієлоектазія). Звичайно на знімках видно тінь конкременту на фоні рентгеноконтрастної речовини. Якщо камінь оклюзує сечовід, то рентгеноконтрастна речовина розміщується над каменем в розширеному сечоводі, ніби "вказуючи" на камінь. При рентгенонегативному камені на фоні рентгенконтрастної речовини видно дефект наповнення, відповідний до конкременту. Як правило, екскреторна урографія дає повне уявлення про функціональні можливості нирки, проте після приступу ниркової кольки нирка знаходиться в стані блокади і тимчасово не функціонує. При дослідженні функціональної можливості такої нирки велику допомогу надають ізотопні методи дослідження. Вони дозволяють встановити, що у більшості випадків блокування "німа" нирка зберігає свою функціональну можливість і що безповоротні зміни канальцевого апарату відсутні.

Ретроградну пієлографію з рідкою рентгенконтрастною речовиною чи киснем (пневмопієлографію) здійснюють тільки в тих випадках, коли залишаються сумніви відносно діагнозу, чи тінь каменя не видно, звичайно, при рентгеннегативному камені. На ретроградній пієлограмі з рідкою рентгенконтрастною речовиною такий камінь проявляється дефектом наповнювання. Нерідко після ретроградної пієлографії конкремент імпрегнується рентгенконтрастною речовиною і стає чітко видимим на оглядовому знімку.

При ретроградній пієлографії газоподібними речовинами (кисень чи вуглекислий газ) рентгеннегативний камінь в мисці або чашечці виявляється на фоні газу у вигляді чіткої тіні.

Лікування

Консервативне лікування. Приймаючи до уваги, що багато питань етіології і патогенезу сечокам’яної хвороби до теперішнього часу не вирішені, видалення каменя із нирки оперативним шляхом не означає вилікування хворого. В зв’язку з цим широко застосовують і консервативне лікування, яке направлене на ліквідацію больових відчуттів і запального процесу, на профілактику рецидивів та ускладнень хвороби. Існує багато препаратів, які сприяють спонтанному відходженню каменів. В останні роки в практику також впроваджують лікарські препарати, які сприяють розчиненню каменів.

Консервативне лікування показане в основному в тих випадках, коли конкремент не викликає порушення відтоку сечі, гідронефротичної трансформації чи зморщування нирки в результаті запального процесу, наприклад, при невеликих каменях в ниркових чашечках. Консервативну терапію проводять також при наявності протипоказань до оперативного лікування нефроуретеролітіазу.

Консервативна терапія складається із

1. загальноукріпляючих заходів,

2. дієтичного харчування. Раціональна дієта сприяє відновленню нормального обміну речовин і підтримки гомеостазу. Її призначають в залежності від виду порушення сольового обміну. При уратурії та утворенні уратних каменів необхідно обмежувати прийом продуктів, які сприяють утворенню сечової кислоти (мозок, нирки, печінку, м’ясні бульйони і т. д.). При фосфатурії і фосфатних каменях сеча має лужну реакцію. Таким хворим необхідна дієта, яка передбачає менше введення вапна з їжею і сприяє окисленню сечі. Призначають переважно м’ясну їжу, виключають молоко, овочі та фрукти. Окрім м’яса, рекомендують вживати рибу, сало, мучні страви, рослинні жири. При оксалатних каменях обмежують введення в організм щавлевої кислоти, виключають салат, шпинат, щавель, зменшують вживання картоплі, моркви, молока.

3. медикаментозного лікування воно направлене на активізацію уродинаміки при невеликих каменях миски або сечоводу з метою досягти їх самостійного відходження, на боротьбу з інфекцією і розчинення каменів. При наявності каменів, які мають тенденцію до самостійного відходження, застосовують препарати групи терпенів (цистенал, артемізол, енатин, авісан і т. п.), які володіють бактеріостатичною, спазмолітичною та седативною дією.

4. санаторно-курортного лікування. Мінеральні води підвищують діурез, дозволяють змінити рН сечі, її електролітний склад і кислотно-лужний стан. Санаторно-курортне лікування доцільно рекомендувати після відходження каменя чи його видалення оперативним шляхом при задовільній функції нирок і достатній динаміці випорожнення миски і сечоводу. При сечокислому діатезі хворим рекомендують курорти з лужними мінеральними водами (Єсентуки №4 і 17, Смірновська, Слав’янівська, Боржомі). Хворим з оксалурією призначають слабомінералізовані води (Єсентуки №20, Нафтуся, Саірме). При фосфатурії доцільне вживання мінеральних вод, які сприяють окисленню сечі (доломітний Нарзан, Нафтуся, Арзні).

Особливе місце в лікуванні нефроуретеролітіазу посідають заходи по купіруванню ниркової кольки. Їх доцільно починати з теплових процедур (грілка, гаряча ванна) у поєднанні з ін’єкціями болезаспокійливих засобів та спазмолітичних препаратів.

В тих випадках, коли ниркова колька супроводжується гострим пієлонефритом, для відновлення пасажу сечі здійснюють катетеризацію сечоводу. Якщо вдається провести сечовідний катетер вище каменя, то по ньому частими краплями відтікає сеча, яка накопилася у нирці, і біль затихає.

Важлива роль у лікуванні хворих нефроуретеролітіазом належить лікарським препаратам, які застосовують для боротьби з сечовою інфекцією. Їх призначають з урахуванням результатів посіву сечі і чутливості її мікрофлори до антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів.

Оперативне лікування. Оперативне втручання є провідним методом видалення каменів із сечових шляхів. Видалення каменя не звільняє хворого від сечокам’яної хвороби, але в той же час запобігає патологічним змінам ниркової паренхіми. До оперативного лікування у зв’язку з цим розроблені певні показання.

Операція необхідна, якщо

1. камінь викликає біль, який залишає хворого непрацездатним;

2. при порушенні відтоку сечі, яке призводить до зниження функції нирок і до гідронефротичної трансформації;

3. при атаках гострого пієлонефриту чи прогресуючому хронічному пієлонефриті;

4. при гематурії.

Операції на нирці у хворих нефролітіазом можуть бути органовиносними (нефректомія) чи органозберігаючими (пієлолітотомія, нефролітотомія, резекція нирки). Перед операцією слід визначити наявність другої нирки та її функціональну здатність. В день операції необхідно здійснити контрольний оглядовий знімок у двох-трьох проекціях, так як конкременти нерідко міняють своє місцезнаходження. Найбільш доцільно зробити контрольний знімок безпосередньо перед операцією після вкладання хворого у положення для операції на нирці (бокове положення на валику з опущеними головним і ніжним кінцями столу).

Основними етапами передопераційної підготовки являються активне лікування пієлонефриту, а при наявності ниркової недостатності – дезінтоксикаційна терапія.

Досягнення в області хірургії та анестезіології дозволили широко застосовувати органозберігаючі операції. Камені можуть бути видалені через розріз миски (пієлолітотомія), стінки чашечки (каліколітотомія) і паренхіми нирки (нефролітотомія).

Найбільше розповсюдження отримала пієлолітотомія. В залежності від того, яку стінку миски розтинають, пієлолітотомія може бути передньою, задньою та верхньою. Найчастіше здійснюють задню пієлолітотомію, так як по передній поверхні миски проходять магістральні ниркові судини.

Розмір і локалізація ниркових каменів надзвичайно різноманітні. Кожний камінь вимагає індивідуального підходу, і не всі камені можна видалити шляхом пієлолітотомії та каліколітотомії. Камені, які знаходяться глибоко у ниркових чашечках та у внутрішньонирковій мисці, в ряді випадків можуть бути видалені шляхом нефролітотомії. При наявності великих коралоподібних каменів з численними відростками у чашечках та стоншеній паренхімі у деяких випадках здійснюють "секційний" розріз нирки.

Численні камені із чашечок доцільно видаляти шляхом нефротомій, які здійснюють безпосередньо над каменем. Нерідко нефролітотомію поєднують з пієлолітотомією (пієлолітонефротомія).

Пієлолітотомію і нефролітотомію завершують дренуванням нирки (пієло- чи нефропієлостомія), в тих випадках, коли є сумніви у видаленні всіх дрібних конкрементів, коли операція супроводжувалася кровотечею, а також, якщо операція здійснена при активному запальному процесі в нирці.

Численні камені чашечки, які викликають гідрокалікоз, видаляють шляхом резекції нирки, так як у розширеній чашечці при поганому її дренуванні застоюється сеча, що підтримує запальний процес.

При тяжкому стані хворого, коли порушення відтоку сечі каменем викликає підвищення температури тіла до 39-40⁰С, інтоксикацію, септичний стан, сечовідний катетер не забезпечує достатнього пасажу гнійної сечі із нирки, а тяжкість стану хворого не дозволяє виконати операцію видалення каменя чи каменів у повному об’ємі, показане щадливе оперативне втручання - нефропієлостомія або пієлостомія, метою якого є врятування життя хворого. Головне завдання такого втручання - відведення сечі із нирки, декапсуляція її та розтин гнійників, а видалення каменів допустиме лише в тому випадку, якщо вони легко доступні і це суттєво не збільшує тривалість і тяжкість операції.

В наш час органозберігаючий напрям є провідним при оперативному лікуванні хворих нефролітіазом, так як нефректомія не позбавляє хворого від основного захворювання і камінь нерідко утворюється в єдиній нирці, яка залишилася. Від нефректомії доцільно утримуватися у молодих хворих навіть у тих випадках, коли функція нирки різко знижена. Показанням до нефректомії можуть бути калькульозний піонефроз, гідронефроз у кінцевій стадії, нефрогенна артеріальна гіпертензія. Нефректомія показана і при тяжкому гнійному процесі в нирці у осіб похилого віку, так як післяопераційний період у ослаблених хворих після нефректомії протікає значно легше, ніж після органозберігаючої операції.

Процес рецидиву каменеутворення після видалення асептичних каменів нижчий, ніж при калькульозному пієлонефриті.

Лікування хворих з каменями сечоводу

Лікування хворих з каменями сечоводу може бути

1. Консервативним

2. Інструментальним

3. Оперативним.

Консервативне лікування показане при наявності каменів сечоводу, які не викликають сильного болю, суттєво не порушують відтік сечі, не призводять до гідроуретеронефрозу і мають тенденцію до самостійного відходження.

У 75-80% випадків камені сечоводу після консервативних заходів відходять самостійно. Лікування направлене на посилення моторики сечоводу та ліквідацію його спастичних скорочень. Рекомендують водні навантаження, активний режим, прийом всередину спазмолітичних засобів, при нирковій кольці - вищеописані заходи.

Для інструментального видалення каменів із сечоводу запропоновано багато різноманітних інструментів – екстракторів, з яких найбільш популярні петля Цейса та кошик Дорміа.

Петля Цейса - це сечовідний катетер, в просвіті якого пропущена капронова нитка, яка виходить з кінця катетера і знову входить у його просвіт через отвір, зроблений на відстані 2-3 см від кінця катетера. При натягненні нитки кінчик катетера згинається і утворює петлю.

Екстрактор Дорміа - сечовідний катетер, в просвіті якого є металічний стержень, який закінчується видвижним кошиком, який при виведенні із катетера розпрямляється, а при зворотному введенні - стискається.

Рекомендується низводити камені невеликих розмірів, розташованих у тазовому відділі сечоводу. Перед маніпуляцією виконують оглядовий знімок для визначення локалізації каменя. У сечовий міхур після введення хворому спазмолітичних засобів вводять катетеризаційний цистоскоп. Екстрактор проводять вище каменя, захоплюють його і обережно низводять під контролем ока. Рекомендується низводити камінь повільно, так як у протилежному випадку можна перфорувати чи навіть відірвати сечовід. Якщо камінь тяжко піддається видаленню, екстрактор залишають в сечоводі на 3-4 дні, підвішуючи до нього невелику вагу (не більше 20,0 г). Екстрактор може відірватися і залишитися у сечоводі, що потребує оперативного його вилучення.

Камінь, який знаходиться в інтрамуральному відділі сечоводу або в уретероцелє, може бути видалений шляхом ендовезикального розтину чи електроінцизії устя сечоводу. Якщо камінь виступає із устя, його видаляють щипцями операційного цистоскопа.

Якщо розмір каменя не дозволяє розраховувати на його самостійне відходження, а також при появі ознак закупорки сечоводу каменем і розвитку пієлонефриту, показане оперативне лікування - уретеролітотомія.

Операція показана і тоді, коли консервативна терапія каменя сечоводів затягується, функція нирки погіршується, розвивається гідроуретеронефроз. При оклюзуючих каменях сечоводу єдиної нирки чи обох сечоводів необхідна термінова операція, так як припинення відтоку сечі швидко призводить до розвитку гострої ниркової недостатності. Операція з приводу каменів обох сечоводів при задовільному стані хворого може бути здійснена з обох боків одночасно. У тяжкохворих при тривалій атаці пієлонефриту доцільніше виконувати не уретеролітотомію, а нефро- або пієлостомію. При апостематозному пієлонефриті необхідно здійснити декапсуляцію нирки та розтин гнійників. Подібна тактика поліпшує стан нирки і сприяє більш швидкому затиханню запального процесу. Після ліквідації гострого запального процесу і поліпшення стану хворого, якщо камінь не відходить самостійно, виконують уретеролітотомію.

Профілактика сечокам’яної хвороби

Профілактика та метафілактика (попередження рецидиву) сечокам’яної хвороби базуються на лікуванні порушень обміну, які призводять до каменеутворення, своєчасному лікуванні хронічного пієлонефриту і відновленні порушеного пасажу сечі.

Дієтотерапія зводиться до обмеження загальної кількості вживаної їжі, жирів, кухарської солі. Доцільно повністю вилучити бульйони, шоколад, каву, какао, гостру та смажену їжу. При нормальній клубочковій фільтрації рекомендують прийом не менше 1,5л рідини на добу.

Лікування гіперурикемії необхідно здійснювати шляхом пригнічення утворення сечової кислоти в організмі за допомогою інгібіторів (мілурит, аллопурінол). Зниження рівня сечової кислоти в крові можна досягти із застосуванням урикуретиків (бутадіонбензобромарон). У всіх випадках доцільно підтримувати рН сечі на рівні 6,2-6,8 застосуванням цитратних сумішей (магурліт, блеморен та ін.) та гідрокарбонату натрію (питна сода). Основним методом, який застосовують для зниження оксалурії, є пероральний прийом окису магнію та піридоксину, які зменшують утворення щавлевої кислоти, збільшують розчинність оксалату кальцію. При лікуванні гіперкальциурії нерідко достатньо обмежити доступ кальцію в організм шляхом вилучення молочних продуктів. Із медикаментів можна рекомендувати гіпотіазид в дозі 0,015 – 0,025 н 2 рази на день. При лікуванні гіпотіазидом необхідно збільшити вміст калію в раціоні, вводячи в нього 200г сухофруктів (курага, родзинки) чи додатково призначаючи калію хлорид по 2г на добу. Лікування необхідно здійснювати під суворим контролем електролітного складу плазми. Зниження гіперкальциємії при первинному гіперпаратиреоідизмі досягають застосуванням тиреокальцитоніну.

Прогноз

Прогноз при консервативному лікуванні нефролітіазу, як правило, несприятливий. Камінь нирки поступово збільшується в розмірах, створює умови для порушення відтоку сечі, виникнення та прогресування пієлонефриту. При своєчасному оперативному лікуванні прогноз сприятливий, проте певну загрозу завжди представляє рецидив каменеутворення, оскільки нефролітіаз є захворюванням не тільки нирки, але і всього організму, і видалення каменя не означає ліквідації захворювання. Для попередження рецидивного каменеутворення рекомендується проводити вищеописане комплексне лікування (протизапальне, дієтичне і т.д.). В тих випадках, коли при задовільному пасажі сечі вдається ліквідувати обмінні порушення, запальний процес в нирці, утримувати рН сечі на необхідному рівні, рецидив не виникає на протязі багатьох років. Активний пієлонефрит, який підтримується стійкими до дії антибіотиків мікроорганізмами (протей, клєбсієлла, синьогнійна паличка), порушення відтоку сечі, переохолодження, шлунково-кишкові, гінекологічні і деякі інші захворювання швидко призводять до рецидиву каменеутворення в нирці, яку оперували. Хворі потребують тривалого диспансерного спостереження та лікування.

Захворювання передміхурової залози

Простатит

Воспаление предстательной железы (простаты) – наиболее распространенное среди мужчин заболевание.Запалення передміхурової залози (простати) - найбільш поширене серед чоловіків захворювання. По статистике, простатитом страдают до 50 % мужчин в возрасте 20-50 лет. За статистикою, простатити страждають до 50% чоловіків у віці 20 - 50 років. К причинам, вызывающим простатит, относятся: До причин, що викликають простатит, відносяться:

1. — Инфекции, передаваемые половым путеміфекції, що передаються статевим шляхом

2. — Частые запорычасті запори

3. — Нарушение кровообращения в органах малого таза (сидячая работа)порушення кровообігу в органах малого тазу (сидяча робота)

4. — Гиподинамия гіподинамія

5. — Общее переохлаждение организмазагальне переохолодження організму

6. — Снижение иммунитетазниження імунітету

7. - Стрессыстреси

Часто простатит развивается вторично, как следствие инфекций, передающихся половым путем.

Часто простатит розвивається вдруге, як наслідок інфекцій, що передаються статевим шляхом. Также возможен вариант, когда первичный простатит приводит к вторичному инфицированию железы неинфекционными микробами: кишечной палочкой, стафилококком. Також можливий варіант, коли первинний простатит призводить до вторинного інфікування залози неінфекційні мікробами: кишковою паличкою, стафілококів. Заболевание такого типа требует более длительного лечения. Захворювання такого типу вимагає більш тривалого лікування. Простатит может быть острым или хроническим. Простатит може бути гострим або хронічним. При остром простатите в случае отказа от лечения возможен абсцесс предстательной железы, сопровождающийся высокой температурой, сильными болями в промежности. При гострому простатиті у випадку відмови від лікування можливий абсцес передміхурової залози, що супроводжується високою температурою, сильними болями в промежини. В дальнейшем развивается отек простаты, септические осложнения, бактериальный шок. В подальшому розвивається набряк простати, септичні ускладнення, бактеріальний шок. Хронический простатит обычно беспокоит меньше, однако может дать осложнения – воспаление семенных пузырьков и воспаление яичек и их придатков, что приводит к бесплодию. Хронічний простатит зазвичай турбує менше, однак може дати ускладнення - запалення сім’яних пухирців і запалення яєчок та їх придатків, що призводить до безпліддя. Основными причинами хронического простатита являются инфекционные и застойные процессы в простате. Основними причинами хронічного простатиту є інфекційні та застійні процеси в простаті.

Симптомами простатита являются тупые боли, ощущение дискомфорта в нижней части живота, болезненное мочеиспускание и дефекация, учащенные позывы к мочеиспусканию, плавающие нити в моче, ускоренное семяизвержение, снижение потенции. Симптомами простатиту є тупі болі, відчуття дискомфорту в нижній частині живота, болісне сечовипускання і дефікація, прискорені позиви до сечовипускання, плаваючі нитки в сечі, прискорене сім’язверження, зниження потенції. Ухудшается общее состояние, возможна депрессия. Погіршується загальний стан, можлива депресія. Наиболее характерным симптомом простатита являются выделения из мочеиспускательного канала. Найбільш характерним симптомом простатиту є виділення з сечівника. При остром простатите наблюдаются жар, лихорадка, высокая температура, острые боли в промежности, в паху, за лобком, области заднего прохода. При гострому простатиті спостерігаються жар, лихоманка, висока температура, гострі болі в промежини, в паху, за лобком, області заднього проходу.

Диагностика простатита обычно не вызывает сложностей. Діагностика простатиту звичайно не викликає труднощів. Заболевание устанавливается на основе пальцевого исследования предстательной железы и взятия секрета простаты, а также на основе УЗИ. Захворювання встановлюється на основі пальцевого дослідження передміхурової залози та взяття секрету простати, а також на основі УЗД. Дополнительно проводится урологическое обследование, включающее анализы мочи и крови, анализы на ИППП, урофлоуметрию (исследование мочеиспускания), биопсию простаты. Додатково проводиться урологічне обстеження, що включає аналізи сечі та крові, аналізи на ІПСШ, урофлоуметрію (дослідження сечовипускання), біопсію простати. Лечение простатита проводится комплексно.

Лікування простатиту проводиться комплексно. Используются антибактериальная терапия, массаж предстательной железы, физиотерапия, иммунокоррегирующая терапия. Використовуються антибактеріальна терапія, масаж передміхурової залози, фізіотерапія, іммунокоррегірующая терапія. Профилактикой заболевания являются активный образ жизни, предупреждение переохлаждения организма, соблюдение режима питания, безопасный секс, регулярное обследование у врача – хотя бы раз в год.

Профілактикою захворювання є активний спосіб життя, попередження переохолодження організму, дотримання режиму харчування, безпечний секс, регулярне обстеження у лікаря - хоча б раз на рік.

Аденома передміхурової залози

Аденома передміхурової залози - найбільш поширене урологічне захворювання. Спостерігається переважно у чоловіків похилого та старчого віку. Перші симптоми з'являються в 60 років і пізніше, проте можуть спостерігатись і раніше --у віці 50, а іноді й 46 - 48 років.

Етіологія й патогенез. Виникнення й розвиток аденоми пов'язані з гормональними змінами, які настають під час клімаксу. У відповідь на них гіпофіз починає виділяти більшу кількість гонадотропіну. Фактично аденома росте не з передміхурової залози, а із сечівникових залоз. Відсуваючись назовні новоутворенням, залозиста тканина передміхурової залози стає тонкою і утворює так звану хірургічну капсулу аденоми.

Аденома передміхурової залози - різне за величиною, формою і масою новоутворення. Найчастіше вона має округлу чи грушоподібну форму. Описано випадки гігантських аденом - від 100 до 500г і більше. Аденома складається загалом із трьох частин - середньої і двох бічних. Розрізняють внутрішньо- і позаміхурове розташування аденоми.

Аденома передміхурової залози росте в бік прямої кишки й сечового міхура, спричинюючи глибокі зміни в усіх відділах сечової системи. Найчастіше спостерігаються подовження й стискання передміхурової частини сечівника (до 4,5- 6см). Шийка сечового міхура піднімається, деформується, її просвіт стає щілиноподібним. М'язова стінка сечового міхура компенсаторно гіпертрофуеться. Між окремими гіпертрофованими м'язовими пучками (трабекулами) утворюються заглибини (дивертикули). Внутрішня поверхня сечового міхура набуває характерного (трабекулярного) вигляду. В міру росту аденоми місткість сечового міхура збільшується, досягаючи іноді 3л. У разі приєднання інфекції розвивається цистит. Стискання сечівника призводить до підвищення тиску в сечовому міхурі, порушення відтоку сечі з нирок і верхніх сечових шляхів, міхурово-сечовідно-мискового рефлюксу, ниркових рефлюксів та розвитку пієлонефриту. Сечоводи розширюються, видовжуються, розвивається періуретерит, уретерогідронефроз чи атрофія нирок, а зрештою, недостатність функції нирок, що призводить до загибелі хворого.

Основною характерною ознакою аденоми є порушення сечовипускання, що виражене різною мірою - від незначного почастішання до цілковитої затримки сечі. Часте сечовипускання нерідко є першим і тривалий час єдиним симптомом захворювання. Спочатку воно спостерігається вночі. Клінічні прояви не завжди відповідають ступеню збільшення передміхурової залози.

Найпоширенішою в клініці є класифікація, згідно з якою виділяють три стадії захворювання:

І А - функція м'яза, що виштовхує сечу, збережена, немає змін у нирках та верхніх сечових шляхах;

І Б - функція м'яза, що виштовхує сечу, збережена, але є ознаки субклінічної недостатності нирок, порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів;

ІІ А - функція м'яза, що виштовхує сечу, порушена, є залишкова сеча, змін у нирках немає, або вони непомітні;

ІІ Б - декомпенсація функції м'яза, що виштовхує сечу, спостерігається помірна недостатність нирок, яка частіше має латентний перебіг; функції нирок мають виражений характер;

III -- повна хронічна затримка сечі, парадоксальна ішурія, виражена недостатність нирок.

Для початкового періоду захворювання характерне часте сечовипускання вночі, а згодом і вдень. При ректальному пальцьовому дослідженні в І стадії захворювання визначається збільшена м'яка передміхурова залоза з рівною поверхнею. Ця стадія аденоми може мати тривалий перебіг.

У ІІА стадії захворювання скоротлива здатність м'яза, що виштовхує сечу, задовільна, тому симптом залишкової сечі нерізко виражений. Цей період дуже короткий. Внаслідок гіпотонії м'яз уже не забезпечує евакуації сечі з сечового міхура. Кількість залишкової сечі поступово збільшується, й настає хронічна неповна затримка сечі.

Наступна ІІ Б стадія аденоми характеризується посиленням дисфункції сечового міхура: вночі хворі випускають сечу 4 -10 разів. змушені напружуватись, що може призвести до утворення грижі, випадіння прямої кишки, защемлення гемороїдальних вузлів тощо. Незначні відхилення в дієті, переохолодження, перевтома, фізичне перенапруження, психічні чи статеві ексцеси можуть зумовити повну затримку сечі.

Гостра затримка сечі, напруження ще більше поглиблюють порушення кровообігу в сечовому міхурі й передміхуровій залозі, що зумовлює її набрякання. Тому сама собою гостра затримка сечі практично не усувається. Підвищення внутрішньоміхурового тиску призводить до стискання внутрішньоміхурової частини сечоводів, до розширення верхніх сечових шляхів. Прогресування захворювання погіршує перебіг циститу та пієлонефриту, внаслідок чого розвивається хронічна недостатність нирок і утворюються камені в сечових шляхах.

Декомпенсація сечової системи, яка наростає (II стадія), переходить у повну декомпенсацію (III стадія), що проявляється хронічною повною затримкою сечі, розтягненням сечового міхура, сечоводів і порожнин нирок, парадоксальною ішурією, недостатністю нирок. У цій стадії відбуваються найбільш помітні зміни сечового міхура: стає тонкою м'язова стінка, посилюється трабекулярність, з'являються несправжні дивертикули. Функція м'яза вже не забезпечує повного спорожнення сечового міхура, після кожного сечовипускання в його порожнині залишається певна кількість сечі.

Стан хворих у III стадії захворювання тяжкий. Клініка значною мірою залежить від ускладнень - в 40 % хворих спостерігається гостра повна затримка сечі. У 8-10 % хворих відзначається гематурія (внаслідок застою в органах малого тазу), в 12-24 % в сечовому міхурі утворюються камені. Найчастіше ускладненнями аденоми є цистит (92%), пієлонефрит (60-80%), рідше - уретрит, простатит.

Діагностика. Захворювання розпізнають на підставі віку хворого, скарг і даних анамнезу. Слід звернути увагу на характер струменя сечі. Він буває тонким, падає прямо, під кінець сечовипускання переривається. Іноді сеча виділяється краплями.

Важливу інформацію дає пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози. При цьому визначають форму, розміри, консистенцію, болючість залози, стан її перешийка та слизової оболонки прямої кишки.

В аденомі виділяють одну середню й дві бічні частки. Бічні частки розташовані по обидва боки сечівника й шийки сечового міхура, а середня - ззаду. Розрізняють внутрішньо- й підміхурне розташування аденоми передміхурової залози. її розміри різні -- від 2 до 8см і більше в діаметрі. За формою вона буває куляста, асиметрична, горбиста, за консистенцією - тугоеластична (інколи щільна). В більшості випадків міжчасткова борозна згладжена, межі аденоми чіткі, слизова оболонка прямої кишки над нею рухома. При простатиті й аденомиті пальпація залози болісна. Для визначення величини аденоми застосовують ультразвукову ехографію.

Інструментальні метоли дослідження застосовують за суворими показаннями, кількість залишкової сечі визначають за допомогою радіонуклідного методу. Цистоскопію призначають лише в разі підозри на наявність новоутворення сечового міхура й дуже рідко - для уточнення діагнозу.

При цистоскопії виявляють трабекулярність, несправжні дивертикули, випинання в просвіт сечового міхура бічних часток аденоми й середньої частки, яка впирається в сечовий міхур ззаду. Крім змін, зумовлених аденомою, відзначаються запалення слизової оболонки сечового міхура, камені, пухлини.

Інформативним методом діагностики є цистографія. Застосовують низхідну цистографію та екскреторну орографію, але в разі потреби вдаються до висхідної уретроцистографії. На цистограмі помітний дефект наповнення в ділянці шийки сечового міхура, дно потовщене й дещо підняте.

На висхідних уретроцистограмах при аденомі, крім дефекту наповнення, спостерігаються міхурово-сечовідні рефлюкси, видовження й деформація передміхурової частини сечівника.

За допомогою урографії виявляють функціонально-морфологічні зміни в нирках, верхніх сечових шляхах і сечовому міхурі. Розширення верхніх відділів сечових шляхів, звуження й викривлення внутрішньоміхурового та навколоміхурового відділів сечоводів у вигляді рибальського гачка свідчать про стискання цих відділів аденомою.

У ІІ стадії аденоми в більшості хворих чашечково-мискова система та сечоводи помірно розширені.

У III стадії майже у всіх хворих спостерігається уретерогідронефроз з порушенням функції нирок. На пізніх екскреторних урограмах одержують зображення аденоми передміхурової залози. За знімком, виконаним після сечовипускання, можна судити про наявність і кількість залишкової сечі. Екскреторна урографія дозволяє уникнути інструментальних досліджень.

Для визначення функції кожної нирки окремо, кількості залишкової сечі застосовують радіонуклідні методи дослідження.

За допомогою ультразвукової .томографії визначають величину й контури передміхурової залози, її структуру.

На рентгенівських комп'ютерних томограмах аденома має вигляд сферичного новоутворення гомогенної структури, яке випинається в порожнину сечового міхура.

Лікування. Основний метод - хірургічний (аденомектомія). При І стадії захворювання, яка не має клінічних проявів, доцільне спостереження за хворим. Якщо потрібно, призначають медикаментозне лікування (раверон, леворин, тріанол та ін.).

Хірургічне лікування може бути радикальним і паліативним. До паліативних втручань належать епіцистостомія (як кінцевий етап лікування), трансуретральна резекція і кріодеструкція аденоми, їх рекомендують при високому ризику оперативного втручання.

Епіцистостомія - накладення надлобкової фістули. Як кінцевий етап операції застосовується лише тоді, коли через стан здоров'я хворого не можна виконати аденомектомію, тобто при парадоксальній ішурії, тампонаді сечового міхура згустками крові на фоні прогресування ХНН, недостатності печінки, нирок і тяжких інтеркурентних захворюваннях.

У післяопераційному періоді протягом 7 - 10 діб виконують постійне крапельне промивання сечового міхура антисептичним розчином з метою запобігання утворенню згустків крові в сечовому міхурі, а також для видалення домішок з нього, профілактики та лікування запалення.

У першу добу треба спостерігати за функцією дренажів, кількістю й характером сечі. Катетер видаляють через 4 - 5 діб. Дуже важливо стежити за зсіданням крові.

При загальному тяжкому стані пацієнта виконують операції в два етапи: епіцистостомію, а потім аденомектомію.

Ускладнення. В найближчому післяопераційному періоді можуть розвинутися вторинні кровотечі, загострення пієлонефриту, ХНН. Найтяжчі ускладнення: флебіт, тромбофлебіт нижніх кінцівок, тромбоз глибоких вен таза й ділянки, що розташована біля передміхурової залози, тромбоемболія легеневої артерії та її гілок.

У віддаленому післяопераційному періоді можуть спостерігатися звуження передміхурової частини сечівника, часткове нетримання сечі та ін. Ці ускладнення усувають шляхом трансуретральної резекції рубців.

Після операції хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом

Пухлини нирок, сечового міхура, простати

Пухлини нирки

Пухлини нирки становлять 2 - 3% всіх новоутворень. У дітей пухлини нирки сягають 25 - 30% усіх новоутворень. Пухлина нирки у дітей (пухлина Вільмса) виникає з елементів паренхіми і строми нирки. Пухлини виникають переважно у віці 40 - 70 років, чоловіки захворюють удвічі - утричі частіше, ніж жінки. Права і ліва нирки уражуються однаково часто. Двобічні пухлини нирок -- надзвичайна рідкість.

Рак нирки становить близько 7% всіх урологічних захворювань; у чоловіків спостерігається вдвічі - втричі частіше. Права і ліва нирки уражуються однаково часто. Двобічні ракові ураження нирок трапляються у 1 - 2% випадків. За гістологічною будовою розрізняють чотири типи раку нирки:

1. світлоклітинний,

2. залозистий,

3. саркомоподібний,

4. зернисто-клітинний.

У 80% випадків реєструють світлоклітинний рак нирки. Існує зв'язок між гістологічним типом пухлини та ангіографічною картиною, що важливо для диференційної діагностики.

Для диспансерного спостерігання хворих з пухлинами нирки та інших органів сечостатевої системи поділяють на такі клінічні групи:

Іа - з підозрою на злоякісне новоутворення;

Іб - передпухлинні стани;

II - злоякісні пухлини, які підлягають спеціальному лікуванню;

III - відносно здорові пацієнти після радикального лікування, у яких рецидиви пухлини та метастази не визначаються при обстеженні;

IV - задавнені форми злоякісних новоутворень, які потребують паліативного, симптоматичного лікування.

Метастазування. Відомі такі основні шляхи метастазування: гематогенний, лімфогенний, гематолімфогенний. Метастази раку нирки найчастіше локалізуються в паракавальних, парааортальних лімфатичних вузлах, у легенях, печінці, діафізах трубчастих кісток, плоских кістках, хребцях, головному мозку. Метастатичні пухлини мають тенденцію до росту і можуть поширюватись на прилеглі тканини й органи. В окремих випадках прояви метастазів реєструються раніше, ніж прояви основної пухлини.

Кісткові метастази часто призводять до патологічних переломів. Метастази в печінку можуть бути поодинокими і множинними. Здебільшого функція печінки не порушується. При наявності метастазів раку нирки в легенях спостерігається кашель, біль у грудній клітці, за грудиною, підвищення температури тіла, погіршення загального стану хворого. За даними рентгенографії легень виявляються круглі поодинокі або множинні метастази. Вкрай рідко спостерігаються метастази у контралатеральну нирку. У таких випадках з'являється гематурія, при прогресуванні процесу може розвинутись ниркова недостатність. Часто немає симптомів метастазування.

Симптоматика. Клінічна картина пухлин нирок надзвичайно різноманітна. Подеколи наявність пухлини не супроводиться суб'єктивними відчуттями. У таких випадках діагноз визначають випадково, під час обстежень з приводу інших захворювань, іноді з приводу наявності метастазів у легенях, печінці, кістках і т.ін.

Класичними симптомами пухлин нирки є гематурія, біль у поперековій ділянці, пухлина, що пальпується, або збільшена нирка. Ця тріада симптомів спостерігається лише у 10 - 15% хворих і є пізньою ознакою пухлинного процесу.

Найбільш ранньою ознакою, що дає підставу запідозрити пухлину нирки, є безболісна гематурія, що з'являється раптово. При сильній гематурії кровяні згустки, порушуючи відтікання сечі, можуть спричиняти біль у нирці. Характерним для пухлини нирки є те, що гострий біль, як при нирковій кольці, з'являється після початку гематурії, тоді як при сечокам'яній хворобі послідовність зворотна. Ниркова колька припиняється з відходженням згустків крові завдовжки 2 - 10см. Гематурія може спостерігатися під час кількох актів сечовипускання, триває кілька годин або навіть діб, потім раптово припиняється. Наступна кровотеча може виникнути через декілька годин, діб, тижнів, місяців чи років. При профузному характері гематурії можлива тампонада сечового міхура і гостра затримка сечі. З огляду на те що гематурія часто є симптомом раку, навіть у разі одного епізоду гематурії потрібне повне урологічне обстеження.

Поширеним симптомом раку нирки є біль у ділянці ураженої нирки. Він може бути гострим, тупим, постійним або приступоподібним; частіше біль є ниючим, тупим, постійним із локалізацією у поперековій ділянці і/або підребер'ї.

Третій класичний симптом - пухлина, що пальпується, трапляється у 20 - 60 % пацієнтів. Здебільшого цей симптом є ознакою пізніх стадій раку нирки. Зрідка (у 10% випадків) він може бути ранньою ознакою раку нирки. Ступінь рухомості ураженої раком нирки не завжди визначає стадію захворювання і можливість виконання радикальної операції.

Діагностика. За наявності характерних ознак діагностика пухлини нирки не становить труднощів. Вона ґрунтується на даних лабораторних, рентгенологічних, радіоізотопних і ультразвукового досліджень. Лабораторна діагностика. Анемія не є характерною ознакою раку нирки, але і не виключає його. При деяких гістологічних формах раку нирки можна спостерігати велику кількість еритроцитів, високу концентрацію гемоглобіну. Ці показники в окремих випадках дають змогу виявити ранні стадії раку нирки. Зростання ШОЕ - показник, який дає підставу запідозрити пухлину будь-якого органа, зокрема нирки. При біохімічному аналізі крові можна спостерігати гіперальбумінемію, гіпопротромбінемію, гіперглобулінемію, підвищення концентрації лужної фосфатази сироватки крові.

Аналіз сечі. Макрогематурія і мікрогематурія є показаннями для повного урологічного обстеження. Може спостерігатись лейкоцитурія при пієлонефриті, який супроводжує рак нирки. Висока протеїнурія може бути проявом амілоїдозу, який рідко виникає при раку нирки. Для диференційної діагностики іноді необхідне цистологічне дослідження сечі на атипові клітини.

Ультразвукова діагностика є основним методом дослідження, за допомогою якого виявляють ранні стадії раку нирки. У 2 - 3% випадків УЗД дає хибні результати. Ультразвукове дослідження дає змогу виявити так звану ниркову масу, розміри і локалізацію пухлини, метастази в печінку і лімфатичні вузли, пухлинний тромб у нирковій вені і нижній порожнистій вені.

Рентгенологічні методи дослідження. Екскреторна урографія дає змогу оцінити анатомічний і функціональний стан обох нирок. На екскреторних урограмах можна виявити "ампутацію" чашечок при проростанні їх пухлиною, стискання і зміщення чашечок або миски, зміщення верхнього відділу сечоводу в напрямку хребта. Нефункціонуюча нирка може спостерігатись при тотальному поширенні пухлинного процесу. Екскреторна урографія є обов'язковим обстеженням при раку нирки. Зміну зовнішнього контура нирки виявляють за допомогою пневморетроперитонеума, а також томонефрографії.

Ретроградну урографію застосовують при підозрі на пухлину миски або сечоводу (ознаки наявності пухлини такі самі, як при екскреторній урографії).

Важливим методом рентгенодіагностики пухлин паренхіми нирки вважається ниркова ангіографія. Вона дає змогу визначити характер захворювання, поширеність і локалізацію процесу; виявити тромби в нирковій та нижній порожнистій венах, визначити вид і розміри тромбу; виявити віддалені метастази. За допомогою ангіографії виявляють навіть невеликі пухлинні вузли в товщі паренхіми завдяки змінам судин та утворенню "калюж" і "озер" рентгеноконтрастної речовини. При недостатньо чітких даних аортографії застосовують селективну ниркову артеріографію. Якщо при артеріографії підтверджується діагноз пухлини паренхіми нирки, після неї виконують венокавографію і ниркову венографію для виявлення пухлинних змін у нирковій і нижній порожнистій венах і визначення об'єму оперативного втручання.

В останні роки для діагностики пухлин нирки з успіхом застосовують магнітно-резонансну томографію (МРТ), комп'ютерну томографію (КТ).

Комп'ютерна томографія - один з найінформативніших методів діагностики пухлин нирки. За допомогою комп'ютерної томографії можна визначити розміри (навіть менш ніж 2см) і локалізацію пухлили, ступінь поширення процесу, наявність тромбу в нирковій і нижній порожнистій венах, визначити стан парааортальних і паракавальних лімфатичних вузлів, навколишніх органів і тканин, виявити віддалені метастази. Аналогічні завдання може вирішувати магнітно-резонансна томографія. Вона ґрунтується на дослідженні реакції ядер водню під впливом радіочастотних імпульсів при стабільному магнітному полі.

Радіоізотопні методи дослідження. В останні роки при наявності ультразвукового дослідження практично немає потреби у радіоізотопних дослідженнях. В окремих випадках доцільно на ранніх етапах обстеження використовувати радіоізотопне сканування і сцинтиграфію нирок, за допомогою яких виявляють дефект накопичення ізотопу у місці пухлини ("холодні" зони).

Цистоскопія дає змогу в разі гематурії виявити джерело кровотечі. Урографію, навпаки, не слід виконувати під час гематурії і протягом кількох днів після неї, через те що кров'яні згустки можуть дати несправжні дефекти наповнення.

З метою ранньої діагностики пухлин нирки у кожному випадку гематурії, навіть одноразової, необхідне докладне урологічне обстеження.

До комплексу обстеження пацієнтів з раком нирки має входити рентгенографія органів грудної клітки, кісток черепа, таза, хребта.

Лікування. Основним методом лікування є видалення нирки з прилеглою жировою клітковиною і лімфатичними вузлами - радикальна нефректомія.

Протипоказанням до оперативного лікування раку нирки є задавнений процес, при якому спостерігається тяжкий стан хворого, декомпенсована серцева недостатність, виражена кахексія, масивне проростання пухлини в сусідні органи і тканини, численні метастази.

Питання про доцільність оперативного лікування при тяжкому стані хворого вирішується індивідуально. Нефректомія доцільна у хворих з метастазами, тому що ліквідує тяжкі симптоми захворювання і покращує якість життя, ліквідує ускладнення розпаду пухлини (інтоксикація і профузні кровотечі), уможливлює променеву і хіміотерапію.

В останні роки в світі виконують дедалі більше лапароскопічних нефректомій на ранніх стадіях раку нирки.

До променевої терапії рак паренхіми нирки зазвичай малочутливий. Проте останнім часом з появою джерел високих енергій променева терапія використовується частіше: як передопераційна підготовка, після операції, як метод лікування метастазів. Найкращий ефект від променевої терапії спостерігається при лікуванні метастазів у кістки. Ремісія зазвичай триває 12-18 місяців. Відтак пухлинний процес прогресує.

З лікарських засобів ефективними є препарати гормону прогестерону, зокрема вітчизняний препарат прогестерону капронат, який застосовують при іноперабільних пухлинах нирки або після операції.

Для профілактики у післяопераційний період і лікування метастатичних уражень застосовують імунопрофілактику і терапію інтерферонами та інтерлейкінами. Вивчаються варіанти і можливість їх комбінації.

Із інтерферонів найбільш поширені рекомбінантний інтерферон а 2а (роферон) і рекомбінантний інтерферон а 2Ь (інтрон А). їм властива антивірус -на та антипроліферативна активність.

Хіміотерапія метастатичних уражень. Призначають препарати: фторбензотеф (40 мг/добу, курс -- 400...600 мг); тіофосфамід (0,01...0,015 г через добу, курс -- ОД...0Д5 г); метот-рексат (0,02 г/м2 один раз на чотири доби в поєднанні з іншими лікарськими препаратами); меркаптопурин (0,002...0,0025 г/кг маси тіла на добу протягом 4-5 тижнів, залежно від стану хворого); вінбластин (0,15...0,3 мг/ кг маси тіла один раз на тиждень, курс -- 0,1 г); вінкристин (2 мг один раз на тиждень протягом 5 тижнів); а також мітоміцин С, 5-фторурацил, адреаміцин. Застосовують різні комбінації та схеми введення цих препаратів для зниження токсичного впливу на організм; можна вводити препарати внутрішньоартеріально.

На жаль, результати застосування хіміотерапії незадовільні, але в окремих випадках вона необхідна.

Симптоматичне лікування. Якщо неможливо застосовувати специфічне лікування хворих на рак нирки, вдаються до симптоматичного лікування з метою полегшення стану хворого. Основним завданням є адекватне знеболення. Цього не завжди можна досягти за допомогою анальгетиків.

Особливо сильним є біль при метастазах раку нирки у кістки. У таких випадках іноді помічним виявляється паліативне опромінення. Можна використовувати перидуральну та субарахноїдальну хімічну денервацію.

Для ліквідації гіпертермії застосовують протигарячкові препарати. Якщо вони неефективні, призначають преднізолон по 5 мг 4 рази на добу, в разі неефективності дозу збільшують до 60 мг.

Періодично у таких хворих спостерігається тотальна гематурія, яку неможливо зупинити звичайними медикаментозними засобами. У таких випадках вдаються до емболізації ниркової артерії, іноді -- до оперативного втручання для зупинки кровотечі.

При пухлинах нирки у дітей (пухлина Вільмса) лікування також оперативне -- видалення нирки. Доступ черезочеревинний. Нирку видаляють єдиним блоком з за очеревинною клітковиною та лімфатичними вузлами. Під час операції ложе видаленої пухлини (особливо в ІІІ-ІУ стадіях захворювання) доцільно маркувати металевими кліпсами з метою післяопераційного цілеспрямованого опромінення.

Ефективними є променеве лікування і хіміотерапія перед операцією та після неї.

Пухлини сечових шляхів

Пухлини сечових шляхів: чашечок, миски, сечоводу, сечового міхура становлять єдину групу новоутворень. Ці пухлини походять з перехідного епітелію, мають переважно папілярну будову і тенденцію до поширення вздовж сечових шляхів, причому тільки згори донизу: від чашечок до сечового міхура. Тільки пухлини сечовипускного каналу, який вистелений циліндричним епітелієм, становлять окрему групу за морфологічною структурою.

Пухлини верхніх відділів сечових шляхів і сечового міхура починаються з доброякісного новоутворення - папіломи, яка поступово перетворюється у папілярний рак.

Пухлини верхніх відділів сечових шляхів

Пухлини верхніх відділів сечових шляхів (чашечок, миски і сечоводу) спостерігаються відносно рідко. Пухлини ниркової миски становлять 10...25% новоутворень нирок. Вони частіше виникають у чоловіків середнього віку. У регіонах поширення ендемічного нефриту пухлини миски сягають 60... 70% пухлин нирки.

Пухлини сечоводу трапляються надзвичайно рідко і становлять близько 1% усіх пухлин нирки і верхніх сечових шляхів. Виникають вони переважно у віці 40 - 70 років. Пухлини сечоводу можуть бути однобічні та двобічні.

Походження пухлин ниркової миски та сечоводу не з'ясоване. Досліджена чимала кількість сприятливих щодо розвитку пухлини чинників: ендогенні та екзогенні канцерогени, хронічна інфекція та запалення, гормональні порушення, ендемічний нефрит. Ендемічний нефрит виникає під впливом канцерогенів та солей важких металів.

Патогенез пухлин ниркової миски та сечоводу на даний час не вивчений. Існує теорія поширення пухлинного процесу лімфатичними шляхами підслизового шару сечоводу, теорія впливу канцерогенів на розвиток пухлинного процесу, теорія імплантації пухлини у верхніх сечових шляхах за наяності міхурово-сечовідного рефлюксу.

• Перехідно-клітинна папілома трапляється відносно часто і в 50% випадків є множинною. Пухлина не проростає у стінку ниркової миски, але вважається потенційно злоякісною внаслідок метастазування.

• Перехідно-клітинний рак трапляється найчастіше. Для цієї пухлини типовим є поширення вниз по сечових шляхах, проростання у стінку ниркової миски або сечоводу. Віддалені метастази з'являються в легенях, печінці, кістках.

• Плоскоклітинний рак становить майже 20% усіх пухлин. Перебіг цього виду раку характеризується більш вираженою злоякісністю. Характерним є раннє метастазування, швидке проростання у стінку ниркової миски або сечоводу.

• Аденокарцинома і недиференційований рак ниркової миски та сечоводу трапляються дуже рідко.

• Неепітеліальні пухлини ниркової миски та сечоводу виникають рідко і поділяються на доброякісні та злоякісні.

Вторинні пухлини спостерігаються відносно частіше, ніж вважалося раніше. Трапляються ураження сечоводів при заочеревинних метастазах пухлин статевих органів. У разі наявності міхурово-сечовідного рефлюксу при раку сечового міхура можлива імплантація пухлини в верхніх сечових шляхах. Можливе також пряме поширення заочеревинних пухлин на ниркову миску та сечовід.

Застосовують стандартну клінічну класифікацію ТКМ і просту клінічну класифікацію з поділом пухлини на чотири стадії:

І - пухлина обмежена слизовим і підслизовим шаром;

II - пухлина проростає в паренхіму або м'язовий шар;

III - проростання пухлини за межі миски або сечоводу;

IV - наявні віддалені метастази.

Симптоматика та діагностика. Характерними ознаками цих пухлин є гематурія (80% хворих) і біль у поперековій ділянці внаслідок утруднення відтікання сечі (40% хворих). Зрідка вдається пропальпувати пухлину.

Діагностика пухлин ниркової миски та сечоводу надзвичайно складна. Основними методами діагностики є ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, екскреторна урографія.

За допомогою екскреторної урографії виявляють дефект наповнення в чашечках, мисці або сечоводі, які мають нерівні контури. При пухлинах сечоводу виявляють дефект наповнення у вигляді "язика змії", розширення сечоводу вище і нижче від пухлини. Може спостерігатись "німа" нирка або картина уретерогідронефрозу. Іноді необхідна ретроградна уретеропієлографія. Ультразвукове дослідження виявляє пухлиноподібний утвір у нирковій мисці та сечоводі, його розміри, поширеність, інфільтрацію навколишніх тканин, збільшення і деформацію регіонарних лімфатичних вузлів, метастази. Важливим методом діагностики є цистоскопія, за допомогою якої визначають бік ураження (при гематурії) та ступінь поширення пухлинного процесу (зміни в міхурі). Іноді при цистоскопії виявляють випинання пухлини через вічко сечоводу. Характерною ознакою папілярного раку сечоводу вважається виділення крові з його вічка при проведенні сечовідного катетера через перепону. Рентгенівська комп'ютерна томографія є високоінформативною в діагностиці пухлин ниркової миски і сечоводу, особливо при контрастуванні сечових шляхів. Вона дає змогу виявити пухлину ниркової миски та сечоводу, визначити характер пухлини, розміри, межу поширення процесу, зміни в лімфатичних вузлах та інших органах.

В окремих випадках доцільно використовувати ангіографію. Вона необхідна для диференціальної діагностики - щоб відрізнити пухлину ниркової миски від пухлини паренхіми.

Інформативним є дослідження сечі на атипові клітини, а також застосування уретеропієлоскопії, що дає змогу виявити пухлини чашечок, миски, сечоводу.

Лікування. Правильно вибрати тактику лікування пухлин ниркової миски та сечоводу доволі складно. Здебільшого виконували нефроуретеректомію з резекцією сечового міхура в зоні, що прилягає до вічка сечоводу.

При первинній пухлині нижнього відділу сечоводу можна виконувати резекцію сечоводу з уретероцистоанастомозом. При вищому чи обширному ураженні сечоводу можна видалити його із заміщенням сегментом тонкої кишки.

В останні роки в світі ширше застосовують локальні операції при пухлинах верхніх сечових шляхів. Після таких операцій, однак спостерігаються часті рецидиви захворювання. Ефективним є застосування післяопераційної променевої терапії в комплексному лікуванні пухлин верхніх сечових шляхів.

У II і III стадіях необхідна післяопераційна променева і хіміотерапія, у IV стадії -- хіміотерапія. Як хіміотерапія найбільш ефективними є комбінації таких препаратів: вінбластину, мітоміцину, цисплатину, адріаміцину, метотрексату.

Після оперативного лікування протягом кількох років необхідні регулярні контрольні обстеження та цистоскопія через можливість імплантаційного метастазування пухлини, що виникає ще перед операцією.

Пухлини сечового міхура

Пухлини сечового міхура трапляються порівняно часто. Вони становлять 30...40% усіх пухлин сечостатевих органів, причому частота їх збільшується. Переважний вік хворих - понад 50 років.

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини сечового міхура. Із новоутворень сечового міхура 95% становлять епітеліальні пухлини - папіломи і рак; такі види пухлин, як саркоми, фіброми, ліпоми тощо, трапляються дуже рідко.

Рак сечового міхура є частим захворюванням сечового міхура (близько 3...4% всіх злоякісних пухлин). У світі щороку реєструється майже 200 тисяч випадків раку сечового міхура. На жаль, у 50% хворих захворювання діагностується на пізніх стадіях.

Розрізняють чотири стадії ракової пухлини:

І - пухлинна інфільтрація лише слизової оболонки і підслизового шару;

II - початок інфільтрації м'язового шару органа;

III - проростання всього м'язового шару;

IV - проростання за межі органа.

Найчастіше метастазування спостерігається у регіонарні лімфатичні вузли. Пухлини вздовж сечових шляхів поширюються імплантацією.

Симптоматика та діагностика. Ранні стадії раку сечового міхура перебігають без симптомів. Найчастіша ознака пухлини сечового міхура - гематурія, зазвичай безформними згустками. Профузна гематурія може призвести до тампонади сечового міхура згустками крові. Рак, що глибоко інфільтрував стінку сечового міхура (ІІ-ІV стадії), спричиняє біль наприкінці акту сечовипускання і часте сечовипускання. При локалізації пухлини у шийці сечового міхура може спостерігатись странгурія. При прогресуванні процесу приєднуються: біль над лобком, у промежині, в хребті, з'являється анемія.

Якщо пухлина стискає або проростає в інтрамуральний відділ сечоводу, з'являється біль у нирці, а при двобічному ураженні виникає двобічний уретерогідронефроз і симптоми хронічної ниркової недостатності.

Діагностика: основний метод виявлення пухлин сечового міхура - цистоскопія. Новоутворення на тонкій ніжці, оточене незміненою слизовою оболонкою, характерне для папіломи. Широка основа пухлини, короткі товсті її ворсинки або їх відсутність, бульозний набряк навколо пухлини є типовими ознаками раку. Гістологічне дослідження шматочка пухлини, взятого через операційний цистоскоп, дає змогу відрізнити пухлину від грануляційної тканини, запального процесу, але не завжди вдається визначити доброякісність або злоякісність пухлини.

Інформативним є дослідження сечі на атипові клітини. Інфільтруючий ріст пухлини можна виявити при бімануальному дослідженні під наркозом. При цистографії виявляють дефект наповнення, асиметрію, деформацію контурів сечового міхура.

Глибину проростання пухлини у стінку сечового міхура, її розміри, стан суміжних органів, лімфатичних вузлів, нирок можна визначити за допомогою ультразвукового сканування та комп'ютерної томографії. Ультразвукове дослідження дає змогу також запідозрити пухлину сечового міхура на перших етапах діагностики, при профілактичних обстеженнях.

Деяку інформацію, зокрема про втягнення у процес тазової клітковини, можна одержати при тазовій артеріографії і венографії. Лімфографія та ізотопне лімфосканування або лімфосцинтиграфія виявляють ознаки ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Необхідні також рентгенологічне і ультразвукове дослідження верхніх сечових шляхів.

Слід пам'ятати, що пухлина сечового міхура може бути імплантаційним метастазом папілярної пухлини миски або сечоводу.

Лікування. Папіломи сечового міхура видаляють шляхом їх тран-суретральної електрорезекції з гістологічним дослідженням видаленої пухлини. Надзвичайно рідко при великих розмірах папіломи електрорезекцію можна виконувати на відкритому сечовому міхурі.

Ефективність трансуретральних резекцій при поверхневих формах раку сечового міхура є дуже високою (в стадії Та - до 80...90%), тому такі втручання вважаються "золотим стандартом" у лікуванні поверхневих форм раку сечового міхура. У післяопераційний період необхідно застосовувати локальну імунотерапію або локальну хіміотерапію. В останні роки з метою лікування поверхневих форм раку сечового міхура використовують різні види лазерів. Усі трансуретральні втручання вимагають високої кваліфікації хірурга-уролога.

Усі радикальні операції повинні супроводжуватися видаленням регіонарних лімфатичних вузлів - тазовою лімфаденектомією.

Основними ускладненнями успішно виконаних операцій є: гіпокаліємія і дефіцит вітаміну В12 при використанні сегмента товстої кишки, гіперхлоремічний ацидоз. Необхідно створювати резервуар з низьким тиском, забезпечувати нормальні міхурово-сечівникові співвідношення при таких операціях.

Основними скаргами пацієнтів після подібних оперативних втручань є:

• порушення функції нирок (5...7%),

• еректильна дисфункція (35...100%),

• нетримання сечі - (15...30%).

У деяких неоперабельних випадках і масивних кровотечах можна використовувати лігування внутрішньої здухвинної артерії з надміхуровим відведенням сечі.

У світі продовжується пошук методик радикального оперативного лікування раку сечового міхура зі збереженням судинно-нервових пучків, які відповідають за ерекцію для покращення якості життя цієї складної категорії пацієнтів.

Променеву терапію пухлин сечового міхура зазвичай застосовують у перед- і післяопераційний період, а при іноперабельних пухлинах - як самостійний, але паліативний метод лікування.

Хіміотерапія. Із хіміотерапевтичних засобів ефективними є протипухлинні антибіотики, цистостатики, їх комбінації за різними схемами. На пухлини сечового міхура впливають: фторафур, фторурацил, адріаміцин, метатрексат, блеоміцин, мітоміцин С, дийодбензотеф, цисплатин, вінбластин, циклофосфан. Результативним є системне застосування доксорубіцину, метотрексату, цисплатину, вінбластину.

Ефективною є також локальна хіміотерапія. Після оперативного лікування необхідна локальна хіміопрофілактика поверхневих форм раку сечового міхура. З цією метою використовують: 1) мітоміцин С (20...60 мг на 30...40 мл фізрозчину, курс -- 8-20 інсциляцій 1 раз на тиждень; 2) Тіо-Теф (20...60 мг на 50 мл фізрозчину, курс 8-10 інсциляцій 1-2 рази на тиждень); 3) адріаміцин і фарморубіцин (50 мг на 50 мл фізрозчину, курс -- 8-- 24 інсциляцій 1 раз на тиждень, а відтак 1 раз на місяць протягом 12-24 місяців).

У клінічній практиці методом вибору профілактики поверхневих пухлин сечового міхура є локальна імунотерапія вакциною ВСС. Використовуються різні схеми, але оптимальною є така: 100 мг 1 раз на тиждень -- 8-10 тижнів, потім 1 раз на місяць протягом 4-6 місяців, відтак 1 раз на 2-3 місяці -- упродовж кількох років.

Хіміо- та імунотерапію іноді застосовують як лікувальний метод. Після оперативного лікування з метою своєчасного виявлення рецидиву хворі повинні проходити цистоскопічний контроль: протягом першого року - кожних З місяці, протягом другого - обов'язково кожних 6 місяців, а відтак 1 раз на рік.

Пухлини сечовипускного каналу (сечівника)

Пухлини сечовипускного каналу (сечівника) трапляються відносно рідко. Вони поділяються на доброякісні і злоякісні, причому доброякісні виникають частіше, особливо у жінок. Злоякісні пухлини уретри реєструються надзвичайно рідко.

У чоловіків пухлини сечівника трапляються порівняно рідко. Вийнятком є папіломи, так звані гострокінцеві кондиломи човникоподібної ямки. Хворіють зазвичай особи середнього віку.

Рак сечівника трапляється рідко. Жінки хворіють у 3-6 разів частіше за чоловіків. В останні роки з'явилося чимало повідомлень про взаємозв'язок раку сечового міхура з раком сечівника. Найчастіше уражується зовнішній отвір сечівника. За гістологічною будовою у 90% випадків спостерігається плоскоклітинний рак, рідко - аденокарцинома. Метастазує рано лімфогенним шляхом в регіонарні лімфатичні вузли (здухвинні, тазові, заочеревинні).

Симптоматика та діагностика. Проявами захворювання є кровотечі, розлади сечовипускання: утруднення, що супроводжується болючістю, розбризкуванням струменя сечі.

Зазвичай виявляють пухлини гінекологи і скеровують хвору на консультацію до уролога. Діагноз ґрунтується на даних огляду хворої, пальпації, цитологічного дослідження, біопсії, лімфаденографії, ультразвукового обстеження, комп'ютерної томографії.

Лікування може бути оперативним, променевим, комбінованим. Оперативне лікування полягає у резекції уретри і регіонарній лімфаденектомії в поєднанні з променевою терапією. На пізніх стадіях застосовують одночасно видалення лонних кісток, симфізектомію, резекцію сечостатевої діафрагми, при необхідності органів таза. Променеву терапію призначають також як самостійний метод лікування.

Рак сечівника у чоловіків трапляється дуже рідко. Зазвичай спостерігається плоскоклітинний рак, що метастазує у здухвинні і тазові лімфатичні вузли.

Симптоматика та діагностика. На початкових стадіях перебіг безсимптомний. Надалі типовою є така симптоматика: зміни струменя сечі, странгурія, уретрорагія або ініціальна гематурія.

Діагностика полягає в огляді хворого, пальпації, цитологічному дослідженні, біопсії, ультразвуковому дослідженні, застосуванні комп'ютерної томографії, уретрографії та уретроскопії.

Лікування комбіноване (хірургічне з променевою терапією).

Залежно від стадії та локалізації пухлини індивідуально визначають об'єм оперативного втручання. Хіміотерапію використовують лише при метастазах раку в уретру (вінбластин, цисплатин, метотрексат, адріаміцин). Ефективність цієї терапії низька.

Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози становить З...6% усіх онкологічних захворювань у чоловіків. Рак передміхурової залози виникає переважно після 50 років. За даними епідеміологічних досліджень, у світі спостерігається значне зростання захворюваності на рак передміхурової залози. Через особливості клінічного перебігу і недостатнє впровадження ранньої діагностики більшість хворих на рак передміхурової залози звертаються по медичну допомогу на пізніх стадіях захворювання.

Причини раку передміхурової залози не вивчені до кінця. У розвитку раку передміхурової залози важливу роль відіграє порушення балансу статевих гормонів: порушення співвідношення між андрогенами, гестагенами та естрогенами. Ґрунтом для розвитку раку передміхурової залози є дисбаланс статевих гормонів внаслідок старіння організму, зміни метаболізму гормонів на клітинному рівні, вплив екзогенних канцерогенних чинників.

Рак передміхурової залози походить із тканини власне передміхурової залози, здебільшого із периферичних її ділянок. При проростанні раку в шийку сечового міхура, сім'яні міхурці та сечоводи порушується відтікання сечі з нирок, розвиваються уре-терогідронефроз, хронічна ниркова недостатність. Пухлина може проростати в навколишні тканини. Метастазує рак передміхурової залози по лімфатичних судинах у тазові лімфатичні вузли. Він може метастазувати гематогенно в кістки таза, хребет, ребра, шийку стегна та інші кістки. Зрідка спостерігаються метастази в печінку. Найпоширенішою гістологічною формою раку передміхурової залози є аденокарцинома. Значно рідше спостерігаються плоскоклітинна, скірозна, солідна форми раку.

Симптоматика. Спочатку захворювання перебігає безсимптомно або спричиняє розлади сечовипускання, які не відрізняються від таких при доброякісній гіперплазії передміхурової залози. Іноді захворювання проявляється гематурією, яка виникає внаслідок венозного стазу або проростання пухлини у стінку сечового міхура. У міру росту ракової пухлини вона може прорости в капсулу передміхурової залози, перейти на прилеглі тканини, сім'яні міхурці, стиснути нижні відділи сечоводів, інфільтрувати шийку сечового міхура. Метастази раку передміхурової залози виникають найчастіше у кістках таза, крижах, поперекових хребцях, у стегнових кістках, рідше у лімфатичних вузлах, печінці, легенях.

Нерідко першим і навіть єдиним симптомом захворювання є попереково-крижовий біль, інтенсивність якого залежить від кісткових метастазів або тиску пухлини на нервові стовбури і корінці. Інколи першим проявом захворювання може бути патологічний перелом кістки на місці метастазу.

При стисканні нижніх відділів сечоводів більш вираженими є біль у ділянці нирок і ниркова недостатність. Порушення пасажу сечі є причиною розвитку циститу, пієлонефриту, які можуть ускладнитися розвитком уросепсису. Регіонарні метастази призводять до набряку нижніх кі-нцівок, статевого члена і калитки. Якщо пухлина поширюється в напрямку прямої кишки, порушується акт дефекації. Проростання у пряму кишку трапляється вкрай рідко.

Хвороба зазвичай перебігає порівняно повільно. Ракова кахексія спостерігається рідко.

Діагностика. За даними анамнезу виявляють особливості перебігу захворювання. При загальному огляді необхідно звернути увагу на загальний стан хворого, стан шкірного покриву, лімфатичних вузлів, нирок, печінки, сечового міхура.

Загальний аналіз сечі та крові не виявляє характерних ознак раку передміхурової залози. У більшості хворих збільшена ШОЕ. У деяких хворих спостерігається лейкоцитоз, анемія, лейкоцитурія та інші прояви ускладнень раку передміхурової залози.

При підозрі на рак передміхурової залози передусім потрібно виконати:

1) пальцьове ректальне дослідження (При пальпаторному дослідженні через пряму кишку виявляються горбисті вузли або один масивний інфільтрат у передміхуровій залозі, відсутність чітких її контурів, а також ріст пухлини вгору, в напрямку сім'яних міхурців. У секреті передміхурової залози виявляють атипічні клітини.)

2) визначення простатоспецифічного антигена (Р8А) у сироватці крові (Визначення Р8А застосовують як для первинної діагностики раку передміхурової залози, так і для виявлення рецидивів після радикальної простатектомії та оцінки ефективності лікування раку передміхурової залози різними методами. Такий контроль концентрації Р8А у сироватці крові (кожних 3--6 місяців) дає змогу своєчасно змінювати тактику лікування.)

3) ультразвукове дослідження передміхурової залози, при необхідності з пункцією передміхурової залози (За даними ультразвукового дослідження можна виявити ранні стадії раку передміхурової залози. При ультрасонографії візуалізуються гіпоехогенні вузли. Заключний діагноз визначають за результатами біопсії передміхурової залози. В останні роки її з успіхом застосовують під ультразвуковим наведенням. Біопсію передміхурової залози можна виконувати з трансректального, трансуретрального, промежинного доступу.)

Трансуретральна резекція передміхурової залози (ТУР) дає змогу отримати велику кількість матеріалу для гістологічного дослідження і відновити пасаж сечі. Рекомендується ТУР при верифікованому діагнозі раку передміхурової залози лише після проведення специфічної гормональної терапії.

При уретроцистоскопії можна виявити проростання пухлини в шийку сечового міхура, викривлення простатичного відділу сечівника вузлами пухлини. За даними екскреторної урографії можна оцінити стан нирок і верхніх сечових шляхів (несиметричне розширення ниркових мисок і сечоводів). Для рентгенологічної картини кісткових метастазів характерною є плямистість, мармуровість. Для раннього розпізнавання кісткових метастазів з успіхом застосовують радіоізотопні методи дослідження. Лімфангіоаденографія дає змогу виявити ураження лімфатичних вузлів.

Рентгенівська комп'ютерна томографія і МРТ доповнюють інформацію, що отримана при ультразвуковому дослідженні. За даними КТ і МРТ виявляють: вузли пухлини, розміри, локалізацію, проростання і інфільтрацію капсули, шийки сечового міхура, навколишніх тканин, сім яних міхурців, збільшення та деформацію лімфатичних вузлів.

Важливе значення для раннього розпізнавання раку передміхурової залози (як і ДГПЗ) мають профілактичні ректальні дослідження у чоловіків віком понад 45 років, оскільки нерідко появу розладів сечовипускання вони вважають нормальним явищем для свого віку і не завжди вчасно звертаються до лікаря.

Лікування. При раку передміхурової залози лікування зазвичай має бути оперативним і радикальним: видалення всієї залози з клітковиною, лімфатичними вузлами, сім'яними міхурцями промежинним, трансабдомінальним або позалобковим шляхом. Однак до операції вдаються лише на ранніх стадіях хвороби (Т1 і Т2 за відсутності віддалених метастазів та ураження лімфатичних вузлів). Таких хворих через малосимптомний початок захворювання є небагато.

Найбільш поширеним в Україні методом лікування раку передміхурової залози є: кастрація або енуклеація (вилущення паренхіми) яєчок для зменшення продукції андрогенів з подальшою терапією антиандрогенами, що сприяє значному зменшенню пухлини та її метастазів.

Можлива медикаментозна кастрація. З цією метою використовують препарати аналогів гонадотропін-релізинг-гормонів (золадекс, декапептил).

Антиандрогени. Ефективність даної групи препаратів на даний час не викликає сумнівів. Один з найпоширеніших препаратів флутамід (флуцином) застосовується як для монотерапії, так і в поєднанні з орхіектомією (по 250 мг 3 рази на добу).

Доведена висока ефективність андрокуру, який застосовують як для монотерапії, так і в поєднанні з орхіектомією (по 50...100 мг 2 рази на добу). Найбільш ефективною в лікуванні раку передміхурової залози вважається "максимальна андрогенна блокада", якої можна досягнути поєднаним застосуванням аналогів гонадотропін-релізинг-гормонів і антиандрогенів.

Променева терапія. В останні роки завдяки появі нових потужних джерел променевої енергії стала ефективнішою променева терапія раку передміхурової залози. Променеве лікування можливе на всіх стадіях раку передміхурової залози, як первинної пухлини, так і метастазів.

Вдаються також до локального введення радіофармпрепарату безпосередньо у пухлину передміхурової залози при Т1N0М0 і Т2N0М0. Здебільшого використовують Р-джерела: радіоактивне золото 198Аи; радіоактивний йод 1251; для внутрішньотканинної γ-терапії - у вигляді дротиків радіоактивний іридій 1921г.

Радіоактивний йод 125І, широко застосовуваний в останні роки, вводять безпосередньо в ділянку ураження під контролем УЗД у вигляді маленьких капсул. Курс лікування триває декілька місяців. Процедура не потребує госпіталізації, нескладна, є можливість контролювати введену дозу, практично немає таких ускладнень, як ураження прилеглих тканин, нетримання сечі та еректильна дисфункція.

Хіміотерапія. Пухлини передміхурової залози мають низьку чутливість до хіміопрепаратів. При низькій чутливості до гормонального лікування доцільно поєднувати його з хіміотерапією. Для хіміотерапії раку передміхурової залози застосовують адрі-міцин, цисплатин, метотрексат, 5-фторурацил, циклофосфан. Ефективність є низькою (15...20%).

Ефективним препаратом є естрацит (30...60%). Він має властивості естрогену та алкілуючого агента. Його застосовують внутрішньовенно (300 мг) або перорально (180 мг 3-4 рази на добу).

Необхідним є застосування симптоматичної терапії та корекція імунного статусу. При повній або частковій затримці сечовипускання на ґрунті раку передміхурової залози застосовують її трансуретральну електрорезекцію, що відновлює сечовипускання. Лікування і спостереження має бути постійним. За цієї умови життя хворих на рак передміхурової залози можна продовжити на багато років.

Пухлини статевого члена

Пухлини статевого члена поділяють на епітеліальні та неепітеліальні, які в свою чергу поділяються на доброякісні і злоякісні.

Злоякісні пухлини статевого члена поділяють на епітеліальні і неепітеліальні. До неепітеліальних пухлин належать саркома (фібросаркома, ангіосаркома, нейросаркома, міосаркома) і пігментні пухлини (меланома, меланосаркома). Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, огляду хворого, пальпації, загального обстеження і біопсії. При пігментних пухлинах біопсія не бажана. Лікування полягає в ампутації або екстирпації статевого члена з двобічною лімфаденектомією.

До епітеліальних злоякісних пухлин належить рак статевого члена.

Рак статевого члена в Україні становить 0,5...1% усіх ракових захворювань у чоловіків, у країнах Азії та Африки трапляється набагато часті-ше. На рак статевого члена переважно захворюють чоловіки віком 20-50 років.

Переважна локалізація раку - головка або внутрішній листок крайньої плоті. Ця локалізація свідчить про етіологічну роль вмісту препуціального мішка. Цим зумовлена частість даного захворювання у країнах, де не дотримуються гігієни препуціальної порожнини і частим явищем є фімоз. Фімоз передує раку у 60...80% хворих. Канцерогенність застійної смегми доведена у дослідах на тваринах.

Симптоматика та діагностика. У ранній період хвороби суб'єктивні відчуття переважно відсутні, пухлина розвивається приховано під вузькою крайньою плоттю. У міру росту і розпаду пухлини приєднується інфекція, з'являються біль і гнійні або кров'янисті виділення із препціального мішка, що створює іноді хибне враження запального захворювання. Метастазування відбувається по лімфатичних шляхах у пахвинно-стегнові, а відтак у здухвинні лімфатичні вузли.

У визначенні діагнозу вирішальне значення мають: цитологічне дослідження відбитків пухлини і біопсія з гістологічним дослідженням матеріалу. Для виявлення збільшених і деформованих лімфатичних вузлів необхідним є ультразвукове дослідження і рентгенівська комп'ютерна томографія. Вони дають змогу виявити віддалені метастази і визначити стан інших органів. Іноді вдаються до пункції лімфатичних вузлів з гістологічним дослідженням.

Лікування. Метод лікування залежить від стадії хвороби. В останні роки використовують комбіноване лікування. У початкових стадіях вдаються до органозберігаючих операцій: колового висічення крайньої плоті, резекції головки, скальпування статевого члена, кріодеструкції, лазерного висічення або випаровування пухлини. Обов'язковими є променева терапія і хіміотерапія в різних комбінаціях.

При пізніших стадіях з ураженням кавернозних тіл застосовують передопераційне опромінення, ампутацію статевого члена в межах здорових тканин або екстирпацію його, видалення пахвинно-стегнових і здухвинних лімфатичних вузлів і променеву терапію після операції. Можливі різні комбінації хіміотерапії і променевої терапії.

Пухлини мошонки

Пухлини мошонки виникають відносно рідко. Вони можуть бути злоякісними і доброякісними, переважно трапляються у чоловіків віком 20 - 60 років. У клінічній практиці найчастіше реєструють епітеліальні пухлиним, серед яких переважає рак.

Рак мошонки розпізнають під час огляду. Він зазвичай характеризується появою щільного шкірного утвору, який поступово збільшується, при прогресуванні може виразкуватись та інфільтрувати у прилеглі тканини. Діагностика здебільшого не становить труднощів, діагноз ґрунтується на даних гістологічного та цитологічного дослідження матеріалу, взятого з пухлини. Необхідно досліджувати регіонарні лімфатичні вузли за допомогою УЗД та комп'ютерної томографії.

Лікування. Доброякісні пухлини підлягають висіченню в межах здорових тканин. При злоякісних пухлинах застосовують хірургічне лікування в поєднанні з променевою та хіміотерапією, яка визначається гістологічною будовою пухлини. При необхідності виконують лімфаденектомію.

Пухлини яєчка

Пухлини яєчка становлять 3 % онкологічних новоутворень у чоловіків. Спостерігаються вони найчастіше у віці 20-40 років, проте в літературі описано випадки цього захворювання в новонароджених та осіб віком після 75 років. У 95-99 % випадків пухлини яєчка бувають злоякісними.

Етіологія остаточно не з'ясована. Виникненню пухлин яєчка сприяють дисгормональна діяльність залоз внутрішньої секреції, гіпоплазія й ектопія яєчка, крипторхізм, тріорхізм, травма, псевдогермафродитизм, запалення, післяопераційна атрофія яєчка, наявність єдиного яєчка після орхектомії контралатерального. Ці вади супроводжуються гормональними порушеннями, гіпоплазією чи атрофією сім'яних канальців.

Патоморфологія і класифікація. Пухлини яєчок мають надзвичайно складну будову. Розрізняють гермінативні (герміногенні) пухлини, які походять із сім'яного епітелію (95 - 97 %) і негермінативні (негерміногенні), що ростуть із строми яєчка (3-5 %). Із зародкової тканини розвиваються семінома, те-ратобластома, ембріональний рак, хоріонепітеліома. Найчастіше спостерігається семінома – 60 -70 % випадків пухлин яєчок.

У чоловіків молодого та статевозрілого віку найчастіше бувають гермінативні пухлини яєчка, які мають тенденцію до швидкого метастазування. Тому вже при первинному зверненні у 35 % хворих виявляють регіонарні та віддалені метастази. Праве яєчко уражується частіше, ніж ліве. Двостороння пухлина спостерігається дуже рідко.

Захворювання починається з утворення невеликого внутрішньояєчкового осередку. Білкова оболонка яєчка є природним бар'єром для поширення пухлин. Інколи пухлина руйнує білкову оболонку й проростає в мошонку.

Клінічна картина. Ранні симптоми, характерні для пухлини, є неспецифічними. Безболісне збільшення і ущільнення яєчка є одним із перших проявів і визначається у 70 - 80 % хворих. Ущільнення всього яєчка або його частини відзначають у 13 - 15 % пацієнтів, біль у яєчку чи пахвинній ділянці на боці ураження - у 11 - 13 %, збільшення яєчка і біль - у 4 - 6 %, прояви метастазів - у 7 %. Випадково виявляють пухлину яєчка у 2 - 5 % хворих. У міру росту пухлини яєчко збільшується, стає щільним, горбистим. Нерідко з'являється рідина в його оболонках.

Пухлини яєчка при ектопії, пахвинному та черевному крипторхізмі мають атиповий перебіг. Вони симулюють картину гострої непрохідності кишок, гострого апендициту, пухлини черевної порожнини. Інколи навіть помилково виконують апендектомію, лапаротомію тощо. Якщо пухлина локалізується в яєчку, що не опустилося, відзначають припухлість (новоутворення) в паховій ділянці або над лобком - залежно від виду крипторхізму. У 15 % хворих пухлина має безсимптомний перебіг, тому нерідко її діагностують лише при появі метастазів.

При деяких формах пухлин яєчка розвиваються вторинні статеві ознаки - гінекомастія при хоріонепітеліомі, передчасне статеве дозрівання при андробластомі. Одно- чи двостороння гінекомастія є наслідком секреції пухлиною хоріонгонадотропінів, андрогенів, естрогенів і (чи) прогестерону. Високий рівень хоріогонадотропіну є несприятливою прогностичною ознакою, особливо в тих випадках, коли він лишається підвищеним після видалення первинної пухлини і може свідчити про наявність метастазів. Більшість пухлин яєчка метастазують лімфогенно. Хоріонепітеліома метастазує як лімфогенно, так і гематогенно. Іноді гематогенним шляхом метастазують семінома й ембріональний рак.

Регіонарними для пухлини яєчка є лімфатичні вузли в зоні ниркових судин, аорти й нижньої порожнистої вени на рівні II поперекового хребця справа і І-II зліва. У 17 - 20 % хворих метастази в заочеревенні лімфатичні вузли бувають двосторонніми. З віддалених найчастіше уражаються лімфатичні вузли середостіння, шиї і надключичної ділянки. Гематогенні метастази найчастіше спостерігаються в легенях, печінці, головному мозку, кістках.

Характерною особливістю герміногенних пухлин яєчка є комбінація двох і більше видів пухлин.

Діагностика. Розпізнавання пухлини нерідко утруднене в зв'язку з тривалим перебігом, подібністю клініки до такої при хронічних запаленнях і локалізації пухлини в неопущеному яєчку. Недостатня настороженість щодо онкологічних захворювань, неправильне трактування симптомів при орхіепідидиміті теж одна з причин несвоєчасної діагностики захворювання.

Під час огляду хворого звертають увагу на асиметрію мошонки за рахунок її збільшення на боці ураження. При пальпуванні відзначають, що яєчко збільшене, має щільну консистенцію, горбисту або рівну поверхню. Елементи сім'яного канатика не змінені. В ряді випадків ущільнення в яєчку супроводжується потовщенням сім'яного канатика і розширенням його вен.

Пальпацію яєчка при підозрі на пухлину треба проводити легенько, уникаючи травми, щоб запобігти викиданню пухлинних клітин у кров'яне русло. Слід уважно обстежити й контралатеральне яєчко. При просвічуванні ділянки ущільнення (діафоноскопії) звичайно відзначають негативний результат. Інколи пальпація збільшеного яєчка утруднена через наявність значної кількості серозної рідини в його оболонках. У таких випадках дослідження проводять після видалення рідини шляхом пункції.

Великі метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах вдається виявити під час глибокої пальпації живота в положенні на спині і на боці при розслаблених м'язах. Метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах невеликі і при пальпуванні не визначаються.

Інформативним методом діагностики пухлини яєчка є термографія Загальноклінічне дослідження крові й сечі у хворих з пухлиною яєчка, як правило, не дає інформації, яка б свідчила про пухлинний процес. Важливе значення має визначення рівня хоріонічного гонадотропіну, особливо у хворих на хоріонкарциному. Його визначають за допомогою біологічної проби (реакції Ашгейма - Цондека).

Дослідження α-фетопротеїну з урахуванням його специфічності дає змогу діагностувати тератобластому, змішані пухлини і ембріональний рак яєчка. Цей метод використовують для контролю розвитку захворювання, оцінки ефективності лікування.

Рентгенологічне дослідження сечової системи і органів грудної клітки (рентгенографія легенів у двох проекціях чи томографія) спрямоване передусім на виявлення метастазів.

Для визначення стану заочеревинних лімфатичних вузлів застосовують пряму нижню рентгеноконтрастну лімфографію, нижню двохпроекційну кавографію, екскреторну урографію, ультразвукову і комп'ютерну томографію. При підозрі на метастази в печінку і кістки призначають сканування відповідних органів. У разі наявності мозкових симптомів проводять ехографію, комп'ютерну томографію головного мозку. Гістологічні дослідження видалених лімфатичних вузлів є найточнішим методом діагностики метастазування.

У сумнівних випадках на заключному етапі діагностики застосовують цитологічне дослідження первинної пухлини яєчка. Пункцію пухлини тонкою голкою виконують загалом у хворих з первинною пухлиною при відсутності метастазів.

Лікування. При пухлинах яєчка найефективніше комбіноване лікування. На першому етапі видаляють первинний осередок.

Первинну пухлину видаляють за допомогою високої гемікастрації до глибокого пахвинного кільця. План подальшого лікування залежить від результатів гістологічного дослідження новоутворення і стадії процесу.

Видаляти заочеревинні лімфатичні вузли треба обов'язково при всіх злоякісних пухлинах яєчка (операція Шевассю), крім типової семиноми, яка дуже чутлива до променевої терапії та дії алкалюючих хіміопрепаратів, зокрема сарколізину.

Профілактика. Одним із реальних засобів профілактики новоутворень яєчка є своєчасна оперативна корекція крипторхізму. При недорозвитку яєчка, а також травмі в анамнезі необхідне диспансерне спостереження.

Прогноз залежить від стадії захворювання і гістологічної будови пухлини. Найсприятливіший прогноз при однорідній семіномі яєчка. При ембріональному раку, тератобластомі, хоріонепітеліомі він несприятливий.

Після комбінованого лікування хворі потребують диспансерного спостереження до кінця життя. У разі відсутності метастазів і при задовільному загальному стані питання про працездатність вирішують індивідуально з урахуванням віку і професії хворого. При наявності метастазів хворим призначають І чи II групу інвалідності.

Захворювання яєчок та статевого члена

Фімоз - це звуження отвору крайньої плоті, при якому неможливо оголити головку статевого члена. Заболевание может проявляться «раздуванием» крайней плоти и нарушением мочеиспускания. Захворювання може проявлятися «роздування» крайньої плоті і порушенням сечовипускання.

В норме у новорожденных внутренняя поверхность крайней плоти и головка полового члена не разъединены. В нормі у новонароджених внутрішня поверхня крайньої плоті і голівка статевого члена не розлучує. По мере роста ребенка крайняя плоть становится более подвижной. По мірі росту дитини крайня плоть стає більш рухомий. В возрасте 1 года головка открывается у 50 % мальчиков, а к 3 годам жизни - уже у 89 %. У віці 1 року голівка відкривається у 50% хлопчиків, а до 3 років життя - вже у 89%. Частота фимоза у 6-7-летних детей составляет 8 %, а у 16-18-летних юношей - лишь 1 %. Частота фімоза у 6 -7-річних дітей становить 8%, а у 16 - 18-річних юнаків - лише 1%.

Если фимоз возник в старческом возрасте необходимо исключить сахарный диабет, который нередко является причиной рецидивирующего грибкового воспалительного процесса в крайней плоти, результирующего в фимоз. Якщо фімоз виник в старечому віці необхідно виключити цукровий діабет, що нерідко є причиною рецидивуюча грибкової запального процесу в крайній плоті, результуючого в фімоз.

Осложнениями фимоза являются баланит (воспаление головки полового члена), баланопостит (воспаление головки полового члена и крайней плоти), парафимоз (ущемление головки полового члена), инфекции мочевых путей, рак полового члена и острая или хроническая задержка мочи с развитием уретерогидронефроза и почечной недостаточности. Ускладненнями фімоза є

• баланіт (запалення головки статевого члена),

• баланопостіт (запалення головки статевого члена та крайньої плоті),

• парафімоз (ущемление головки статевого члена),

• інфекції сечових шляхів,

• рак статевого члена

• гостра або хронічна затримка сечі з розвитком уретерогідронефроза і ниркової недостатності.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению фимоза независимо от возраста являются рецидивирующие инфекции мочевых путей и затруднение мочеиспускания, признаком которого является раздувание крайней плоти при микции.Абсолютними показаннями до хірургічного лікування фімоза незалежно від віку є рецидивуючі інфекції сечових шляхів і утруднення сечовипускання, ознакою якого є раздувание крайньої плоті при мікціі. Наиболее распространенная операция - круговое обрезание крайней плоти (циркумцизио). Найпоширеніша операція - круговий обрізання крайньої плоті (ціркумцізіо).

Основными противопоказаниями к данной операции являются острый местный воспалительный процесс и наличие сопутствующей гипоспадии, при которой крайняя плоть может использоваться для замещения дефекта уретрыОсновними протипоказаннями до даної операції є гострий місцевий запальний процес і наявність супутньої гіпоспадіі, при якій крайньої плоті може використовуватися для заміщення дефекту уретри.

По поводу неосложненного фимоза также может проводиться консервативная терапия кортикостероидными мазями (например, бетаметазоновой мазью). З приводу неускладненого фімоза також може проводиться консервативна терапія кортікостероіднимі мазями (наприклад, бетаметазоновой маззю). Аппликации мази проводятся 2 раза в день в течение 20-30 дней. Аплікації мазі проводяться 2 рази на день протягом 20 - 30 днів. Оптимальным для проведения такого рода терапии считается 3-летний возраст. Оптимальним для проведення такого роду терапії вважається 3-річний вік.

Парафимоз - это ущемление головки полового члена крайней плотью в результате насильственного ее открытия. Парафімоз - це ущемление головки статевого члена крайньої плоті в результаті насильницького її відкриття. Обычно встречается в возрасте 6-12 лет. Сопутствует фимозу и может возникать при эрекции. Зазвичай зустрічається у віці 6 - 12 років. Супроводжує фімоз і може виникати при ерекції. Наблюдаются отек головки полового члена и сильная боль. Спостерігаються набряк головки статевого члена та сильний біль. Данная ситуация является экстренной, поскольку при неоказании своевременной помощи может развиться ишемическая гангрена головки полового члена. Дана ситуація є екстреною, оскільки при неоказаніі своєчасної допомоги може розвинутися ішемічна гангрена головки статевого члена.

Сначала предпринимается попытка вправления головки полового члена, в случае неудачи выполняется продольное рассечение ущемляющего кольца крайней плоти по дорсальной поверхности полового члена.Спочатку починається спроба вправленія головки статевого члена, у випадку невдачі виконується поздовжнє розсічення ущемляющего кільця крайньої плоті по дорсальной поверхні статевого члена.

Орхіт (orchitis) - запалення яєчка. Как самостоятельная нозология встречается нечасто, как правило являясь гематогенным осложнением общих инфекционных вирусных заболеваний (эпидемического паротита, гриппа и т. п.). Як самостійна нозологій зустрічається нечасто, як правило будучи гематогенний ускладненням загальних інфекційних вірусних захворювань (епідемічного паротиту, грипу і т. п.). При распространении воспаления с яичка на придаток может развиться орхоэпидидимит. При поширенні запалення з яєчка на придаток може розвинутися орхоепідідіміт.

По клиническому течению различают острый и хронический орхит. По клінічному перебігу розрізняють гострий і хронічний орхіт.

Этиология и эпидемиология. В отличие от эпидидимита, обычно вызываемого бактериальной инфекцией, изолированное воспаление яичка, как правило, является результатом гематогенного проникновения в орган вирусов.Етіологія і епідеміологія. На відміну від епідідіміта, зазвичай викликається бактеріальної інфекцією, ізольоване запалення яєчка, як правило, є результатом гематогенного проникнення в орган вірусів. Чаще всего встречается орхит, вызванный вирусом эпидемического (инфекционного) паротита. Найчастіше зустрічається орхіт, викликаний вірусом епідемічного (інфекційного) паротиту. Орхит осложняет инфекционный паротит у 20-30 % мужчин в постпубертатном периоде. Орхіт ускладнює інфекційний паротит у 20-30% чоловіків в постпубертатном періоді. Вовлечение в процесс яичек (двустороннее в 3-17 % случаев) происходит спустя 4-10 дней после начала болезни, но может предшествовать ей или развиваться одновременно. Залучення в процес яєчок (двостороннє в 3-17% випадків) відбувається через 4 -10 днів після початку хвороби, але може передувати їй або розвиватися одночасно. Иногда паротитный орхит развивается без клинической картины паротита (орхит без паротита). Іноді паротітний орхіт розвивається без клінічної картини паротиту (орхіт без паротиту). В 50% случаев вслед за орхитом развивается гипотрофия яичка, но даже при двустороннем поражении стерильность отмечается редко. У 50% випадків слідом за орхітом розвивається гіпотрофія яєчка, але навіть при двосторонньому ураженні стерильність відзначається рідко.

Симптоматика. Клиническая картина острого вирусного орхита начинается с появления боли в яичке, причина которой - растяжение белочной оболочки в результате отека.Симптоматика. Клінічна картина гострого вірусного орхіта починається з появи болю в яєчка, причина якої - розтягнення белочной оболонки в результаті набряку. Сначала боль тупая, затем усиливается, наблюдается равномерное увеличение размера яичка, температура тела повышается до 39-40 °С, наблюдаются озноб, слабость и головная боль. Спочатку біль тупая, потім посилюється, спостерігається рівномірне збільшення розміру яєчка, температура тіла підвищується до 39-40 ° С, спостерігаються озноб, слабкість і головний біль. Может появиться боль по ходу семенного канатика. Може з'явитися біль по ходу насінного канатіка. Накануне манифестации острого паротитного орхита у большинства пациентов имеют место признаки воспаления слюнных желез. Напередодні маніфестації гострого паротітного орхіта у більшості пацієнтів мають місце ознаки запалення слинних залоз.

Диагностика. При остром орхите у больного регистрируется повышение температуры тела.Діагностика. При гострому орхіті у хворого реєструється підвищення температури тіла. При осмотре может отмечаться увеличение мошонки на стороне поражения. При огляді може відзначатися збільшення мошонки на боці ураження. При пальпации кожа мошонки над пораженным яичком горячая, отечная; яичко увеличено, отечно, резко болезненное. При пальпації шкіра мошонки над ураженим яєчко гаряча, набряклості; яєчко збільшено, набряклість, різко хворобливе. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз острого орхита проводится с перекрутом яичка, ущемлением грыжи, оОсновным методом дифференциальной диагностики орхита является ультразвуковой.Основним методом диференційної діагностики орхіта є ультразвуковий.

Лечение. При остром паротитном орхите лечение консервативное.Лікування. При гострому паротитному орхіті лікування консервативне. Назначают постельный режим, ношение суспензория, болеутоляющие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, в особых случаях целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика. Призначають ліжковий режиму, носіння суспензорія, болезаспокійливі препарати з групи нестероїдних протизапальних засобів, в особливих випадках доцільна новокаіновая блокада насінного канатіка. У большинства больных острый вирусный орхит разрешается в течение 7-10 дней. У більшості хворих на гострий вірусний орхіт дозволяється протягом 7-10 днів.

Осложнения эпидидимита и орхита. Осложнениями эпидидимита и орхита являются абсцедирование, формирование свищей, формирование пиоцеле - нагноение экссудата реактивной водянки яичка (гидроцеле), бесплодие.Ускладнення епідідіміта і орхіта. Ускладненнями епідідіміта і орхіта є абсцедіровання, формування свищів, формування піоцеле - нагноєння ексудату, реактивної водянкі яєчка (гідроцеле), безпліддя.

Баланопостіт - запалення шкіри голівки та внутрішнього листка край-ньої плоті статевого члена. Различают простой , эрозивный и гангренозный баланопостит . Розрізняють баланопостіт:

1. простий,

2. ерозивний

3. гангренозний. Первыми симптомами баланопастита является зуд и чувство жжения в головке полового члена.

Симптоматика: першими симптомами баланопастіта є свербіж і відчуття печіння в головці статевого члена. Позднее могут появиться отеки и покраснение, сопровождающиеся болевыми ощущениями. Пізніше можуть з'явитися набряки і почерво-ніння, що супроводжуються больовими відчуттями. В более тяжелых случаях могут появиться гнойные выделения с неприятным запахом. У більш важких випадках можуть з'явитися гнійні виділення з неприємним запахом. Причиной данного заболевания являются следующие инфекции: стафилококки, стрептококки, дрожжевые грибы.Етіологія: це інфекції: стафілококи, стрептококи, дріжджові гриби. Определить тип микроорганизмов, приведших к появлению воспалительного процесса, помогут современные методы диагностики и получение врачом подробного медицинского отчета по результатам сбора анализов. Визначити тип мікроорганізмів, що призвели до появи запального процесу, допоможуть сучасні методи діагностики та отримання лікарем детального медичного звіту за результатами збору аналізів. Факторами , способствующими развитию баланопостита являются аллергии различного рода, узость крайней плоти, нарушение правил гигиены. Сприятливі фактори:

• алергії різного роду,

• вузкість крайньої плоті,

• порушення правил гігієни. Особое внимание на эти факторы следует обращать в детстве - необходимо привить ребенку устойчивую привычку к гигиенической чистоплотности.

Особливу увагу на ці фактори слід звертати в дитинстві - необхідно прищепити дитині стійку звичку до гігієнічної чістоплотності. А так же сами родители обязательно должны быть грамотными в вопросах гигиены - зачастую заблуждения и народные мифы становятся причиной неправильного ухода за мочеполовыми органами ребенка и, как следствие, возникновению баланопостита. А так же самі батьки обов'язково повинні бути грамотними в питаннях гігієни - часто народні міфи стають причиною неправильного догляду за сечостатевих органів дитини і, як наслідок, виникнення баланопостіта. Родители обязательно должны обратиться за медицинской помощью и в тех случаях, если у ребенка есть определенные отклонения от нормы -аллергические проявления или врожденная узость крайней плоти. Батьки обов'язково повинні звернутися за медичною допомогою і в тих випадках, якщо у дитини є певні відхилення від норми - алергічні прояви або вроджена узость крайньої плоті. Лечение баланопостита зависит от стадии заболевания и причин, вызвавших его.Лікування залежить від стадії захворювання та причин, що викликали його. Определить возбудителей процесса воспаления, оценить состояние мочеполовых органов и назначить правильное лечение поможет точная диагностика. Визначити збудників процесу запалення, оцінити стан сечостатевих органів та призначити правильне лікування допоможе точна діагностика

Водянка яєчка, водянка оболонок яєчка або гідроцеле - це захворювання, при якому відбувається скупчення рідини між листками оболонок яєчка.

Водянка оболочек яичка может быть: Водянка оболонок яєчка може бути:

• врожденной (чаще у детейвродженою (частіше у дітей)

• приобретенной (у взрослых).придбаною (у дорослих).

Причины врожденной водянки яичка следующие.Причини:

Яєчко у внутрішньоутробному періоді спускається в мошонку по пахових каналу, разом з яєчко переміщується і частина очеревини, яка називається піхвовий відросток очеревини. Затем просвет влагалищного отростка брюшины зарастает. Потім просвіт піхвового відростка очеревини заростає. Если этот просвет не зарастает, из брюшной полости в нем собирается жидкость. Якщо цей просвіт не заросте, з черевної порожнини в ньому збирається рідина. Кроме того клетки внутренней оболочки брюшины, которой покрыт отросток брюшины изнутри, сами способны продуцировать жидкость. Крім того клітини внутрішньої оболонки очеревини, якою покритий отросток очеревини зсередини, самі здатні продукувати рідину. Влагалищный отросток может сообщаться с брюшиной или быть слепым. Піхвовий отросток може єднатися з очеревини або бути сліпим. Если он сообщается с брюшиной, жидкость иногда может циркулировать из гидроцеле в брюшную полость. Якщо він з'єднується з очеревиною, рідина іноді може циркулювати з гідроцеле в черевну порожнину. Если гидроцеле обнаруживают у новорожденного ребенка, лечение не начинают. Якщо гідроцеле виявляють у новонародженої дитини, лікування не починають. Такая водянка яичка может исчезнуть сама при заращении отростка брюшины и рассасывании жидкости из полости гидроцеле. Така водянка яєчка може зникнути сама при заращеніі відростка очеревини і розсмоктування рідини з порожнини гідроцеле.

Приобретенная водянка яичка возникает при воспалительных заболеваниях органов мошонки, травмах мошонки и промежности, нарушении лимфатического оттока от мошонки. Придбана водянка яєчка виникає при запальних захворюваннях органів мошонки, травмах мошонки та промежини, порушенні лімфатичного відтоку від мошонки. Иногда водянка оболочек яичка может быть реактивной при вопалительных процессах в яичках или в придатках яичек или при перекруте яичка. Іноді водянка оболонок яєчка може бути реактивною при запальних процесах яєчка або придатка яєчок або при перекруті яєчка. Такая водянка яичка исчезает при исчезновении основного заболевания. Така водянка яєчка зникає при зникненні основного захворювання.

По течению различают острую и хроническую водянку яичка.За течією розрізняють гостру і хронічну водянку яєчка. Обычно водянка оболочек яичка не сопровождается болевыми ощущениями. Зазвичай водянка оболонок яєчка не супроводжується больовими відчуттями. Жидкость в оболочках яичка может накапливаться очень медленно, в некоторых случаях накопление жидкости может идти скачками. Рідину в оболонках яєчка може накопичуватися дуже повільно, в деяких випадках накопичення рідини може йти стрибками. При водянке оболочек яичка в мошонке можно прощупать образование грушевидной формы, основание которого внизу, а суженная верхушка направлена к паховому каналу. При водянці оболонок яєчка в мошонки можна промацати інфільтрат грушоподібної форми, основа якого внизу, а звужена верхівка направлена до пахового каналу. Иногда жидкость может попадать в паховый канал. Іноді рідина може потрапляти в пахові канал. Тогда водянка яичка может иметь вид песочных часов с перетяжкой в области наружного пахового кольца. Тоді водянка яєчка може мати вигляд пісочних годин з перетяжкой в області зовнішнього пахових кільця. Размеры гидроцеле могут быть различными: от небольших увеличений размеров мошонки до шаровидного образования размером с футбольный мяч. Розміри гідроцеле можуть бути різними: від невеликих збільшення розмірів мошонки до кулястої освіти розміром з футбольний м'яч. Болей при прощупывании чаще всего не бывает. Болей при прощупиваніі найчастіше не буває. Кожа на мошонке остается неизмененной, легко смещается. Шкіра на мошонці залишається незміною, легко зміщується. Водянка яичка прощупывается как плотное эластичное образование. Водянка яєчка прощупуються як щільне еластичне утворення. При большом размере гидроцеле она может стать препятствием для совершения полового акта, иногда возникают затруднения при мочеиспускании. При великому розмірі гідроцеле може стати перешкодою для здійснення статевого акту, іноді виникають труднощі при сечовипусканні.

Диагноз водянки яичка устанавливают с помощью ультразвукового исследования яичек и диафаноскопии. Діагноз встановлюють за допомогою ультразвукового дослідження яєчок і діафаноскопіі. При ультразвуковом исследовании находят накопление жидкости между оболочками яичек и неизмененное яичко. При ультразвуковому дослідженні знаходять накопичення рідини між оболонками яєчок і незміненому яєчкі. Диафаноскопия - метод, основанный на просвечивании. Діафаноскопія - метод, заснований на просвічуванні. При гидроцеле все образование просвечивается равномерно. При гідроцеле все утворення просвічується рівномірно. Иногда при кровоизлиянии в полость гидроцеле из-за травмы или неудачного прокола в ней накапливается кровь. Іноді при крововиливу в порожнину гідроцеле з-за травми або невдалого проколу в ній накопичується кров. Такое состояние называется гематоцеле. Такий стан називається гематоцеле. При проникновении инфекции и образовании нагноения возникает пиоцеле. При проникненні інфекції та освіті нагноєння виникає піоцеле. Гнойная водянка яичка возникает чаще при орхитах и эпидидимитах в результате проникновения инфекции при абсцессе яичка или придатка яичка. Гнійна водянка яєчка виникає частіше при орхітах і епідідімітах в результаті проникнення інфекції при абсцеси яєчка або придатка яєчка.

Лечение водянки  яичка . Лікування при запальних захворюваннях яєчка та його придатка полягає в лікуванні основного захворювання: призначення антибактеріальної терапії, спокій і носіння суспензорія. Для удаления жидкости из полости гидроцеле проводят пункцию водянки яичка. Для видалення рідини з порожнини гідроцеле проводять пункції водянкі яєчка. Жидкость при этом удаляют, а в полость вводят склерозирующие препараты. Рідина при цьому видаляють, а в порожнину вводять склерозірующіе препарати. У этого метода лечения могут быть осложнения. У цього методу лікування можуть бути ускладнення. При неудачной пункции оболочки яичка могут быть повреждены, возникает кровоизлияние и в полости гидроцеле накапливается кровь. При невдалою пункції оболонки яєчка можуть бути ушкоджені, виникає крововилив і в порожнині гідроцеле накопичується кров. Иногда в полость гидроцеле может быть занесена инфекция и возникает воспалительный процесс. Іноді в порожнину гідроцеле може бути занесена інфекція і виникає запальний процес. Радикальным методом лечения считается операция. Радикальним методом лікування вважається операція. При водянке оболочек яичка выполняется два вида оперативных вмешательств. При водянке оболонок яєчка виконується два види оперативних втручань.

7. Матеріали активізації студентів Питання за міжпредметною інтеграцією:

1. З якого зародкового листка розвиваються органи сечостатевої системи?

2. Розкажіть будову нирки.

3. Що являється структурно-функціональною одиницею нирки?

4. Як функціонує нефрон?

5. Які функції виконує нирка в організмі?

6. Як утворюється сеча?

7. Що таке «реабсорбція»?

8. Що таке «фільтрація»?

9. Яку будову мають сечовий міхур? Сечоводи? Уретра?

10. Який епітелій вкриває внутрішню оболонку цих органів?

11. Які препарати мають сечогінні властивості?

12. На які підгрупи вони розподіляються?

13. Розкажіть класифікацію антибіотиків.

14. Як підготувати хворого до екскреторної урографії?

15. Як підготувати хворого до екскреторної пієлографії?

16. Як підготувати хворого до ретроградної пієло- та урографії?

17. Як підготувати хворого до обзорної урографії?

18. Як підготувати хворого до цистоскопії?

19. Для чого робиться загальний аналіз сечі? Які його показники в нормі?

20. Для чого робиться аналіз сечі за Зимницьким? Які його показники в нормі?

21. Для чого робиться аналіз сечі за Нечипоренко? Які його показники в нормі?

22. Для чого робиться аналіз сечі на цукор? Які його показники в нормі?

23. Для чого робиться аналіз сечі за Аддісом – Каковським? Які його показники в нормі?

24. Для чого робиться аналіз сечі за Амбурже? Які його показники в нормі?

Матеріали лекційного контролю

Тестові завдання

Варіант 1

Тест №1

Яким катетером медична сестра проводить катетеризацію сечового міхура у чоловіків у разі гострої затримки сечі?

1. Металевим

2. Не має значення

3. Катетером Петцера

4. Гумовим

5. Катетер для сечоводу

Тест №2

За допомогою маніпуляційного цистоскопу через вічна сечоводів проводять катетеризацію одного або двох сечоводів тонкими катетерами, через них вводять водорозчинні контрастні препарати (уротраст, діодон), які виповнюють сечоводи і ниркові миски. Після цього проводять оглядовий рентгенівський знімок, на якому зображені ниркові миски і сечоводи. Цей метод носить назву:

1. Екскреторна урографія

2. Хромоцистоскопія

3. Ретроградна пієлографія

4. Цистоскопія

5. Внутрішньовенна урографія

Тест №3

Для подрібнення каміння в нирках останнім часом використовують спеціальний апарат, яким руйнують камінці в нирках та сечовому міхурі. Він має назву:

1. Літотриптор

2. Катетерізаційний цистоскоп

3. Катетер

4. Зажим Федорова

5. Катетер для сечоводу

Тест №4

На прийом звернулася жінка зі скаргами на переймоподібні болі в попереку зліва, які віддають в статеві органи, часте сечовипускання. При огляді: пацієнтка неспокійна, часте міняє положення внаслідок нестерпного болю. Який симптом найбільш інформативний для уточнення діагнозу?

1. Симптом Пастернацького

2. Симптом Щоткіна-Блюмберга

3. Симптом Ровзінга

4. Симптом Сітковського

5. Симптом Воскресенського

Тест №5

Пацієнт 50-ти років знаходиться на обстеженні в урологічному відділенні. Пацієнту призначена хромоцистоскопія. Який розчин повинна приготувати для внутрішньовенного введення медична сестра?

1. 0,5% розчин хлоргексидину біглюконату

2. Розчин ртуті оксіцианіду

3. Верографін

4. 0,4% розчин індигокарміну

5. Уротраст

Тестові завдання

Варіант 2

Тест №1

У хворого раптовий гострий біль у поперековій ділянці з правого боку, іррадиює в яєчко, в головку статевого члена, внутрішню поверхню стегна. Для якої патології є характерні ці ознаки?

1. Ниркова колька

2. Гострий апендицит

3. Печінкова колька

4. Гострий панкреатит

5. Гострий холецистит

Тест №2

Ваші дії при приступі ниркової кольки у хворого?

1. Кровоспинні засоби

2. Антибіотики, сульфаніламіди

3. Протигістамінні препарати

4. Спазмолітики, знеболювання, тепло

5. Катетеризація сечового міхура

Тест №3

Який анестетик і в якій кількості м/с приготує лікарю для паранефральної блокади?

1. Розчин новокаїну 0,25% - 80 мл

2. Розчин новокаїну 2% - 80 мл

3. Розчин новокаїну 2% -10 мл

4. Розчин новокаїну 10% - 10 мл

5. Розчин дикаїну 0,5% - 10 мл

Тест №4

Старша медсестра хірургічного відділення складає порціонний лист харчування хворих. Який дієтичний стіл призначають хворим сечовидільною системою у передопераційному періоді?

1. Стіл № 5

2. Стіл № 1

3. Стіл № 9

4. Стіл № 7

5. Стіл № 15

Тест №5

Ви – медична сестра урологічного відділення готуєте хворого до екскреторної урографії. Для внутрішньовенного введення можна скористуватися усіма перерахованими препаратами, окрім:

1. Індигокармін

2. Розчин барію

3. Уротраст

4. Сергозин

5. Діодон

8. Матеріали для самопідготовки студентів а) Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою

8. Література:

Навчальна (основна)

1. Д. Ф. Скрипниченко „Хирургия”

2. Ю.А. Несторенко „Хірургічні хвороби”

Навчальна ( додаткова)

1. А. А. Шабад „Навчальний посібник”

2. Л.Н. Журавльова „Посібник з невідкладної медичної допомоги”

3. Л. С. Білик „Медичні маніпуляції в алгоритмах”

Методична

1. „Методичні основи підготовки й проведення навчальних занять в медичних вузах”

Б) Питання з теми наступної лекції для самостійної роботи з літературою: «Ушкодження та захворювання кінцівок хребта, таза. Синдром тривалого стиснення.»

• Облітеруючий ендаартеріїт.

• Облітеруючий атеросклероз.

• Варикозна хвороба.

• Тромбофлебіт.

• Флеботромбоз.

• Вивихи й переломи кінцівок.

• Обстеження хребта.

• Ушкодження хребта: переломи, переломовивихи.

• Ушкодження тазу, органів тазу.

• Синдром тривалого стиснення: клініка, тактика, ПМД.

РЕЦЕНЗІЯ

На методичну розробку теоретичного заняття з медсестринства в хірургії

викладач: Рудниченко Г.О.

Тема: «Захворювання та пошкодження органів сечостатевої системи»

спеціальність 5.110101 «Лікувальна справа»

У методичній розробці сформульовано науково-методичне обгрунтування теми, вказані навчальні та виховні цілі заняття, конкретизована міжпредметна інтеграція.

Передбачено обладнання заняття і конкретно визначено на якому етапі використовуються таблиці, тести, задачі, відеофільми тощо.

Вказана рекомендована література для студентів, передбачено використання матеріалів програмного контролю знань, рішення клінічних задач, тестів.

Навчальний час розподілено раціонально, матеріали контролю охоплюють весь програмний матеріал з данної теми.

Дана методична розробка відповідає вимогам програми, обговорена й затверджена на засіданні циклової комісії клінічних дисципліні дає можливість використовувати її проведення занять зі студентами відділення «Лікувальна справа».

Рецензент: Альохін В.А.